Оформление протокола вскрытия

Протокол вскрытия состоит из введения, описательной и заключительной частей.

Во введении записывают вид, пол, возраст, породу, масть, кличку животного; кем, когда, где и в присутствии кого произведено вскрытие трупа. Затем приводят краткие анамнестические и клинические данные, в которых целесообразно учесть:

время заболевания животного, основные клинические признаки болезни, методы лечения и его эффективность, время смерти и клинический диагноз (если он установлен);

эпизоотологические сведения – наличие в хозяйстве среди животных заразных, инвазионных и незаразных болезней. Если болезнь возникла впервые, важно отметить начало ее появления, особенности распространения, характерные клинические признаки, наблюдаемые у больных животных, применяемое лечение, смертность, основные патологоанатомические изменения, обнаруженные при вскрытии трупов, результаты лабораторных исследований, характер проведенных профилактических мероприятий (вакцинация и др.);

условия ухода за животными, их содержание, кормление и эксплуатация. При вскрытии трупов молодняка важно отметить также содержание и кормление беременных и кормящих животных.

В каждом конкретном случае характер и полнота анамнестических данных могут быть различными. Так, при подозрении на отравление необходимо отметить режим кормления, качество кормов, условия приготовления, внезапность появления болезни и ее массовость.

Профессионально собранные анамнестические данные имеют большое значение для посмертной диагностики болезней животных. Они помогают не только в определении характера болезни, но и в выявлении причин возникновения ее.

В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно фиксируют все изменения, обнаруженные в органах и тканях. Не допускается подменять описание органов названием патологического процесса. Например, нельзя писать: „В желудке обнаружено геморрагическое воспаление или геморрагический гастрит", а следует отметить, что слизистая оболочка в области дна желудка набухшая, темно-красного цвета, на поверхности ее видна окрашенная в красный цвет слизь; в полости желудка содержится красного (или шоколадного) цвета жидкость или в полости желудка пищевые массы, прилегающие к слизистой оболочке, окрашены в шоколадный (красный) цвет.

При обнаружении жировой дистрофии печени отмечают: „Печень увеличена в размере, края ее притуплены, капсула напряжена, консистенция дряблая, цвет органа желтый, рисунок дольчатого строения стертый".

В производственных условиях при обычных диагностических вскрытиях протокол можно сократить за счет описательной части, дав в ней подробное описание измененных органов. Если в органах изменений нет, в протоколе вскрытия так и отмечают: „Патоморфологических изменений нет". Однако, описывая неизмененные органы, нужно быть внимательным, так как, не имея достаточных знаний по патологической анатомии, можно патологически измененные органы принять за нормальные. Рекомендуется ветврачу или ветфельдшеру до приобретения необходимого опыта производить описание всех измененных и неизмененных органов.

Поскольку любой протокол вскрытия может стать объектом судебно-ветеринарного разбирательства, в описательной части его должны быть отражены все изменения в органах и тканях, выявленные во время вскрытия трупа.

В описательной части протокола вскрытия приводятся данные наружного и внутреннего осмотра трупа. При наружном осмотре отмечаются наружный вид его (телосложение, упитанность, вес и т. д.), состояние естественных отверстий и видимых слизистых оболочек, кожи, подкожной клетчатки, шерстного покрова, перьев, копыт, рогов, скелетных мышц, костей и суставов, а также трупные изменения.

В разделе „Внутренний осмотр" последовательность описания органов можно вести по анатомо-физиологическим системам или по анатомическим полостям.

Описание по анатомо-физиологическим системам позволяет создать цельное представление о морфологических изменениях систем в целом, что облегчает анализ данных вскрытия, а также оформление патологоанатомического диагноза и заключения. Известно, что при многих болезнях наблюдается преимущественное поражение одной или нескольких анатомо-физиологических систем. Так, при чуме свиней постоянно поражаются органы кроветворения, иммунитета и сердечно – сосудистая система, при сальмонеллезе поросят и телят – органы пищеварения, иммунитета и кроветворения. Недостаток этой схемы состоит в том, что она не соответствует порядку осмотра органов при вскрытии трупа, но преимущества этой схемы превосходят ее недостатки.

Описание органов по анатомическим полостям (носовая и ротовая, органы шеи, грудная и брюшная полости) соответствует последовательности исследования органов, но при этом разъединяются органы одной системы по разным анатомическим полостям тела, в результате чего не создается полное представление об изменениях той или иной системы в целом.

