Тема 8. Первая медицинская помощь при открытых повреждения, ожогах, отморожениях, электротравме.

10.1. Термические ожоги. Ожоговая болезнь

Ожоги – повреждение тканей, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. Соответственно различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги.

Термические ожоги возникают при воздействии на открытые участки тела высокой температуры: пламя, раскаленный металл, кипящая вода, пар, расплавленный битум, смола, солнечные лучи и др. Термические ожоги представляют собой наиболее распространенный вид поражений и составляют 90-95% всех ожогов. Необходимо отметить, что ожоги на производстве составляют лишь 25%, 75% - это бытовые травмы.

При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма на травму. Если при небольших ожогах она проявляется лишь естественной реакцией на боль и не влечет за собой существенных функциональных изменений, то при обширных ожогах всегда возникают более или менее выраженные нарушения жизнедеятельности органов и систем вплоть до самых тяжелых, ведущих к смерти.

Патологическое состояние организма, возникающее в ответ на ожог, называется ожоговой болезнью.

Тяжесть ожоговой болезни определяется двумя факторами:

1 – глубиной повреждения ткани, т.е. степенью ожога;

2 – обширностью ожога, т.е. площадью поражения.

В коже выделяют 2 основных функциональных слоя – эпидермис, представленный эпителиальной тканью, и дерму, состоящую из соединительной ткани. Эпидермис постоянно обновляется за счет роста новых эпителиальных клеток – базальных и шиповатых. В слое базальных клеток находятся поверхностные окончания кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение кожи. Толщина функционального слоя кожи, не считая мозолей и других образований, составляет 1 мм. Температурный порог сохранения жизнедеятельности тканей человека – 45-50 градусов. При более высоком прогревании ткани погибают. В случае гибели клеток росткового слоя рост эпителия в зоне поражения не происходит, и дефект закрывается при помощи соединительной ткани – рубца.

В зависимости от того, поражен ростковый слой или нет, т.е. возможно ли в дальнейшем восстановление, все ожоги делят на поверхностные и глубокие, выделяя 4 степени (рис.10.1).

Ожог I степени проявляется покраснением и отеком пораженного участка, чувством жжения. Гибели клеток не наблюдается. Через 2-3 суток боль исчезает, отек и краснота уменьшаются. Через 4-5 суток начинается шелушение, остается пигментированное пятно, постепенно исчезающее.

Ожог II степени характеризуется более распространенным процессом в глубину, до сосочкового слоя кожи, который остается неповрежденным. На фоне покраснения образуются пузыри со светлым содержимым. Пузыри образуются вследствие отслойки верхних слоев эпидермиса плазмой крови, пропотевшей из сосудов базального слоя. Пузыри появляются сразу после травмы или через 1-2 суток, часто вскрываются, после чего интенсивность боли возрастает. Заживление происходит через 7-10 суток после травмы без образования рубца.

Ожог III степени сопровождается поражением глубоких слоев кожи: ожог IIIа степени сопровождается частичным разрушением дермы, ее нижняя часть сохраняется и служит источником восстановления; при ожоге IIIб степени дерма погибает полностью.

При ожоге IIIа степени образуются обширные, напряженные, с желеобразным содержимым или разрушенные пузыри. На месте разрушенного пузыря остается влажная розовая поверхность с участками бледного, белесоватого цвета (пораженный базальный слой). Болевая чувствительность снижена. Заживление продолжается 2-4 недели с формированием рубца.

При ожоге IIIб степени образуются обширные пузыри с кровянистым содержимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой струп темно-серого цвета (за счет тромбоза сосудов кожи и коагуляции клеточного белка). Болевая чувствительность значительно снижена.

Ожог IV степени проявляется появлением ожогового струпа плотной консистенции, коричневого или черного цвета. Иногда сквозь него можно видеть тромбированную сосудистую сеть, обугливание.

Ожоги I, II, IIIа степени являются поверхностными. Кожный покров при них восстанавливается самостоятельно. Ожоги IIIб и IV степени – глубокие. Они требуют оперативного лечения.

Следует отметить, что лишь в редких случаях наблюдается ожог одной определенной степени (например, при электротравме). Обычно одновременно встречаются ожоги разных степеней: I и II, II и IIIа и т.д.

Тяжесть ожога зависит не только от глубины поражения тканей, но и от размеров обожженной поверхности.

Для определения площади ожога пользуются приемами, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить примерную площадь ожоговой поверхности.

