В 1999 году были опубликованы рекомендации по лече­нию гастро-эзофагальной рефлюксной болезни, разра­ботанные на двухдневной конференции в Генвале (Бельгия), в которой приняли участие 35 специалистов из 16 стран.

Определение рефлюксной болезни. Определение понятия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) затруднено по­скольку и у практически здоровых лиц на­блюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод. При этом достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита и, наконец, нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Этот термин сле­дует использовать в тех случаях, когда у пациента име­ется риск развития осложнений гастро-эзофагального рефлюкса или симптомы рефлюкса значительно ухуд­шают качество жизни больного несмотря на то, что его информировали о доброкачественном характере этих симптомов.

Большинство исследователей под ГЭРБ пони­мают спонтанное, регулярно повторяющееся за­брасывание в пищевод желудочного либо дуоде­нального содержимого, что приводит к повреждениям дистального отдела пищевода и/или характерным симптомам (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабель­ностью клинических проявлений — от эпизо­дически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Это показа­но D. О. Castell в схеме "айсберга" ГЭРБ. У большинства (70—.80%). больных имеются слабо-выраженные и спорадические симптомы, по по­воду которых они не обращаются к врачам, а са­мостоятельно принимают щелочи или пользуют­ся советами знакомых ("телефонные" рефлюк-сы) — подводная часть "айсберга". Среднюю, надводную часть айсберга составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или посто­янными симптомами, но без осложнений, кото­рым необходимо проводить регулярное лечение - "амбулаторные" рефлюксы (20—25%). Нако­нец, вершина айсберга — это небольшая группа больных (2-5%), у которых развились осложне­ния (пептические язвы, кровотечения,, стриктуры - "госпитальные" рефлюксы. Основной симптом ГЭРБ – изжога встречается у 20—40% взрослого населения, однако только 2-10% лечатся по поводу рефлюкс-эзофагита

Осложнения гастро-эзофагального рефлюк­са включают в себя любые местные осложнения эзофагита, астму, аспирационную пневмонию и ларингит. "Эндоскопически негативную рефлюксную болезнь" диагностируют в тех случаях, когда у пациента, отвеча­ющего критериям диагноза рефлюксной болезни», отсут­ствуют метаплазия Баррета или эрозии/язвы слизистой оболочки пищевода. Незначительные изменения слизи­стой оболочки, такие как эритема или отек, не являют­ся четким признаком эзофагита. При обсуждении тяжести эзофагита в рекомендациях использована клас­сификация, предложенная в Лос-Анджелесе (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Оценка тяжести эзофагита на основании эн­доскопических данных

Класс

Определение

А В С D

Эрозии или язвы (одна и более) размером не более 5 мм, не выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода Эрозии или язвы (одна и более) размером более 5 мм, не выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода Эрозии или язвы, выходящие за пределы двух складок слизистой оболочки пищевода, но захватывающие менее 75% его окружности Эрозии или язвы, захватывающие 75% и более окружности пищевода

В соответствии с эндоскопическои классификацией Савари и Мил­лера различают 4 степени эзофагита:

I степень — отдельные несливающиеся эро­зии и/или эритема дистального отдела пищево­да;

II степень — сливающиеся, но не захваты­вающие всю поверхность слизистой, эрозивные поражения;

III степень — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охваты­вающие всю поверхность слизистой;

IV степень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

Патогенез и естественное течение.

ГЭРБ — многофакторное заболевание. J. W. Ferston и соавт. выделяют следующие предрасполагающие факторы:

• стресс,

• поза;

• ожире­ние,

• беременность;

• курение;

• грыжа пищеводного отверстия,

• прием лекарств (антагонисты каль­ция, антихолинергические препараты, β-блокаторы и др.)

• факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Образ жизни не играет решающей роли в патогенезе рефлюкс-эзофагита. Объективных данных, подтвержда­ющих его значение в развитии эндоскопически негатив­ной рефлюксной болезни, также недостаточно. Необходимо дальнейшее изучение роли ожирения, по­вышенного потребления жира и других факторов.

Основными причинами развития заболева­ния являются:

1) нарушение запирательного механизма кардии;

2) рефлюкс желудочного и дуо­денального содержимого в пищевод;

3) снижение пищеводного клиренса;

4) уменьшение резистентности слизистой пищевода.