При описании органов по анатомо-физиологическим системам придерживаются определенной последовательности.

Брюшная полость положение органов, постороннее содержимое, брюшина, сальник, брыжейка, диафрагма.

Грудная полость положение органов, постороннее содержимое, плевра.

Органы кроветворения, иммунитета и кровь: кровь количество, цвет, свертывание; лимфатические узлы подчелюстные, заглоточные, поверхностные шейные, надколенные, наружные и глубокие паховые, брыжеечные, бронхиальные, средостенные и другие; селезенка; костный мозг; миндалины, тимус.

Сердечно-сосудистая система: сердечная сумка, сердце; кровеносные сосуды аорта, легочная артерия, яремные и полые вены.

Органы дыхания: носовая и придаточные полости; гортань, трахея и бронхи; легкие.

Органы пищеварения: ротовая полость, язык, глотка и пищевод; желудок (у жвачных преджелудки и сычуг, у птиц мышечный и железистый желудки); тонкий и толстый кишечник; печень и желчный пузырь; поджелудочная железа.

Мочеполовые органы; почки и мочеточники; мочевой пузырь и мочеиспускательный канал; половые органы; молочная железа.

Нервная система: головной и спинной мозг и их оболочки; нервные стволы.

Эндокринные органы: щитовидная железа; надпочечники; гипофиз.

Последовательность описания по анатомическим полостям имеет иной вид.

Носовая полость, гортань, трахея, щитовидная и зобная железы. Ротовая полость, глотка, миндалины, пищевод.

Грудная полость положение органов, постороннее содержимое, плевра; легкие; бронхиальные и средостенные лимфоузлы; сердечная сорочка и сердце; кровеносные сосуды аорта, легочная артерия, яремные и полые вены; состояние крови.

Брюшная полость положение органов, постороннее содержимое, брюшина, сальник, брыжейка, диафрагма; селезенка; брыжеечные, глубокие паховые, портальные (печени), околопочечные лимфоузлы; печень и желчный пузырь; поджелудочная железа; почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал; желудок (преджелудки и сычуг у жвачных; железистый и мышечный желудки у птиц); тонкий и толстый кишечник; половые органы; молочная железа.

Головной и спинной мозг, гипофиз.

Содержание заключительной части протокола составляют патологоанатомический диагноз, результаты лабораторных исследований и заключение о причине смерти животного.

Патологоанатомический диагноз представляет собой перечисление в определенном порядке прижизненных патоморфологических изменений, обнаруженных при вскрытии трупа. Посмертные (трупные) изменения в нем обычно не отмечают. Патологоанатомический диагноз должен вытекать непосредственно из описательной части и соответствовать последней. В отличие от описательной части в патологоанатомическом диагнозе не описывают органы, а называют специальными терминами те патологические процессы, которые были обнаружены в органах (для каждого конкретного заболевания они приведены в разделе «Патологоанатомическая диагностика болезней животных». Так, если в описательной части пишут: „Печень увеличена в размере, капсула ее напряжена, края притуплены, консистенция дряблая, орган окрашен в серо-глинистый цвет, поверхность разреза мутная, суховатая, рисунок долек стерт", то в патологоанатомическом диагнозе записывают: „Зернистая дистрофия печени".

В патологоанатомическом диагнозе патологические процессы в органах должны быть расположены в порядке их патогенетической взаимозависимости, то есть вначале перечисляют патологические процессы, являющиеся проявлениями основной болезни, затем осложнения основной болезни и патологические процессы, явившиеся непосредственной (ближайшей) причиной смерти (признаки асфиксии, обескровливание и т. д.), а в конце сопутствующие заболевания (побочные находки). Такое построение патологоанатомического диагноза возможно лишь при тщательном анализе обнаруженных в органах и тканях морфологических изменений и при условии клинико-анатомического сопоставления.

Последовательность перечисления патоморфологических процессов, являющихся проявлениями основной болезни, может изменяться в зависимости от ее характера. Если при болезни выражены типичные процессы в отдельных системах, то в начале патологоанатомического диагноза сообщается о них, а затем об остальных патологических процессах в соответствии с последовательностью их развития. Например, при разрыве аорты пишут: „Сквозной разрыв стенки аорты над полулунными клапанами, кровоизлияние в полость сердечной сорочки, тампонада сердца".

