Прогностические факторы острого панкреатита

(Ranson, 1994)

При поступлении:

- Возраст > 55 лет

- Количество лейкоцитов в периферической крови >16000 мм3

- Уровень глюкозы крови > 11,0 ммоль/л

- Активность ЛДГ в крови > 350 МЕ/л

- Содержание АСТ > 25/л (>250 ед по Sigma-Francel)

Cпустя 48 час:

- Снижение Ht > 10%

- Повышение уровня азота мочевины крови > 1,8 ммоль/л (> 5 мг%)

- Cнижение уровня кальция сыворотки крови < 2,0 ммоль/л (< 8 мг%)

- РО₂ артериальной крови < 60 мм рт.ст.

- Дефицит оснований > 4 мэкв/л

- Вычисленная секвестрация жидкости > 6000 мл.

Сходный перечень прогностических параметров, фиксируемых только при первичном поступлении и обследовании больного острым панкреатитом приводит также C.Imrie — параметры Glasgow (1981).

По мере увеличения числа фиксируемых прогностических факторов возрастает и тяжесть течения острого панкреатита, увеличивается вероятность неблагоприятного исхода. Так, при суммарном количестве позитивных прогностических признаков от 0 до 2 вероятность летального исхода не превышает 1-2%, при наличии 5-6 признаков — показатель летальности достигает 40%, а у больных, имеющих 7-8 и более таких признаков вероятность летального исхода приближается к 100%.

Более сложная и развернутая прогостическая система APACHE-II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) предусматривает оценку тяжести и прогноза острого панкреатита на основании 34 физиологических и лабораторных параметров, характеризиующих состояние дыхательной, сердечнососудистой и имунной систем, печени, почек при суммировании "весов" этих признаков от 0 (нормальное значение признака) до 4 (наибольшие изменения).

При сравнительной оценке эффективности различных прогностических систем (Wilson C.,1990) чувствительность оценки тяжести течения острого панкреатита и его прогноза по Ransony достигала 87%, специфичность — 71%, по системе APACHE-II соответственно 95 и 92%.

На практике при оценк тяжести и прогноза панкреатита приходится обычно прибегать к качественной оценке клинических симтомов и данных объективного обследования больного.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение является основным способом, позволяющим купировать атаку острого отечного (интерстициального) панкреатита, в ряде случаев добиться клинического выздоровления и предотвратить развитие "хирургических" осложнений при мелко-, а иногда и среднеочаговом неинфицированном панкреонекрозе. Основные принципы консервативного лечения острого панкреатита могут быть сформулированы следующим образом (А.Б.Молитвословов и соавт., 1994): 1) устранение боли; 2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы; 3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреоцитах; 4) дезинтоксикация; 5) коррекция волемических нарушений и расстройств микроциркуляции; 6) коррекция нарушений кислородного обмена; 7) профилактика гнойных осложнений; 8) восполнение энергетических затрат.

J.Ranson подробно перечисляет цели консервативной терапии больных острым панкреатитом и средства решения этих задач:

СНИЖЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

Ингибирование панкреатической секреции:

- назогастральный зонд

- антихолинергические препараты, соматостатин;

Ингибирование панкреатических ферментов

- антипротеазы, свежезамороженная плазма;

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОСЛОЖНЕНИЙ:

Антибиотики

Антациды, препараты циметидина;

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ:

Возмещение и поддержание ОЦК

Возмещение электролитного баланса

Поддержка функции дыхания

Обеспечение питания

Аналгезия

Гепаринотерапия

По современным представлениям, роль и возможности консервативного лечения острого панкреатита оцениваются достаточно скромно. Данные проведенных многочисленных контролируемых исследований, обощенные W.Steinberg и S.Tenner (1994), не дают основания считать, что задачи "создания покоя поджелудочной железе", ингибирования панкреатической секреции, дезактивирования ферментов, могут быть эффективно решены применением холангиолитиков, ингибиторов протеаз, цитостатиков, препаратов соматостатина, глюкагона, Н₂-блокаторов и других средств. Консервативному лечению в основном отводится роль симптоматической и поддерживающей терапии, а также способа профилактики и лечения некоторых осложнений острого панкреатита.

Необходимо различать способы консервативного лечения, применяемые при сравнительно мягком течении острого панкреатита (стандартная базовая терапия), и методы интенсивной терапии, используемые при лечении панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности и гнойных осложнений.

Базовая консервативная терапия, с которой начинается лечение практически всех поступающих больных с острым панкреатитом, предусматривает прекращение приема пищи и жидкости через рот, при малейших признаках пареза желудка дополненное введением постянного назогастрального зонда; местное применение холода (пузырь со льдом); внутривенная инфузия солевых растворов и 5% глюкозы; назначение антибиотиков; применение анальгетических средств.

Для устранения или смягчения болей во многих случаях оказывается достаточным введение ненаркотических анальгетиков; применение опиатов нежелательно из-за опасности спазма сфинктера Одди. Широко применявшиеся ранее различные способы новокаиновых блокад в настоящее время используются реже, однако при выраженном болевом синдроме могут быть с успехом использованы паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, поясничная блокада по Роману, блокада через круглую связку печени и др.

Наиболее эффективное купирование болевого синдрома, а также сопутствующего пареза кишечника может быть достигнуто с помощью пролонгированной эпидуральной анестезии.

Возникновение клинических симптомов панкреонекроза, появление признаков полиораганной недостаточности требует помещения больного в реанимационное отделение для проведения соответствующей интенсивной терапии, включая применение по показаниям современных методов детоксикации, продленной искусственной вентиляции легких, возмещение дефицитов жидкости, электролитов, белкового состава крови, устранение анемии, парэнтеральное и энтеральное зондовое питание; по показаниям инсулинотерапия под строгим контролем уровня глюкозы крови во избежание развития гипогликемии. Одновременно проводятся мероприятия по профилактике прогрессирования панкреонекроза и развития осложнений: назначение антибиотиков широкого спектра, а также других антибактериальных препаратов (метраджил); препаратов циметидина для предупреждения изъявлений желудка и гастродуоденальных кровотечений; гепаринотерапия по строгим показаниям и под постоянным лабораторнымконтролем из-за опасности кровотечениий из зоны некроза поджелудочной железы.

Хирургическое лечение

Определение показаний к хирургическому лечению больных острым панкреатитом, выбор оптимального срока и конкретного метода оперативного вмешательства являются сложной проблемой. J. Ranson (1995) cледующим образом суммирует задачи хирургического лечения острого панкреатита и пути их решения с помощью различных оперативных методов:

СНИЖЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПАНКРЕАТИТА:

- операции на желчных путях

- эндоскопические вмешательства на желчных путях

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ:

- дренирование зоны поджелудочной железы

- резекции поджелудочной железы

- некрэктомия

- перитонеальный лаваж

ПОДДЕРЖКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ:

- еюностомия с целью энтерального питания

- некрэктомия и дренирование гнойных очагов

- дренирование псевдокист.