1. Нарушение запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содер­жимого в пищевод должен быть явлением посто­янным. Однако благодаря запирательным меха­низмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рас­сматривается как патология. Пищеводный реф­люкс следует считать патологическим, если вре­мя, за которое рН достигает 4,0 и ниже, превы­шает 4,2% всего времени регистрации.

Возникновение желудочно-пищеводного за­броса есть результат относительной или абсо­лютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления. Интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно порож­дать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера, относительная недостаточность кардиального затвора встречается у 9—13% больных с ГЭРБ.

Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность

К механизмам, поддерживающим состоятель­ность функции области пищеводно-желудочного перехода, относятся:

• нижний пищеводный сфинктер,

• диафрагмально-пищеводная связка,

• слизистая "розетка",

• острый угол Гиса,

• внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера,

• круговые мышечные волокна же­лудка.

Главная роль в запирательном механизме кардии отводится нижнему пищеводному сфинкте­ру. У здоровых лиц давление в этой зоне состав­ляет 20,8±3 мм рт.ст., у больных ГЭРБ оно снижается до 8,9±2,3 мм.рт.ст.

На тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) воздействует значительное число эндо­генных и экзогенных факторов. Давление в нем снижается () под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов. Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии (холинергические вещества, седативные и снотворные средства, β-блокаторы, нитраты, теофиллин и др.). Тонус НПС снижают такие продукты питания, как жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также алкоголь, курение.

Прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера хирургические вмешательства, длительное назначение назогастрального зон­да, бужирование пищевода, склеродермия) мо­жет вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс.

Час­то (3/4 случаев недостаточности НПС) ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюда­ется у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс в этом случае возникает в силу ряда причин. Дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Наличие грыжи нивели­рует запирающее действие диафрагмальных но­жек в отношении кардии. Локализация НПС в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии (при грыже пи­щеводного отверстия НПС располагается выше диафрагмы).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (90% аксиальный вариант) яв­ляется достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Она обнаруживается у 50% обследованных старше 50 лет, из них у 63 —84% эндоскопически определяются признаки рефлюкс-эзофагита.

2. Роль рефлюкса желудочного и дуоденально­го содержимого в гэрб.

Прослеживается положительная между вероятностью рефлюкс-эгофагита и уровень закисления пищевода. Исследования на животных ясно показали по­вреждающее действие ионов водорода и пепсина, а также желчных кислот и трипсина на защитный слизистый барьер пищевода. В то же время практически всеми исследователями признается роль не абсолютных показателей агрес­сивных компонентов желудочного и дуоденаль­ного содержимого, попадающих в пищевод, а длительность задержки (снижение клиренса) и

резистентности слизистой оболочки пищевода. У большинства больных дистальная часть пищевода подвергается длительному воздействию этих повреждающих факторов. Реже симп­томы возникают у пациентов с нормальньм уровнем рефлюкса соляной кислоты и пепсина. Результаты мониторирования рН пищевода свидетельствуют о том, что при эндоскопически негативной форме болезни слизистая оболочка пищевода подвергается меньшему воздействию соляной кислоты, чем при эзофагите, хотя уровень ее все же выше, чем у здоровых людей.

3. Клиренс и 4. Резистентность слизистой пище­вода.

Пищевод снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранить сдвиги интраэзофагеальной рН в кислую сторону. Дан­ный защитный механизм обозначается как пи­щеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пище­водного клиренса, связанного прежде всего с ос­лаблением перистальтики пищевода (первичной или вторичной – индуцированной забросом) и с дис­функцией антирефлюксного 6apьеpa. Играет роль также снижение выработки слюны (у курильщиков, менее значимо – при приёме холинолитиков) Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальными факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3—7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается. Противостоит образованию небольших поверхностных изъязвлений увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой.

В течение 10-летнего периода наблюдения у больных с эндоскопически негативной рефлюксной болезнью не отмечено ее прогрессирование с развитием эзофагита. У больных эзофагитом в течение того же срока не было выявлено нарастание степени тяжести эзофагита. Сле­дует отметить, что результаты длительных исследова­ний, проведенных у таких больных, интерпретировать трудно, учитывая эффекты лечения и неполноту публи­куемых эндоскопических данных. У небольшой части больных наблюдалось прогрессирование эзофагита, хотя риск его невелик, если больные получают адекватное лечение. Естественное течение легкого (А и В класса) и более тяжелого (С и D класса) эзофагита мо­жет отличаться.