При смерти от острой кровопотери находят травматические повреждения органов и тканей с кровоизлияниями по краям травмы, скопление крови в серозных полостях (брюшной, грудной) или в полостных органах, общую анемию, сокращенное и пустое сердце и кровоизлияния под эндокардом левого желудочка (травматическое сердце).

При сальмонеллезе телят вначале указывают типичные изменения в органах пищеварения и брыжеечных лимфатических узлах: острый катаральный гастроэнтерит, гиперплазия пейеровых бляшек, их последующий некроз и изъязвление, милиарные (просовидные) узелки в печени, мозговидное набухание брыжеечных лимфатических узлов, затем отмечают септические процессы кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, почках, септическая селезенка, зернистая дистрофия печени, почек и сердца.

В случаях септических инфекционных болезней патологоанатомический диагноз можно начинать с общих септических процессов, а затем описывать изменения в отдельных органах. Например, при чуме свиней поочередно отмечают: кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, коже и в паренхиматозных органах, геморрагический лимфаденит с характерным мраморным рисунком на поверхности разреза лимфоузлов, смешанные инфаркты селезенки, зернистую дистрофию печени, почек и сердца, острый катаральный или крупозно-геморрагический гастроэнтерит, анемию, катарально-гнойный конъюнктивит.

Результаты гистологического, бактериологического, биологического (биопробы), химического и других лабораторных исследований обычно заносят в протокол вскрытия после патологоанатомического диагноза.

Заключение о болезни и ее причинах составляется на основании данных вскрытия трупа, анализа анамнестических, клинических и эпизоотологических данных и результатов лабораторных исследований. Заключение должно быть нозологическим, то есть в нем необходимо указать название основной болезни (инфекционной, инвазионной или незаразной), обусловившей смерть животного. Например: «свинья пала от чумы», «при вскрытии у теленка установлена бронхопневмония» и т. д.

При инфекционных болезнях заключение не совпадает по описанию с патологоанатомическим диагнозом. В патологоанатомическом диагнозе перечисляются морфологические изменения в органах, типичные для той или иной инфекционной болезни, в заключении же называется болезнь (как нозологическая форма). При незаразных болезнях заключение может по выражениям совпадать с патологоанатомическим диагнозом. Например, заворот тощей кишки в патологоанатомическом диагнозе, животное пало от заворота тощей кишки в заключении.

Если при вскрытии трупа выявлено осложнение основной болезни, в заключении наряду с названием основной болезни следует отметить и это осложнение. Например: „смерть курицы произошла от туберкулеза, осложненного разрывом печени и кровоизлиянием в грудобрюшную полость". При смешанном течении двух болезней в заключении называют как основную болезнь, так и сопутствующее заболевание. Например, чума и сальмонеллез свиней, чума и пастереллез свиней и т. д.

При ряде незаразных болезней в заключении наряду с названием основной болезни необходимо указать также и причины, вызвавшие данную болезнь. Например, причиной смерти коровы явилась тимпания рубца. При некоторых болезнях в заключении можно называть и непосредственную (ближайшую) причину смерти (асфиксию, шок, интоксикацию, паралич сердца, обескровливание, поражение центральной нервной системы и др.), но только при обязательном написании основной болезни. Так, при тимпании рубца у крупного рогатого скота в заключении можно написать: „Смерть коровы произошла от асфикции на почве тимпании рубца, развившейся вследствие поедания животным недоброкачественного корма".

В неясных случаях можно в заключении ставить подозрение на ту или иную болезнь, например, „подозрение на листериоз". В дальнейшем путем анализа и синтеза результатов лабораторных исследований, анамнестических, клинических и эпизоотологических данных, а иногда и по результатам вскрытия нескольких трупов дается окончательное заключение. Заключения, в которых указывается непосредственная (ближайшая) причина смерти (асфиксия, обескровливание, паралич сердца, отек легких, остановка дыхания, интоксикация и др.), но не называется основная болезнь (нозологическая форма) и причины, вызвавшие эту болезнь (в случаях незаразных болезней), составлены неправильно и не имеют практической ценности.

Нозологическое заключение ценно в том, что оно правильно нацеливает ветеринарных специалистов на проведение мероприятий по ликвидации установленной болезни.

Схема протокола