Щитовидка
1, Зоб - патологическое увеличение щитовидной железы. Эндемический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде.Спорадический зоб - патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся вне районов зобной эндемии, связанное с нарушением метаболизма йода в организме или приемом зобогенных веществ (в ряде случаев причина остается неизвестной).Этиология и патогенезОбщепринята теория, согласно которой дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушения всасывания в ЖКТ либо окисления при генетических дефектах в энзимной системе и др.) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи увеличивает образование тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостатка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающемся воздействии первичных этиологических факторов такое равновесие быстро нарушается, наступает новый виток тиреотропной стимуляции. В конечном итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, что знаменуется образованием зоба.Известно два механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и пролиферация клеток фолликулярного эпителия (паренхиматозный зоб). Чаще всего выявляют их сочетание, в результате чего развивается коллоидный в разной степени пролиферирующии зоб. Вместе с тем представленная теория не может полностью объяснить процесс образования зоба. Остаётся не совсем понятным, почему в одних случаях развивается диффузное увеличение щитовидной железы, а в других она подвергается узловой трансформации. Возможно, это связано с несовершенством механизмов компенсаторной гиперплазии. Отдельные тиреоциты могут приобретать свойства автономии, проявляющейся в секреции тиреоидных гормонов независимо от эффектов ТТГ либо в форме их бесконтрольного деления и роста (неоплазии).КлассификацияПроисхождение зоба: эндемический; спорадический. Степень увеличения железы.0 — нормальной величины, не видна и не пальпируется.I — отчётливо прощупывается, но не заметна при глотании.II — прощупывается и видна при глотании.III — хорошо заметна при осмотре («толстая шея»).IV — значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов.V — достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания.Форма зоба:диффузный;узловой; многоузловой (полинодозный);смешанный.Функциональное состояние железы:
эутиреоидное;гипотиреоидное;гипертиреоидное (тиреотоксический зоб).В основе эндемического зоба лежит абсолютный или относительный дефицит йода, приводящий к нарушению тиреоидного гормо-ногенеза и пролиферации тиреоцитов, а регионы с недостаточным содержанием йода в почве называют биогеохимическими провинциями, эндемичными по зобу. В России к ним относят Алтай, верховья Волги, ряд районов Забайкалья и Дальнего Востока, долины больших сибирских рек, Северный Кавказ, Московский регион.Спорадический зоб связан с врождёнными (генетическими) или приобретёнными дефектами образования и'секреции тиреоидных гормонов, приводящими к пролиферации тиреоцитов. Как эндемический, так и спорадический зоб классифицируют по степени увеличения щитовидной железы, форме и функциональным проявлениям.Более точное представление о наличии зоба и степени увеличения щитовидной железы можно получить по данным УЗ И: определить размеры железы, диагностировать смещение трахеи. Объём каждой доли рассчитывают по формуле:V = AxBxCx0,52,где, А — длина доли (см); В — толщина доли (см); С — ширина доли (см); 0,52 — поправочный коэффициент на эллипсоидную форму доли.Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превышает 18 мл, а для мужчин — 25 мл.По форме различают диффузный, узловой, многоузловой, смешанный (диффузно-узловой, диффузно-многоузловой) и конгломератный многоузловой зоб.Узловой зоб представлен солитарным узловым образованием.При многоузловом зобе в щитовидной железе выявляют множественные (не менее двух) узловые образования, не спаянные между собой.Многоузловой конгломератный зоб характеризуется наличием нескольких узлов, интимно спаянных между собой и формирующих единый конгломерат.
Для хирурга важно различать степени тяжести тиреотоксикоза, так как от этого зависит предоперационная подготовка больных. Различают следующие степени тяжести тиреотоксикоза.Субклинический (лёгкого течения) тиреотоксикоз характеризуется тахикардией от 80 до 100 в минуту, слабым тремором рук, психоэмоциональной лабильностью. Лабораторно выявляют сниженное содержание ТТГ при нормальной концентрации ТЗ (трийодтирони-на) и Т4 (тироксина).Манифестный (средней тяжести) тиреотоксикоз проявляется развёрнутой клинической картиной. ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, определяют выраженный тремор рук, похудание до 20% исходной массы тела. Гормональный профиль: сниженный или полностью подавленный синтез ТТГ в сочетании с повышенным содержанием ТЗ и Т4.При осложнённом (тяжёлом) тиреотоксикозе пульс превышает 120 в минуту, пульсовое давление высокое, характерны мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечнико-вая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Масса тела резко снижена, вплоть до кахексии. Гормональный профиль: резко сниженное содержание ТТГ в сочетании с очень высокой концентрацией ТЗ и Т4.Клиническая картинаБольные отмечают дискомфорт в области шеи, чувство давления при ношении высокого воротничка. Жалобы на одышку и дис-фагию появляются при зобе IV и V степеней или при загрудинной локализации узлов.возраст моложе 20 или старше 60 лет;мужской пол;облучение области головы и шеи в анамнезе;проживание в условиях природного йодного дефицита;быстрое увеличение размеров узла (особенно на фоне приёма L-тироксина);охриплость голоса;спаяние плотного узла с окружающими тканями;наличие увеличенных шейных лимфатических узлов.Под быстрым ростом подразумевают увеличение объёма узла более чем в 2 раза в течение 6 мес. Стремительное (в течение нескольких часов) увеличение размеров узлового образования, которое обычно сопровождается внезапными, интенсивными болями, характерно для спонтанного кровоизлияния. Появление охриплости голоса может быть связано как с прорастанием опухолью возвратного гортанного нерва, так и с его сдавлением извне растущим доброкачественным узловым образованием. Появление одиночного узла у лиц молодого возраста, а также у пожилых пациентов, особенно мужчин, с большей степенью вероятности указывает на злокачественную природу заболевания.Лабораторная и инструментальная диагностикаВедущими методами в диагностике природы узловых образований щитовидной железы в наши дни признаны УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Критерии при ультразвуковом описании узла в щитовидной железе Локализация узла (в каком анатомическом отделе ЩЖ располагается узел).Форма узла (округлая, овальная, неправильная, полициклическая).Край узла - четкий, нечеткий (фестончатый, размытый, не определяется).Ободок («венчик» - «halo») вокруг узла - есть или нет (характеризует наличие и выраженность капсулы).Эхогенность узла и экстранодулярной ткани ЩЖ (изо-, гипо-, гипер-, гетерогенная).Структура - однородная или неоднородная (мелко-, крупнодольчатая, недифференцируемая). Наличие или отсутствие микрокальцинатов (микрокальцинаты могут свидетельствовать о малигнизации узла). Состояние регионарных лимфоузлов. Анатомо-топографические изменения органов шеи и взаимоотношение их со щитовидной железой.Исследование в сыворотке крови концентрации ТЗ, Т4 и ТТГ с помощью радиоиммунного анализа. Радионуклидное сканирование, выполняемое с помощью 1311 или "Тс, позволяет получить представление о расположении щитовидной железы, её форме, размерах и контурах. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявлять смещение трахеи при зобе больших размеров, а также диагностировать загрудинный (внутригрудной зоб), при котором на рентгенограммах выявляют расширение тени средостения. Рентгенография пищевода с барием даёт возможность обнаружить смещение и сдавление пищевода зобом и таким образом определить истинную причину дисфагии.Непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия позволяют оценить локализацию и подвижность голосовых связок при охриплости голоса у больных зобом.КТ и МРТ щитовидной. Лечение. Консервативное лечениеА. Патогенетическое Угнетение внутритиреоидного гормоногенеза Блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител (мерказолил) Б. Симптоматическое Глюкокортикоиды Бета-блокаторы Сердечные гликозиды Диуретики Анаболики Седативная терапия Плазмаферез Хирургическое лечение (показания) Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в ЩЖ. ДТЗ больших размеров с кризами, компрессией окружающих органов. ДОТ с тяжелым тиреотоксикозом Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии Наличие загрудинно расположенного зоба Рецидивы после операции. Объем щитовидной железы по данным УЗИ более 45 см3