Тяжесть патологического процесса в поджелудочной железе, смежных с ней органах, в первую очередь, билиарного тракта, развитие осложнений определяют показания к оперативному лечению, выбор срока операции, объекта хирургического вмешательства, его объема и конкретной методики. Выбор срока и метода операции зависят также от особенностей клинического течения острого панкреатита, результатов проведенного инструментального обследования.

При отечной форме острого панкреатита показания к оперативному вмешательству на поджелудочной железе даже минимального объема, в виде дренирования сальниковой сумки, как правило, не обоснованы, разрешения приступа удается обычно добиться с помощью консервативного лечения. Однако при сочетании отечного панкреатита с превалирующим поражением билиарного тракта (острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз с обтурационной желтухой и холангитом) выполнение экстренного или чаще срочного хирургического вмешательства оправдано и жизненно необходимо. Чаще к оперативному лечению приходится прибегать у больных с различными формами деструктивного панкреатита (панкреонекроза) и его осложнениями.

Схематически показания к оперативному лечению больных с острым панкреатитом могут быть суммированы следующим образом:

1. Клиническая картина "острого живота" при невозможности исключить другое острое хирургическое заболевание, в частности, перфорацию одного из органов желудочно-кишечного тракта — экстренная или срочная операция;

2. Развитие первичных или вторичных по отношению к панкреатиту поражений желчных путей — деструктивного острого холецистита, обтурационной желтухи и холангита — экстренная, срочная или отсроченная операция;

3. Неэффективность консервативного лечения (интенсивной терапии); прогрессирование, несмотря на активное лечение, полиорганной недостаточности — срочная или отсроченная операция;

4. Инфицирование некротизированных участков поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки — отсроченная операция;

5. Возникновение и прогрессирование осложнений деструктивного панкреатита: аррозионных кровотечений, свищей полых органов желудочно-кишечного тракта, псевдокист, перитонита, кишечной непроходимости — необходимость выполнения оперативного вмешательства может возникнуть в самые различные сроки.

Симптомокомплекс "острого живота" у больных с предполагаемым острым или рецидивирующим панкреатитом требует верификации диагноза с помощью объективных методов инструментального исследования, поскольку установление ложноположительного диагноза панкреонекроза с панкреатогенным перитонитом у больных с перфорацией гатродуоденальных язв, мезентериальным тромбозом и т.п. представляет большую опасность. Методом выбора следует считать выполнение лапароскопии, позволяющей отвергнуть диагноз поражения желудочно-кишечного тракта. При выявлении в ходе эндоскопического исследования признаков панкреонекроза лапароскопия из диагностической процедуры становится лечебной и завершается установлением дренажных трубок в отлогие места свободной брюшной полости, что позволяет эвакуировать подчас значительное количество (до 2 и более л/сут) геморрагического или мутного экссудата и купировать в течение 2-3 дней явления панкреатогенного перитонита, не прибегая к лапаротомии. Лапароскопия может быть дополнена более сложной эндоскопической процедурой — бурсооментоскопией, позволяющей осмотреть часть передней поверхности поджелудочной железы и дренировать при необходимости сальниковую сумку.

При выявлении в ходе эндоскопического исследования флегмонозного холецистита рационально лапароскопическое дренирование желчного пузыря, а при технической невозможности выполнения данной процедуры, а также при выявлении гангрены стенки желчного пузыря приходится прибегать к холецистэктомии лапаротомным доступом. Операцию желательно дополнить дренированием холедоха через пузырный проток, а при выявлении сопутствующего панкреатиту холедохолитиаза — холедохотомией, экстракцией камней из просвета желчных протоков и холедохостомией обычно с помощью Т-образного дренажа. При тяжелом состоянии больного допустимо ограничиться холецистостомией при отсутствии гангрены стенки желчного пузыря с обязательным удалением конкрементов из его просвета.

При благоприятном течении холангиогенного острого панкреатита, в особенности его отечной формы, отсутствии деструктивного холецистита и его осложнений целесообразно воздержаться от экстренной или срочной операции и выполнять ее в отсроченном периоде не ранее, чем спустя две недели с начала заболевания после ликвидации острых воспалительно-инфильтативных изменений в панкреатодуоденальной зоне.

Применение ЭРХПГ и следующей за ней ЭПСТ в острой стадии панкреатита получает противоречивую оценку. L.Neoptolemos (1995) установил на большом клиническом материале, что в тех случаях, когда острый панкреатит отчетливо обусловлен литиазом желчных путей, благоприятное воздействие эндоскопической папиллосфинктеротомии и декомпрессии билиарного тракта более отчетливо выявляется у больных с тяжелым течением острого панкреатита.

Необходимо отметить, что выполнение ЭРХПГ и ЭПСТ на высоте деструктивного острого панкреатита таит в себе ряд опасностей, прежде всего, возможность углубления некротического процесса в поджелудочной железе, а также развития других осложнений (холангит, ретродуоденальная перфорация) с учетом повышенной сложности эндоскопического вмешательства на фоне выраженных патологических изменений железы. Поэтому при холангиогенном остром панкреатите, особенно деструктивном, ЭПСТ безусловно показана лишь тогда, когда панкреатит, обтурационная желтуха, холангит обусловлены ущемлением конкремента в области ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки . В этих случаях рассечение папиллы и осторожная экстракция камня обеспечивают немедленную декомпрессию как главного панкреатического, так и общего желчного протоков, создавая условия для стихания патологического процесса в поджелудочной железе. При сочетании острого панкреатита с холедохолитиазом без блокады желчных и панкреатических протоков декомпрессия билиарного тракта и предотвращение билиарно-панкреатического рефлюкса безопаснее осуществляется с помощью чрескожного дренирования желчного пузыря под контролем лапароскопии или ультразвукового исследования. Выполнение ЭПСТ с экстракцией камней из желчных протоков более оправдано в отсроченном периоде после стихания острого панкреатита. Наконец, обычно необоснованы попытки использования ЭПСТ и эндоскопических вмешательств на протоках поджелудочной железы при первичном (алкогольном) деструктивном остром панкреатите; не будучи патогенетически обоснованными, они несут в себе повышенную опасность прогрессирования панкреонекроза и развития иных осложнений. Абсолютным показанием к хирургическому вмешательству при остром деструктивном панкреатите является развитие гнойно-септических осложнений как со стороны самой поджелудочной железы, так и со стороны окружающих органов и тканей, прежде всего, парапанкреатической клетчатки, которые в большинстве случаев сопровождаются развитием выраженной в той или иной степени полиорганной недостаточности.. С точки зрения показаний к операции и выбора ее метода можно выделить три основные разновидности гнойных осложнений деструктивного панкреатита:

1) Острые нагноившиеся псевдокисты поджелудочной железы;

2) В некоторых чертах сходные с ними панкреатические и парапанкреатические абсцессы;

3) Не имеющие четких границ скопления гноя и некротических масс в толще самой железы или, чаще, в ее окружности, что условно может быть обозначено как панкреатическая или парапанкреатическая "флегмона".