Симптомы.

Главным симптомом рефлюксной болезни является изжога которая оказыва­ет наиболее выраженное влияние на качество жизни больного независимо от наличия эндоскопических при­знаков эзофагита. Диагноз рефлюксной болезни представляется вероятным если изжога возникает два или более раз в неделю и отрицательно сказывается на качестве жизни пациента. Ухудшение последнего может быть связано не только с прямым влиянием симптомов, но и опасением по поводу их возможной связи с серьез­ными заболеваниями, в частности раком.

Изжога как основной критерий диагностики рефлюкс­ной болезни. Основным признаком рефлюксной болез­ни является изжога, которая наблюдается по крайней мере у 75% пациентов. При отсутствии эндоскопичес­ких признаков эзофагита изжога также скорее всего связана с гастро-эзофагальным рефлюксом. Это поло­жение подтверждают результаты мониторирования рН пищевода. Если изжога является главным или основ­ным симптомом, то у 75% больных она обусловлена га­стро-эзофагальным рефлюксом. Не все пациенты правильно интерпретируют термин "изжога", поэтому при опросе следует дать определение этому понятию: «ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею».

Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль. Боль иррадииует в межлопаточную область, шею; нижнюю челюсть, ле­вую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеэа болей важно, что провоцирует и купирует боли. Для эзофагальных болей харак­терна связь их с едой, положением тела (наклоны вперёд) и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и соды. Боль не связана с физической нагрузкой, но если её причина эзофагоспазм, может проходить от нитратов.

Больных с рефлюксной болезнью также необходимо дифференцировать от пациентов, у которых симптомы, связанные с рефлюксом легко выражены и возника­ют редко. При отсутствии тревожных симптомов у больных с рефлюксной болезнью сравнительная польза неотложной эндоскопии или эмпириче­ской терапии не установлена. По мнению участников встречи, более адекватным подходом является проведение неотложной эндоскопии, однако вопрос об оптимальной стратегии ведения пациентов следует решать индивидуально с учетом их желания, доступности и стоимости эндоскопии.

Другие симптомы рефлюксной болезни.

Гастро-эзофагальный рефлюкс может сопровождаться истинными диспептическими симптомами, например кислой отрыжкой, дисфагией, быстрым насыщением, вздутием живота, тошнотой, рвотой (Римские критерии). При отсутствии язвенной болезни или эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита неприятные, ощущения в верхней части живота или за грудиной, которые купируются антацидами, вероятнее всего связаны с рефлюксной болезныо. Причинами диспепсии и/или изжоги при отсутствии эндоскопических изменений могут быть повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте, язва, нарушение моторики, лекарственные препараты и психологические нарушения. Среди этих состояний только при эндоскопически негативной рефлюксной болезни антациды дают эф­фект чаще, чем плацебо. Диагностику рефлюксной бо­лезни облегчает использование простых анкет, хотя опыт их применения в клинической практике ограни­чен.

Симптомы рефлюкса в основном возникают после приема пищи. Лишь у небольшой части больных они появляются во время сна (чаще у больных тяжелым эзофагитом). Интенсивность и частота симптомов рефлюк­са не позволяют надежно прогнозировать наличие или тяжесть эндоскопических изменений пищевода.

К другим внепищеводным проявлениям заболевания относятся легочные (кашель, одышка, ча­ще возникающие лежа), отоларингологические (охриплость голоса, слюнотечение, постоянное покашливание, ощущение кома в глотке (~globus hystericus), боли в ушах (оталгия) и шее) симптомы. ГЭРБ м ожжет приводить к развитию рецидивирующих аспирационных пневмоний и бронхиальной астмы. Последняя отличается своеобразной клинической картиной:

• впервые возникает в позднем возрасте

• отсутствует наследственная предрасположенность

• отсутствуют аллергические стигмы, включая эозинофилию

• отсутствует предшествующая ОРВИ

• кислотный задний ларингит

• утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку»