Ожоговая болезнь

Ограниченные по площади ожоги вызывают преимущественно местное расстройство, в результате которого иногда возникает быстро проходящая общая реакция. При обширных ожогах (свыше 10—20 % площади тела) в организме развивается ком­плекс общих и местных расстройств, приводящих к ожоговой болезни. В ее течении различают следующие периоды:

1-й период — ожоговый шок (14—48 ч после травмы);

2-й период — острая ожоговая токсемия (3—7 суток после травмы);

3-й период — септикотоксемия (от 7—8 суток до восстановле­ния целостности кожного покрова и ликвидации инфекцион­ных осложнений);

4-й период — реконвалесценция (наступает после восста­новления целостности кожного покрова и ликвидации лихо­радки, продолжается 7—14 суток и более до восстановления дви­гательных функций и возможности самообслуживания).

Прогноз ожоговой болезни. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни (правило Бо). Согласно этому правилу, для определения прогноза ожоговой болезни (благоприятный, от­носительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) используется прогностический индекс (ПИ), который позволяет дать прогноз даже в очаге поражения.

Прогностический индекс представляет сумму цифровых значений возраста и общей площади ожога.

Пример. У пострадавшего в возрасте 40 лет ожоги на общей пло­щади 30 % поверхности тела. Следовательно, ПИ составит сумму: 40+30=70.

Прогноз ожидается благоприятным при показателях ПИ до 60, при индексе 61—80 прогноз относительно благоприятный, при 81—100 — сомнительный, при 101 и более прогноз небла­гоприятный: смертность превышает 80 %.

Для прогноза можно использовать диагностические призна­ки тяжести термической травмы (табл. 1).

Таблица 1.

Диагностические признаки тяжести термической травмы

Признак	Характеристика признака
Причина ожога Общая площадь ожога Возраст пострадавшего Ожог дыхательных путей Сознание Пульс Количество мочи Сопутствующие заболевания	Пламя Свыше 60 % поверхности тела Старше 60 лет Имеется Отсутствует Более 100 в 1 мин Анурия Декомпенсированные

Если у пострадавшего отмечаются 4 и более из 8 перечис­ленных признаков, то ожоги несовместимы с жизнью.

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и подлежащих тканей.

Ожоговый шок диагностируется, как правило, в тех случаях, когда общая площадь ожога превышает 10—15 % поверхности тела. Сопутствующее ожоговое поражение дыхательных путей увеличивает тяжесть шока. Развитие шока у стариков и детей может наступить при меньшей общей площади поражения, чем у взрослых.

Длительность течения легкого ожогового шока составляет, как правило, 24 ч, а при наличии ожога дыхательных путей удлиняется до 48 ч. Длительность течения тяжелого ожогового шока определяется 48 ч, крайне тяжелого — от нескольких часов (для погибших больных) до 72 ч (для больных, выведен­ных из шока).

В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови и появлению наибо­лее постоянных симптомов ожогового шока — гемоконцентрации и олигурии.

При ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудис­того русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничено или практически отсутствует. Увеличение прони­цаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижением ОЦК обусловле­на циркуляторная гипоксия.

Снижение концентрации ферментов в результате перенасы­щения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию. Таким образом, при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии, к которой особенно чувствительны головной мозг и почки.

Гемоконцентрация является одной из ведущих причин гемокоагуляции. Возможны тромбозы сосудов и эмболии. В отличие от травматического шока артериальное давление не может счи­таться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Ожо­говый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наиболее достоверные признаки ожогового шока - гемо­концентрация и олигурия вплоть до анурии.

В условиях катастрофы распознавание ожогового шока долж­но основываться на определении легковыявляемых симптомов, а также на оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни.

К легковыявляемым симптомам шока относятся:

1. Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутанно или реже отсутствует.

2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. От­мечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.

6. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Каждый из этих симптомов не является достоверным при­знаком ожогового шока, но их совокупность помогает его раннему распознаванию.

Выявление и оценка шока по площади и глубине поражения проводятся следующим образом: при ожоге площадью 15— 20 % или при глубоких ожогах (10 % и более) развивается шок. У детей до 1 года — при поражении 3 %, до 3 лет — 5 %, до 14 лет — 10 % поверхности тела. У пожилых людей ожоговый шок может развиться при поражении 5—7 % при глубоких ожогах и 10 % при поверхностных ожогах.

При общей площади поражения не более 20 % или при глубоких ожогах до 10 % развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40 % (глубокие — не более 20 %) — шок средней тяжести; от 40 до 60 % (глубокие — не более 40 %) развивается тяжелый ожоговый шок, а при более обширных ожогах — крайне тяже­лый ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия — это второй период ожоговой болезни, характеризующийся развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада пораженных тканей и других токсичных веществ, накопившихся в результате предшествую­щих и текущих нарушений капиллярного кровообращения и клеточного метаболизма. Начало этого периода относится к 3-м суткам, а окончание — к 7-м суткам после травмы, когда в синдроме эндогенной интоксикации начинают преобладать токсины микробного происхождения.

Клиническая картина дает представление о тяжести про­цесса:

1. Больные вялые, заторможенные, трудно вступают в контакт, иногда возбуждены. На 4—6-й день после травмы возможно развитие психоза, больной пытается встать с посте­ли, бежать, срывать повязки.

2. Могут быть бред, мышечные подергивания, коматозное состояние.

3. Дыхание поверхностное.

4. Пульс частый, слабый.

5. Могут быть тошнота, рвота, задержка стула.

6. Температура высокая.

7. Сохраняются эритроцитоз, лейкоцитоз (сгущение кро­ви) и снижение объема циркулирующей крови.

8. Повышается свертываемость крови.

9. Ухудшается работа почек.

10. Может наступить острая почечная недостаточность.

Ожоговая септикотоксемия — это третий период ожоговой болезни, характеризующийся тяжелой токсико-инфекционной патологией, проявляющейся развитием гноеродных и гнилост­ных процессов в ожоговых ранах и резорбцией в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей.

Глубокие ожоги всегда инфицируются. Некротические тка­ни в течение короткого времени превращаются в резервуар микрофлоры и создают условия для длительного поступления микробов в кровеносное русло. Развивается бактериемия, а при существенном снижении защитных сил организма — сеп­тицемия. Основными источниками инфицирования ожоговой раны служат кожа, кишечник, носоглотка, а также внутригоспитальная инфекция. В ожоговой ране обычно обнаруживают­ся стафилококк, синегнойная и кишечная палочки, протей и др. Присоединяются инфекционные осложнения. Развивается ожоговое истощение как результат деструктивных изменений пищеварительного тракта.

Реконвалесценция — период восстановления общих и мест­ных изменений. Полностью отторгаются некротические ткани, раневые дефекты гранулируются, прекращается нагноительный процесс. Нормализуется температура тела, улучшаются показатели крови, восстанавливается работа почек. Прибавля­ется масса тела.

После обширных глубоких ожогов как осложнения отмеча­ются рубцовые контрактуры, остеомиелит, сохраняются стой­кие изменения функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легочной и сердечно-сосудистой систем.