Распространение гнойно-некротического процесса при деструктивном панкреатите во многих случаях не ограничивается непосредственной окружностью поджелудочной железы, но может включать клетчатку в корне брыжейки тонкой и толстой кишки, позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, паранефральную; описано развитие у больных деструктивным острым панкреатитом флегмон бедра, паравезикальных, параректальных.

Выявление гнойно-септических осложнений панкреонекроза возможно, прежде всего, на основе симптомов гнойной интоксикации. Нередко наблюдается двуфазное течение панкреонекроза, когда после клинического улучшения, периода мнимого благополучия вновь возникают гипертермия и другие проявления нарастающей интоксикации. При этом возникшее ухудшение уже не имеет тенденции к обратному развитию, несмотря на проведение интенсивной терапии и массивного антибактериального лечения.

Инфицированный панкреонекроз может выявляться в различные сроки течения острого панкреатита. По мнению J.Ranson (1995), всем пациентам, у которых несмотря на проводимое лечение на протяжении 21 дня сохраняется лихорадка и/или лейкоцитоз, может быть уверенно установлено инфицирование панкреонекроза.

Подтвердить наличие панкреатических "абсцессов" или "флегмоны", определить их локализацию и распространенность гнойно-некротического процесса, на этой основе обосновать показания к хирургическому вмешательству, выбрать конкретный способ оперативного пособия позволяет применение современных методов инструментального исследования, в частности, ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Ряд авторов (Boechler M.,1997) в качестве окончательного метода верификации диагноза "гнойного панкреатита" рекомендует тонкоигольную чрескожную пункцию предполагаемого гнойника; положительный результат бактериологического исследования пунктата подтверждает диагноз гнойного осложнения и окончательно обосновывает переход к хирургическому методу лечения.

К настоящему времени разработаны и применяются большое число различных хирургическим методов, направленных непосредственно на лечение панкреонекроза. Некоторые из них, такие как попытки "декапсуляции" поджелудочной железы, продольное рассечение ее ткани с целью "декомпрессии", оментопанкреатопексия имеют лишь историческое значение и не должны применяться, поскольку часто сами являютя источником дополнительных осложнений. H.Beger (1991) следующим образом классифицирует современные методы хирургического лечения панкреонекроза, как правило, осложненного, инфицированного: резекции поджелудочной железы; перитонеальный диализ; дренирование зоны железы множественными трубками; некрэктомия и секвестрэктомия с активным дренажом зоны поджелудочной железы; некрэктомия с лаважем сальниковой сумки; "открытый живот" (лапаростомия); "неоперативное" (чрескожное) дренирование.

Попытки выполнения анатомических резекций поджелудочной железы при осложненном панкреонекрозе, как правило, не сопровождаются благоприятными результататми в связи, прежде всего, с повышенной травматичностью этих вмешательств, в особенности при поражении проксимального отдела — головки железы. Резекции оказываются в большинстве случаев также недостаточно обоснованными, поскольку из-за трудности интраоперационного определения глубины поражения железы могут оказаться удаленными ее жизнеспособные отделы, подвергшиеся лишь поверхностному некрозу; с другой стороны при резекции железы остается неудаленным часто важнейший источник гнойной интоксикации — некротизированная и подвершаяся гнойному расплавлению парапанкреатическая и параколическая клетчатка.

По данным U.Widmaier и соавт. (1997), применение перитонеального диализа не приводит к заметному улучшению исходов оперативного лечения острого панкреатита, поскольку некротический процесс, локализованный в забрюшинном пространстве, не затрагивается в достаточной мере в ходе диализа. Точно также далеко не всегда оказывается эффективным дренирование сальниковой сумки даже несколькими толстыми дренажными трубками, поскольку, как указывает А.Warshaw (1974), без удаления некротизированной и инфицированной ткани железы и парапанкреатической клетчатки не менее, чем у 40% оперированных в последующем возникает абсцедирование в зоне панкреонекроза.

Более радикальным методом следует считать удаление некротических тканей из самой поджелудочной железы и ретроперитонеальной клетчатки, что может быть завершено различными способами, например, интраоперционным и послеоперационным лаважем брюшной полости и забрюшинного пространства или их отдельных участков. Применение этого метода часто оказывается вполне эффективным при отграниченных панкреатических и парапанкреатических абсцессах.

При неограниченном панкреонекрозе и парапанкреатите удаление некротических тканей может выполняться в виде секвестрэктомии (debridement), что не представляет трудности и не вызывает выраженной кровоточивости; в то же время удаление некротических тканей, не подвергшихся еще секвестрации (некрэктомия), весьма затруднительно из-за отсутствия четкой границы между жизнеспособной и некротизированой тканью и может сопровождаться серьезным кровотечением. Одномоментное удаление всех нежизнеспособных тканей часто оказывается невозможным, в связи с чем не оказывает должного эффекта и последующий лаваж.

При использовании описанных хирургических методов, как сообщают U.Widmaier и соавт. (1997), не менее 40-50% больных приходится оперировать повторно с целью дополнительного удаления оставшихся некротических тканей, гноя и дренирования. В связи с этим представляется обоснованным выполнение программированных повторных вмешательств, которые могут выполняться как в виде релапаротмий, некр- и секвестрэктомий, лаважа с закрытием брюшной раны, так и методом "открытого живота", или лапаростомии. Последняя методика проще технически выполнима и представляется более щадящей и менее травматичной.

Альтернативой этому вмешательству является методика одномоментного удаления по возможности всех некротических тканей с последующим закрытым длительным лаважем сальниковой сумки ретроперитонеального пространства (H.Beger). Выполнение данного достаточно радикального вмешательства может сопровождаться довольно выраженным кровотечением и требует восполнения подчас обширной кровопотери. Через введенные множественные дренажи сальниковую сумку и забрюшинное пространсмтво промывают большим количеством (до 20-30л) диализирующей жидкости. Несмотря на это продолжающийся гнойно-некротический процесс нередко требует выполнения релапаротомий, а также проведения интенсивного консервативного и поддерживающего лечения. В противоположность этому метод ограниченной лапаростомии верхнего этажа брюшной полости не требует одномоментного удаления всех некротических тканей, их удаляют по мере отграничения в ходе повторных санационных вмешательств — по существу, этапных перевязок, что обычно не сопровождается травматизацией окружающих органов и кровоточивостью тканей.

Техника данного вмешательства состоит в следующем. Лапаротомию предпочтительно выполнять двухподреберным разрезом с пересечением обеих прямых и косых мышц живота, что создает значительно лучший доступ для первичного и повторных вмешательств по сравнению с срединной лапаротомией, уменьшается опасность возникновения обширных вентральных грыж. Широко вскрывают сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. При распространении некроза и нагноения на параколическую клетчатку производят также низведение левого или правого изгибов ободочной кишки, мобилизуют по Кохеру панкреатодуоденальный комплекс. В большинстве случаев целесообразно произвести "абдоминизацию" корпорокаудального отдела поджелудочной железы, рассекая верхний листок мезоколон по нижнему краю железы и тупо отслаивая ее от задней брюшной стенки. Тупым, частично острым путем удаляют участки секвестрированной ткани железы и ретроперитонеальной клетчатки; неотделивишиеся от жизнеспособной ткани некротические участки не пытаются удалить. После этого всю сальниковую сумку и рану забрюшинного пространства выполняют марлевыми тампонами, дренажные трубки обычно не используют. Рану частично закрывают провизорными швами через все слои, которые завязывают на протекторах. При повторных вмешательствах, которые выполняют с интервалом в 2-3 дня сначала под интубационным, а затем под внутривенным наркозом, развязывают провизорные швы, производят смену тампонов и удаляют вновь образовавшиеся секвестры и гной.

В последние годы получают распространение малоинвазивные методы хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений — пункции и катетеризация гнойников под контролем ультразвукового исследования, реже, компьютерной томографии. Тщательная разработка методики этих вмешательств, оборудования для проведения процедуры, самофиксирующихся катетеров типа "pigtail", использование по показаниям множественных дренажных трубок позволили некоторым авторам добиваться ликвидации панкреатических и парапанкреатических гнойников, не прибегая к лапаротомии. Однако по данным H.Begerа (1995), примерно у половины больных пункционно-катетеризационные вмешательства при гнойных осложнениях панкреонекроза оказываюся неэффективными и приходится прибегать к повторным лапаротомным вмешательствам. Как указывают U.Widmaier и соавт., хирургические методики, основанные на прерывании патофизиологических механизмов панкреонекроза (полное удаление некротизированных и сохранение жизнеспособных тканей) не могут быть заменены дренированием под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Лишь инкапсулированные, отграниченные скопления жидкости — инфицированные псевдокисты и поздние панкеатические абсцессы являются показанием к подобным ограниченным вмешательствам. Возможности катетризационных вмешательств при инфицированном панкреонекрозе, протекающем по типу "флегмоны", весьма ограничены, хотя в единичных случаях успеха удается добиться при использовании повторных многократных пункций и дренирования с использованием множественных дренажных трубок большого диаметра.

Важным вопросом является выбор времени хирургического лечения при остром панкреатите. Выполнение операций в ранние сроки целесообразно ограничить лапароскопическим дренированием брюшной полости при панкреатогенном (неинфицированном) перитоните, а также вмешательствами на желчных путях при сопутствующих деструктивном холецистите, холангите, обтурационной желтухе. Показания к открытым и закрытым операциям при гнойных осложнениях панкреонекроза обычно возникают после их выявления на 2-3-ей неделях заболевания, а иногда и позднее. Сложнее сформулировать показания к операции и выбрать ее сроки при панкреонекрозе без выраженных клинических и иных признаков инфицирования. В этих случаях к операции приходится вынужденно прибегать при нарастании явлений интоксикации, прогрессировании полиорганной недостаточности, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Характер операции при этом существенно не отличается от используемой при инфицированном панкреонекрозе и предусматривает широкое вскрытие сальниковой сумки, ретропанкреатического и других клетчаточных пространств, удаление нежизнеспособных тканей с последующим адекватным дренированием.

Кистозные поражения поджелудочной железы

Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются одним из основных показаний к операциям на самой железе и смежных органах. Среди разнобразных кистозных поражений поджелудочной железы могут быть выделены несколько основных разновидностей, различающихся этиологией, механизмом кистообразования, морфологией и клиническим течением заболевания, и, как следствие, имеющих существенные различия в применяемой хирургической тактике:

1. Экстрапанкреатические псевдокисты, часто значительных размеров, возникающие на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы; они могут занимать всю сальниковую сумку, левое, реже правое подреберье, иногда располагаться в других отделах брюшной и даже грудной полости, забрюшинном пространстве. В ранние сроки существования стенки псевдокист не сформированы, и они тогда могут рассматриваться как парапанкреатические затеки секрета железы или детрита, либо как гнойники;

2. Интрапанкреатические псевдокисты, которые обычно являются осложнением эпизодов рецидивирующего панкреатита (мелко- и среднеочагового панкреонекроза), имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке железы и нередко сообщаются с ее протоками;

3. Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки — обычно при алкогольном калькулезном панкреатите;

4. Ретенционные кисты — наиболее редкая разновидность, имеют средние, иногда крупные размеры, исходят из дистальной части железы, тонкостенны, не имеют грубых сращений с окружающими тканями, могут возникать на фоне хронического панкреатита, хотя остальная часть железы обычно изменена мало;

5. Врожденный поликистоз поджелудочной железы, обычно неизмененной в остальных отделах, который может быть: а) изолированным поражением железы, либо б) одним из проявлений множественного поликистоза с наличием кист также в почках, печени и др.

6. Нередко внешне малоотличимые от ретенционных кист кистозные опухоли — цистоаденомы, цистоаденокарциномы.

В ходе диагностического процесса при предполагаемы кистах поджелудочной железы осуществляется уточнение показаний к операции, выбор ее типа, в связи с чем требуется уточнение размеров и локализации кисты, степени ее сформированности, прежде всего, состояния ее стенки; следовательно, предполагается решение двух диагностических задач: 1) обнаружение кисты и 2) определение критериев для выбора конкретного типа операции.

Распознавание кист крупных и средних размеров представляет, по существу, задачу дифференциальной диагностики опухолевидных образований верхнего этажа брюшной полости. Псевдокисты небольших размеров могут быть заподозрены при появлении желтухи, дуоденальной непроходимости, продолжительной гипертермии и гиперамилаземии после перенесенного острого панкреатита.

Уточнение и конкретизация диагноза панкреатической кисты возможны с помощью современных методов инструментального обследования. В частности, ультразвуковое исследование позволяет выявлять панкреатические кисты у 87% больных, компьютерная томография — у 88%. Метод ЭРПХГ позволяет выявить псевдокисты в случае сообщения их полости с главным панкретическим протоком практически в 100% случаев, однако большая вероятность развития осложнений заставляет использовать данный метод с большой осторожностью. Выявление кистозного поражения поджелудочной железы в большинстве случаев определяет показания к операции, которые зависят от срока существования кисты. По данным G. Aranha и соавт. (1983), острые панкреатические псевдокисты подвергаются спонтанному разрешению в 15-30% cлучаев. В противоположность этому, хронические псевдокисты редко склонны к обратному развитию. Отказ от операции в стадии сформированной кисты в расчете на "самоизлечение" следует признать ошибочным. У отдельных больных псевдокисты могут перфорировать и опорожняться в желудок или толстую кишку; при этом, как исключение, может наступить излечение больного от кисты, но не от панкреатита, чаще, однако, киста рецидивирует. Прорыв псевдокисты в полый орган может сопровождаться аррозией сосудов его стенки, либо крупных сосудистых стволов, например, селезеночных и профузными или рецидивирующими желудочно-кишечными или внутрибрюшными кровотечениями.

Выбирая оптимальный срок операции при кистозном поражении поджелудочной железы необходимо найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений и желанием выполнить максимально радикальное оперативное вмешательство в благоприятных условиях, после стихания острого воспалительного процесса, при достаточной "зрелости" кисты, плотности ее стенок. Аргументами в пользу безотлагательного хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы могут служить: 1. Прогрессирующее увеличение размеров кистозного образования; 2. Наличие клинических признаков осложнений: нагноения, перфорации, кровотечения в полость кисты или брюшную полость; 3. Обоснованное подозрение на опухолевый характер кисты.

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы относительно простой и эффективный способ их хирургического лечения, показания к которыми являются: 1) при однокамерных достаточно зрелых псевдокистах поджелудочной железы со сформированной капсулой, когда удается наложить достаточно широкое и надежное соустье; 2) при наличии доказанного сообщения полости псевдокисты с магистральными панкреатическими протоками; 3) при кистозном расширении главного панкреатического протока; 4) внутреннее дренирование особенно целесообразно при псевдокистах головки железы, которые менее доступны для других оперативных методов.

Внутреннее дренирование других разновидностей кист нецелесообразно в связи с техническими трудностями операции и плохими непосредственными и отдаленными их результатами. Наложение цистодигестивных анастомозов невозможно или опасно при несформированности капсулы кисты, гиперваскуляризации стенки кисты, что не позволяет создать надежное соустье.

Наименее функционально выгодно анастомозирование кист дистального отдела железы, поскольку при этом особенно велика опасность рецидива заболевания, в подобных случаях предпочтение целесообразно отдать предпочтение радикальной операции.

Для снижения опасности развития осложнений цистодигестивных анастомозов: недостаточности соустья и перитонита, нагноения полости кисты, прогрессирования панкреонекроза, аррозионного кровотечения, а в поздние сроки — преждевременного сужения соустья и рецидива заболевания целесообразно использования ряда технических приемов, например, дополнение внутреннего дренажа кист их наружным дренированием. Это позволяет отвести наружу богатое ферментами инфицированное содержимое кисты, обеспечить гладкое течение послеоперационного периода, а сохранение чрезанастомозных дренажей в течение 1-3 месяцев предотвращает преждевременную облитерацию соустья.

В зависимости от характера, величины, локализации, количества, степени зрелости кист, состояния их стенки, а также протоковой системы остальных отделов поджелудочной железы могут быть выполнены анастомозы кист и сообщающихся с ними панкреатических протоков с тощей кишкой, реже желудком или двенадцатиперстной кишкой.

Цистоеюностомия — наиболее универсальный и доступный способ внутреннего дренажа панкреатических псевдокист, выполнение которого уместно как при крупных, так и небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически, при двуполостных кистах, а также технически при кистозном расширении протоков поджелудочной железы.

Наиболее эффективен и безопасен доступ к кисте через сальниковую сумку. После точного установления локализации кисты, ее пункции и выполнения цистографии кисту вскрывают продольным разрезом. Для наложения анастомоза целесообразно использовать проведенную позадиободочно изолированную петлю тощей кишки длиной не менее 40 см, выключенную У-образным анастомозом по Ру, что уменьшает возможность цистодигестивногорефлюкса, снижает опасность инфицирования полости кисты и прогрессирования панкреатита.

Следует формировать максимально широкий цистоеюноанастомоз, используя однорядный шов. При небольших размерах кист, их глубоком залегании часто не удается наложить соустье диаметром более 2-3 см. В этих случаях целесообразно прибегнуть к формированию анастомоза на выводимом наружу дренаже-протезе, удобно на перфорированной, расщепленной Т-образной трубке, выводимой наружу через слепой конец кишечной петли (Рис. 9).

При сочетании интрапанкреатических псевдокист с выраженной гипертензией в протоках поджелудочной железы, характерной для первичного панкреатита, изолированное наложение цистоеюноанастомоза не создает достаточной декомпрессии протоковой системы железы, вследствие чего возникают условия для рецидива панкреатита. Поэтому данное вмешательство целесообразно заменить широким продольным панкреатоцистоеюноанастомозом (Рис. 10), что позволяет создать не только условия для заживления полости кисты, но и для стихания панкреатита. Подобный анастомоз целесообразно выполнять при выявлении при рентгеноконтрастном исследовании наряду с кистами расширения протоков поджелудочной железы, стриктур и конкрементов по ходу их. Кисту, обычно располагающуюся в головке железы, широко вскрывают, также как и главный проток железы, объединяя оба разреза в одну широкую цистопанкреатикостому, которую и используют для формирования соустья.

Цистогастростомия. Благоприятные исходы цистогастроанастомоза могут быть получены при его применении при определенных анатомических и технических условиях, в частности, при обширных постнекротических кистах, исходящих из проксимального отдела поджелудочной железы. Непременное условие возможности безопасно выполнить эту операцию — тесное сращение передней поверхности псевдокисты с задней стенкой желудка, которая, по существу, является составным элементом стенки кисты.

Наиболее проста и рациональна чрезжелудочная цистогастростомия. Производят поперечную гастротомию на расстоянии 4-6 см от пилорического жома, рассекают заднюю стенку желудка вместе с тесно с ней сращенной передней стенкой псевдокисты. Формируют максимально широкий цистогастроанастомоз узловыми швами, который для профилактики осложнений операции целесообразно дополнять наружным дренированием полости кисты — двухпросветную трубку или катетер Петцера проводят в полость кисты через просвет соустья и выводят наружу через микрогастростому (Рис. 11).

При строгих показаниях к цистогастростомии, рациональной технике, включая применение дополнительного наружного дренажа полости кисты, данная технически простая операция оказывается вполне эффективной и достаточно безопасной.

Цистодуоденостомия — наиболее редкий вариант внутреннего дренажа панкреатических кист, технически сходный с цистогастростомией. Условия для выполнения этого вмешательства создаются при кистах головки поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки. Операция отличается сложностью в связи с необходимостью манипулировать в глубине кишки, в непосредственной близости от ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки . В связи с этим цистодуоденостомию целесообразно предпринимать в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания к непосредственному вмешательству на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, например, по поводу его стеноза или ущемленного камня. Показанием к данной операции являются также псевдокисты головки железы, пролабирующие в просвет двенадцатиперстной кишки, вскрытие которых через сальниковую сумку с последующим наложением анастомоза с тощей кишкой технически сложно и чревато травмой ткани железы.