Правило «девяток» (рис.10.1): вся площадь кожи условно делится на части, равные одной "девятке" или 9% от всей поверхности тела. Таким образом, голова и шея составляют 9%, каждая верхняя конечность – 9%, передняя поверхность туловища – 18% (две «9»), задняя поверхность туловища – 18% (две «9»), каждое бедро – 9%, голень со стопой – 9%, промежность – 1%.

Правило «ладони» (рис.10.3): ладонная поверхность составляет примерно 1% от всей площади кожного покрова. Площадь ожога определяется сравнением ладони с размером ожоговой раны: сколько ладоней поместилось, такова и площадь ожога, выраженная в процентах.

Глубину и площадь поражения указанными способами можно установить лишь приблизительно. Однако эти показатели необходимы для оценки общего состояния пострадавшего и оказания первой помощи.

Прогнозировать тяжесть ожогового поражения у взрослых можно по правилу «сотни»: возраст + площадь ожога в %. Если сумма меньше 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный.

Ожоговая болезнь – синдром, включающий клиническую картину местных повреждений кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы, роговицы и склеры, а также дыхательных путей, и общие нарушения функции внутренних органов, которые возникают вследствие расстройства кровообращения.

Ожоговая болезнь имеет свои периоды развития: ожоговый шок (до 2-3 суток); острая токсемия; септикотоксемия; выздоровление.

Переход от одного периода к другому бывает постепенным, порой незаметным, но его легко установить по сопровождающим симптомам (в первую очередь, по температуре тела).

Ожоговый шок является разновидностью травматического шока, развивается при ожогах II-IV степени, при площади поражения у взрослых более 10-15 % для поверхностных ожогов и 4-5% для глубоких ожогов. У детей наблюдается в 2-3 раза чаще и при меньших площадях поражения.

В развитии ожогового шока играют роль болевой фактор, потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты, поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей. В результате нарушаются функции внутренних органов - печени, почек, сердца, центральной нервной системы.

При шоке легкой степени сознание сохранено, отмечаются озноб, мышечная дрожь, у детей – апатия, вялость, заторможенность. Кожа бледная, пульс до 100 ударов в минуту, артериальное давление не изменено. Температура тела нормальная.

При шоке средней тяжести состояние пострадавшего тяжелое: двигательное возбуждение сменяется заторможенностью, озноб, мышечная дрожь, тошнота, рвота. Кожа сухая, бледная, холодная. Дыхание поверхностное, учащенное, пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление снижено. Уменьшается количество выделяемой мочи.

При тяжелом шоке сознание спутанное, состояние крайне тяжелое: сильная жажда, рвота цвета «кофейной гущи». Появляется одышка, кожа бледная, холодная. Пульс 140-150 ударов в минуту, артериальное давление падает; температура тела снижена. Возможна анурия (прекращение выделения мочи).

Резко утяжеляет состояние больных ожог верхних дыхательных путей, при этом возможность развития шока возрастает в 2 раза. Для уточнения диагноза следует обратить внимание на следующие признаки: ожоги полости рта, полости носа, осиплость голоса, одышка.

Длительность ожогового шока составляет 24-72 часа.

Острая ожоговая токсемия – следующий период ожоговой болезни. Длится со 2-3-х до 14-15-х суток. Характеризуется выраженной интоксикацией. Проявления: высокая температура тела (38-40^о С), учащение пульса и дыхания, нарушение белкового обмена, нарушение функции печени и почек.

Третий период – септикотоксемии – условно считают с 10-15-х суток после ожога, характеризуется развитием инфекции. Возбудители инфекции попадают в организм обоженного в первые часы после травмы, в ожоговой ране имеются благоприятные условия для их размножения: снижение барьерной и бактерицидной функций кожи, естественной сопротивляемости организма. Характеризуется выраженной интоксикацией, нарушением обменных процессов (возможно развитие ожогового истощения), нарушением белкового обмена. Окончанием этого периода принято считать полное очищение ожоговой поверхности.

В периоде выздоровления нарушенные функции органов и систем постепенно нормализуются. В отдельных случаях нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы.

Вдыхание пламени, горячего воздуха и пара может вызвать ожог верхних дыхательных путей и отек гортани с развитием нарушений дыхания. При пожарах в закрытом помещении у пострадавших всегда следует подозревать поражение легких. Ожог верхних дыхательных путей и повреждение легких приводят к нарушению доставки кислорода к тканям организма (гипоксии). У взрослых гипоксия проявляется беспокойством, бледностью кожи, у детей – выраженным страхом, плаксивостью, иногда возникают спастическое сокращение мышц и судороги. Гипоксия является причиной многих смертельных исходов при пожарах в помещениях.