В целом, техническая сложность цистодуоденостомии, необходимость манипуляций в просвете двенадцатиперстной кишки, стенка которой после перенесенного панкреатита обычно инфильтрирована, растянута, опасность травмы холедоха и ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки заставляют максимально ограничивать показания к этой операции.

Наружное дренирование — один из основных и нередко единственно возможный способ хирургического лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы, показания к которому ввозникают у 25-30% больных, в частности: 1) при острых не полностью сформированных кистах в условиях прогрессирования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва; 2) при возникшем в силу различных причин инфицировании кист, например, после ЭРПХГ; 3) при рецидивах кист после ранее перенесенного их наружного и внутреннего дренирования; 4) при истончении, рыхлости стенки сформированных панкреатических кист, обильной их васкуляризации, при наличии в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне крупных сосудов, что не позволяет выполнить внутреннее дренирование; 5) при необходимости быстро закончить операцию в случае общего тяжелого состояния больного и, наконец, 6) в качестве дополнительного мероприятия, повышающего безопасность и лечебный эффект других вмешательств, в частности, внутреннего дренирования.

Признавая наружное дренирование важным и в ряде случаев необходимым способом лечения кист поджелудочной железы, необходимо предостеречь от необоснованного расширения показаний к этой паллиативной операции; ее выполнение, как правило, носит вынужденный характер, будучи направлено на предупреждение и устранение осложнений кистозного поражения железы. Теневой стороной этой операции служит и возможность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреатических и гнойных свищей.

Наружная цистостомия, выполняемая как лапаротомным, так и чрескожным доступом, несмотря на кажущуюся простоту, требует соблюдения ряда важных технических деталей, в частности, обеспечения герметизма дренированной полости кисты во избежание развития тяжелых осложнений. Обшие правила выполнения данной операции могут быть сформулированы следующим образом: 1) выполнение операции по строгим показаниям, избегая наружного дренажа кист при наличии условий для осуществления более радикального вмешательства; 2) использование по показаниям как "открытых", так и "закрытых" способов наружного дренирования панкреатических кист; 3) следует избегать попыток вскрытия кисты внебрюшинными доступами; необходимо проводить тщательную ревизию железы и полости кисты изнутри; отказываться от типичной марсупиализации кисты и от введения марлевых тампонов в полость сформированных панкреатических кист; 4) использование в раннем послеоперационном периоде длительного промывания кистозной полости с целью удаления отторгающихся секвестров, панкреатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дерматита, ускорения процесса облитерации кистозной полости.

Радикальные операции. Изолированное удаление кистозных образований чаще удается выполнить при врожденных ретенционных кистах, располагающихся в корпорокаудальном отделе поджелудочной железы. При наиболее часто встречающихся экстра- и интрапанкреатических псевдокистах в силу особенностей их строения и патогенеза выполнение цистэктомии обычно технически невыполнимо и чревато развитием тяжелых осложнений. При кистозных поражениях стандартно применяют дистальную резекцию тела и хвоста поджелудочной железы обычно в объеме гемипанкреатэктомии, хотя в отдельных случаях объем ее приходится расширять, удаляя до 80-90% объема органа.

При истинных кистах дистального отдела поджелудочной железы и доброкачественных опухолях среднего размера отсутствие выраженного спаечно-инфильтративного процесса позволяют нередко выполнить органосохраняющую операцию с сохранением селезенки и ее сосудов. Однако при операциях по поводу постнекротических псевдокист, в особенности после недавно перенесенного панкреонекроза с развитием грубых патологических изменений в парапанкреатической клетчатке, после неэффективных операций наружного и внутреннего дренирования кист, операция может представлять большие технические трудности, что требует в ряде случаев использования расширенных, в том числе тораколапаротомных доступов.

Значительно реже при кистозных поражениях поджелудочной железы железы применяют панкреатодуоденальную резекцию, а также тотальную панкреатэктомию. Панкреатодуоденальная резекция является обычным методом хирургического вмешательства при кистозных (как доброкачественных, так и злокачественных) опухолях, причем ее нередко удается выполнить и при значительных размерах опухоли, а также после перенесенных ранее паллиативных операций. Применение панкреатодуоденальной резекции, как наиболее радикального метода хирургического лечения, оправдано в ряде случаев и при неопухолевых кистозных поражениях, в особенности, множественных и рецидивных кистах, при развитии некупируемого болевого синдрома, механической желтухи, аррозионных кровотечений из стенки кисты.

Свищи поджелудочной железы

Патогенез и классификация

Образование свищей поджелудочной железы является одним из наиболее распространенных осложнений заболеваний и повреждений этого органа, оно может быть связано как с негерметичностью протоков железы, так и с наличием нежизнеспособных фрагментов ткани железы и парапанкреатической клетчатки, их нагноением; оба эти фактора могут комбинироваться. Наиболее часто свищи поджелудочной железы выявляются после дренирования сальниковой сумки, выполненной по поводу деструктивного панкреатита, они могут быть последствием тупой, проникающей или интраоперационной травмы железы, несвоевременного выполнения секвестрэктомии, неадэкватного дренирования парапакреатических абсцессов, попыток ушивания разрывов железы. Свищи нередко наблюдаются также после прямых операций на поджелудочной железе вследствие послеоперационного панкреонекроза, либо их формируют специально в виде цисто- или панкреатикостомы.

Среди наружных свищей необходимо выделять острые, выявляющиеся в ближайшие дни после операции, и хронические. Для острых свищей характерна возможность их самостоятельного заживления в значительном числе случаев. Хронические свищи не заживают самостоятельно в срок свыше 2-3 месяцев, либо принимают рецидивирующее течение, их важным отличительным признаком является также наличие сформированного свищевого хода.

Наружные свищи поджелудочной железы

Наружные свищи поджелудочной железы различаются в зависимости от характера отделяемого; если им является чистый панкреатический секрет, с высоким содержанием ферментов, в частности, амилазы, поступающий из главного протока железы или его ветвей, либо из сообщающейся с ними полости дренированной псевдокисты, то такие свищи обозначаются как истинные панкреатические. Большая часть подобных свищей — следствие перерыва главного панкреатического протока, в связи с чем протоковая система головки железы оказывается разобщенной от тела и хвоста, и весь секрет дистального сегмента железы сбрасывается наружу — терминальные свищи. (Рис. 12). Напротив, при боковых наружных свищах (Рис. 13) целостность главного протока, обычно блокированного в начальном отделе, сохранена, свищевой ход сообщается с дефектом в его стенке. Отделяемым гнойно-панкреатических свищей является гной или смесь его с секретом, истекающим из мелких протоков секвестрированной железы. При смешанных свищах вместе с секретом поджелудочной железы и гноем наружу выделяется также желчь, желудочное или кишечное содержимое как следствие деструкции не только ткани железы, но и стенки того или иного полого органа.

Лечение

Лечение больных с наружными панкреатическими свищами включает комплекс консервативных и оперативных воздействий, выбор которых в значительной мере определяется стадией осложнения. Больные с острыми панкреатическими свищами подлежат, в основном, консервативному лечению, которое в целом совпадает с методами интенсивной терапии больных острым панкреатитом. При отсутствии органического препятствия оттоку панкреатического секрета применение таких препаратов как сандостатин и его аналоги, а в ряде случаев одно противовоспалительное лечение приводят к заживлению свища.

У больных с хроническими стойкими и рецидивирующими панкреатическими свищами, как правило, возникают показания к хирургическому лечению.

Внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы являются эффективным способом оперативного лечения при истинных панкреатических свищах: терминальных и боковых, в том числе, возникших после резекций поджелудочной железы и наружного дренирования кист. Важным преимуществом операций внутреннего дренажа является возможность сохранить функционирующую экзокринную и эндокринную ткань железы.

Следует предостеречь от использования таких вариантов операции как фистулогастро- или фистулоеюностомия. Формирование вне- или внутрибрюшинных анастомозов с вшиванием выделенного на протяжении 5-6 см свищевого хода в стенку желудка или в кишечную петлю весьма затруднительно, свищевой ход часто бывает извитым, а стенки его недостаточно прочными; у места сообщения свищевого хода с главным протоком железы обычно имеется сужение, в связи с чем отток панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт оказывается недостаточным. Характерным последствием таких вмешательств является развитие гнойных осложнений, а в отдаленные сроки — рецидива панкреатита.

При истинных панкреатических свищах более физиологически обоснованы прямые анастомозы главного панкреатического протока с тощей кишкой без сохранения целостности свищевого хода, выделить который на всем протяжении технически невыполнимо, а, главное, излишне. Свищевой ход иссекают в пределах брюшной стенки, а его внутрибрюшнную часть рассекают до самой железы, отделяя заднюю стенку желудка от брыжейки ободочной кишки. При наличии терминального свища зонд удается провести лишь в дистальную часть главного протока железы, которую рассекают по зонду продольно на протяжении 5-6 см и накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз сравнительно ограниченной протяженности. В случаях полного разрушения участка железы в области ее перешейка, когда дренируемый терминальным свищом дистальный отдел железы обращен кпереди, проще сформировать терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз.

При боковых панкреатических свищах также целесообразно наложение продольного панкреатоеюноанастомоза, который в этом случае дренирует протоки не только дистального, но и проксимального отделе железы. При стойких свищах после наружной цистостомии, которые нередко исходят из небольшой (диаметром 2-4 см) остаточной кистозной полости с плотными стенками, последнюю используют для соустья с тощей кишкой.

Внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы при ее истинных наружных свищах сопровождается небольшим числом послеоперационных осложнений и благоприятными отдаленными результатами. Однако, оно невозможно или трудновыполнимо при рыхлой воспаленной железе, наличии парапанкреатических гнойных затеков и инфильтратов, что заставляет прибегать к другим операциям. Нередко внутреннее дренирование с успехом может быть заменено более простым и безопасным методом бескровной окклюзии панкреатических свищей и связанных с ними протоков.

Окклюзия истинных панкреатических свищей и протоков является альтернативой открытых операций на поджелудочной железе, призванной избежать осложнений травматичных открытых вмешательств, а также сохранить эндокринный аппарат железы, часть которого теряется в случае ее резекции. Наиболее целесообразно применять это бескровное вмешательство при терминальных истинных панкреатических свищах, поскольку при этом исключается опасность заполнения пломбировочным материалом главного протока на всем протяжении с последующей атрофией экзокринной паренхимы всей железы, что может вызвать выраженные расстройства пищеварения, а также возможность непреднамеренной окклюзии терминального отдела холедоха или ампулы ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки . Напротив, при боковых свищах возникновение подобных осложнений вполне реально, в связи с чем их окклюзию следует считать противопоказанной.

Условием выполнения эффективной окклюзии свища является наличие плотных стенок свищевого хода без стриктур и затеков по его ходу. Окклюзия в условиях лапаротомии технически сложна, чревата развитием осложнений, рецидивов свищей, при этом повторная окклюзия практически невозможна.

Более оправдано использование чрескожной бескровной окклюзии панкреатических свищей, с учетом того, что эта малотравматичная и технически несложная манипуляция не всегда эффективна с первой попытки. Чрескожную бескровную окклюзию свищей и протоков поджелудочной железы выполняют в операционной под рентгентелевизионным контролем. В свищевой ход вводят катетер, вокруг которого накладывают герметизирующий кисетный шов. Под контролем рентгенотелевизионного исследования медленно под минимальным давлением вводят пломбировочный материал. Критерием полноты окклюзии служит полное заполнение рентгеноконтрастным пломбировочным материалом главного панкреатического протока и его основных разветвлений. В послеоперационном периоде проводят комплекс профилактики острого панкреатита и гнойно-септических осложнений.

Бескровная окклюзия терминальных панкреатических свищей полимерными и биологическими материалами позволяет малотравматично и с минимальным риском добиться ликвидации свища, сохранив функционирующий островковый аппарат поджелудочной железы. Даннный метод имеет преимущества перед "открытыми" способами операций, которые при терминальных свищах целесообразно использовать лишь при невыполнимости "пломбировки" панкреатического свища или наличии противопоказаний к ней.

У больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами в ряде случаев приходится вынужденно прибегать к выполнению паллиативных операций хотя и сравнительно ограниченного объема, но часто технически довольно сложных и травматичных в связи с выраженным спаечно-инфильтративным процессом после перенесенных панкреонекроза и операций. Они включают частичное иссечение, рассечение свищевого хода, с максимально полным раскрытием гнойных полостей, содержащих некротические ткани. Удаляют инородные тела, в частности, свободно лежащие и фиксированные шелковые и лавсановые лигатуры, а также свободно лежащие или отделяющиеся секвестры и жидкое содержимое полостей и затеков. Гнойную полость тщательно обрабатывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами.

Паллиативные операции при наружных гнойно-панкреатических свищах дают положительные результаты лишь тогда, когда фистулообразование обусловлено наличием неотошедших секвестров, некротических тканей, а также инородных тел, при условии вскрытия и дренирования всех гнойных полостей, устранения всех факторов, поддерживающих свищ. При невозможности осуществить эту лечебную задачу с помощью подобного ограниченного вмешательства следует прибегнуть к более радикальной операции.

Радикальные операции. Применение дистальной резекции поджелудочной железы при наружных истинных терминальных и гнойно-панкреатических свищах, как правило, позволяет добиться стойкого выздоровления оперированных без рецидивов свищей. Дистальная резекция железы в данной группе больных представляет значительные технические трудности, у многих подвергшихся этой операции развиваются послеоперационные гнойно-септические осложнения, а в отдаленные сроки возникают или усугубляются нарушения внешне и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Наиболее оправдана резекция железы при выявлении сообщения свища с большой остаточной полостью кисты, а также у тех больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами, у которых ни консервативное лечение, ни ограниченная по объему операция не позволяют ликвидировать хронический гнойный парапанкреатит, добиться заживления свища, предотвратить прогрессирование панкреатита.

Смешанные наружные свищи поджелудочной железы могут возникать как следствие панкреонекроза, а также как осложнение операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и др. При обильном выделении из такого свища желчи или тонкокишечного содержимого не всегда оказывается замеченной примесь панкреатического секрета, при этом смешанный характер свища, наличие его панкреатического компонента удается определить лишь с помощью фистулографии, либо выявить во время операции.

Особенностями механизма возникновения и строения отличаются смешанные билиарно-панкреатические свищи, возникающие обычно после резекции желудка по Бильрот-II по поводу низких дуоденальных язв, в ходе которых хирург, не контролирующий расположение ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки и холедоха, пересекает или перевязывает общий желчный и главный панкреатический протоки в области их устья. При пересечении и ушивании культи двенадцатиперстной кишки дистальнее ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки папилла оказывается вне просвета кишки, открываясь в свободную брюшную полость. Сложные анатомические отношения обнаруживаются и в ходе операций у больных со смешанными панкреатическими свищами, возникшимии как осложнение панкреатодуоденальной резекции .

Важнейшим условием успеха повторных и реконструктивных операций при смешанных свищах является полное выявление и устранение не одной, а всех причин и источников фистулообразования. Особенно важно закрытие дефекта в полом органе, который поддерживает патологический процесс в железе и существование смешанного свища. При билиарно-панкреатических свищах первоочередными задачами являются восстановление нарушенного желчеоттока, вскрытие и дренирование подпеченочных и парапанкреатических абсцессов, некр- и секвестрэкомия; ликвидация панкреатического компонента свища с помощью панкреатоеюноанастомоза может быть заключительным этапом лечения.

Внутренние свищи поджелудочной железы

Внутренние свищи поджелудочной железы — относительно редкое осложнение заболеваний и повреждений поджелудочной железы; можно выделить две главные их разновидности: 1) патологическое сообщение протоков и полостей кист железы с полыми органами желудочно-кишечного тракта; 2) патологический дренаж панкреатических протоков и кист в серозные полости — брюшную, плевральную, перикарда.

Образование панкреато- (и цисто-) дигестивных свищей может проявляться как "самоизлечение", когда в течение короткого времени происходит быстрое опорожнение до этого пальпировавшейся псевдокисты. При прорыве кисты в желудок обычно возникает рвота ее содержимым, при возникновении внутреннего свища с кишкой, в особенности, толстой — жидкий водянистый стул; осложнением образования подобного свища может быть аррозионное кровотечение из стенки желудка или кишки. Уточнить диагноз и характер возникшего свища, определить наличие кровотечения из стенок фистулы позволяет эндоскопическое исследование, а у больных, ранее подвергшихся цистостомии, при фистулографии выявляется поступление контрастного вещества из кисты в просвет кишки через образовавшееся соустье.

Причиной возникновения внутренних свищей поджелудочной железы с серозными полостями, т.е. появления так называемого панкреатического асцита, плеврита и перкардита является медленное поступление панкреатического секрета в одну из полостей, чаще в брюшную, через дефект стенки панкреатической кисты или протока.

Лечение внутренних свищей поджелудочной железы — только хирургическое. Попытки их излечения с помощью многократных плевральных пункций, лапароцентеза, а также перитонеального лаважа обычно не приводят к выздоровлению, способствуя лишь потере белка и истощению больных. В отдельных случаях отверстие в панкреатическом протоке или кисте закрывается спонтанно, и экссудация в серозные полости прекращается, однако, при неустраненной причине свища он может рецидивировать, возможно возникновение и других осложнений. Тактика лечения панкреатита и кист, приводящих к развитию панкреатического асцита и плеврита, в целом совпадает с тактикой лечения неосложненных псевдокист. При операции желательно выявить дефект в стенке протока или кисты, хотя это затруднительно при малом его диаметре, а также при наличии патологического сообщения панкреатических протоков или кист с полостью плевры или перикарда. Однако, оперативная замена узкого спонтанного свища широким панкреато- или цистодигестивным соустьем обеспечивает адекватную декомпрессию панкреатических протоков, облитерацию полости кист и быстрое заживление спонтанного свища, в связи с чем трудные и травматичные попытки его поиска и разобщения обычно оказываются излишними.

Опухоли поджелудочной железы и периампулярной зоны

Классификация

Развитие хирургии поджелудочной железы привело к значительному увеличению числа радикальных операций на этом органе, что дало морфологам возможность более детально изучать характер патологических процессов. Расширение методических возможностей идентификации клеток с использованием гистохимических методик, электронной микроскопии, развитие иммуноморфологии с использованием моноклональных антител позволило более точно определять тип клеток в той или иной опухоли.

Ниже приведена современная гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (Д.С.Саркисов и Т.В.Саввина,1995) (табл. 4)

Таблица 4

Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ:

1. Опухоли из ацинарных клеток:

А. Доброкачественные:

- аденома

Б. Злокачественнные:

- ацинарноклеточный рак

2. Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные:

- цистаденома

Б. Злокачественные:

- аденокарцинома;

- плоскоклеточный рак;

- анапластический рак.

3. Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной эндокринной системы) — карциноиды:

- высокодифференцированные;

- средней степени дифференцировки;

- низкодифференцированные.

4. Опухоли смешанного строения.

5. Опухоли неясного строения.

II. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ.

III. ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ.

IV. КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ.

V. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ.

Наиболее распространены злокачественнные опухоли, исходящие из протокового эпителия поджелудочной железы — протоковая (дуктальная) аденокарцинома, отличающаяся злокачественным течением: прорастанием опухоли в смежные органы и ткани, ранним метастазированием даже при небольших размерах первичной опухоли. Течение и симптоматика рака поджелудочной железы сходны с таковыми опухолей периампулярной зоны — ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха, двенадцатиперстной кишки; эти опухоли могут быть объединены в одну группу, поскольку при них используется сходная хирургическая тактика.

Важнейшим фактором, определяющим возможности и прогноз лечения рака поджелудочной железы, является стадия опухолевого процесса, характеризующая как местное распространение рака, так и генерализацию его. Традиционно в нашей стране используется классификация стадийности рака поджелудочной железы, приведенная в монографии Н.Н.Блохина и соавт. (1982):

I стадия — опухоль диаметром не более 3 см; II стадия — опухоль диаметром более 3 см, не выходящая за пределы железы; Ш а стадия — инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, общий желчный проток, брыжеечне сосуды, воротная вена); Ш б стадия — метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — имеются отдаленные метастазы.

В зарубежной литературе широко используется разработанная Международным Противораковым Союзом классификация рака поджелудочной железы, основанная на факторах TNM (ТАБЛ. 5) и предусматривающая, в первую очередь, учет распространения опухоли по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.

Табл. 5