Тема: "Стенокардия"
Стенокардия – это приступ загрудинной боли сжимающего или давящего характера.
Стабильная стенокардия – привычные стереотипные приступы загрудинной боли.
Нестабильная стенокардия – стенокардия с внезапно изменившимися клиническими проявлениями, с нарастанием частоты, интенсивности и длительности.
Опишите клинику стенокардии.
Боль
2. Приступообразная
3. Сжимающая или давящая
4. Загрудинная
5. С иррадиацией в левое (реже в правое) плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область
6. Возникающая при нагрузке, реже в покое
7. Длящаяся до 10-15 минут
8. Снимаемая нитроглицерином
Неотложная помощь при ангинозном приступе (согласно стандартам):
а) удобно усадить больного с опущенными ногами
б) нитроглицерин 0,4 мг под язык трижды через 3 минуты
в) физический и эмоциональный покой
При сохраняющемся приступе стенокардии:
а) оксигенотерапия
б) при стенокардии напряжения
анаприлин 10-40 мг под язык
при вариантной стенокардии
нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь
в) гепарин 10000 ЕД внутривенно
г) разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты
При неэффективности через 15-20 минут от начала (не затягивая приступ):
а) фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно или
б) промедол 10-20 мг внутривенно медленно или дробно
а) буторфанол (1-2 мг) внутривенно или
б) анальгин (2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно
При желудочковых экстрасистолах дополнительно:
лидокаин внутривенно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин. по 0,5-0,75 мг/кг до суммарной дозы 3 мг/кг
Тактика при нестабильной стенокардии или при подозрении на инфаркт миокарда:
госпитализация после возможной стабилизации состояния.
протокол "Боли в сердце"
№ 1.
На ФАП с полевого стана доставлен мужчина 42 лет. Со слов пациента, у него после тяжелой физической работы появились сильные сжимающие боли за грудиной, отдающие в левую руку. Боли длились 10 минут, прошли самостоятельно. Больной испуган, так как подобное состояние отмечает впервые. В момент осмотра жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны звучные, ритм правильный. Пульс 70 уд. в минуту, хороших качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Ваш диагноз.
Ваша тактика
Необходимые для уточнения диагноза дополнительные исследования.
1. Оцените жалобы пациента, анамнез болезни и жизни.
Оцените данные объективного обследования.
Поставьте предварительный диагноз.
Оцените имеющиеся в задаче данные дополнительных методов обследования.
Составьте план обследования (выскажите предположение, какие результаты принесет дополнительное исследование).
Проведите дифференциальную диагностику, поставьте заключительный диагноз.
Окажите неотложную помощь, если это необходимо или назначьте плановое лечение.
Определите тактику фельдшера ФАП и скорой медицинской помощи.
Ход рассуждений:
Пациент жалуется на сильные сжимающие боли за грудиной, что характерно для стенокардии. Иррадиация болей в левую руку подтверждает диагноз. Длительность болей (10 минут) типична для стенокардии. Также характерно для стенокардии то, что боли снялись самостоятельно. То, что боль появилась впервые, позволяет заподозрить нестабильную (новую) стенокардию.
Данные объективного исследования не могут ни подтвердить диагноз, ни отвергнуть его.
Предварительный диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия (впервые возникшая).
Диагноз нестабильной стенокардии требует назначение ЭКГ – исследования в динамике, общего анализа крови, биохимического исследования на АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназу (для исключения развития острого инфаркта миокарда в дальнейшем).
Нестабильную стенокардию следует дифференцировать со стабильной. В данном случае, дифференциальная диагностика несложна, так как стенокардия появилась впервые, значит, она впервые возникшая, нестабильная. Заключительный диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия.
Неотложной помощи не требуется. Плановое лечение: нитраты, аспирин, рибоксин, диета 10.
Пациент должен быть госпитализирован для выяснения исхода нестабильной стенокардии (переход в стабильную стенокардию напряжения или развитие острого инфаркта миокарда).
№ 2.
Больной С., 47 лет. Жалобы на приступы загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, лопатку, левую руку. Боли возникают в одно и тоже время (в 4 часа утра), длительностью до 15 минут, иногда через 5-10 минут повторяются вновь с прежней интенсивностью, слегка облегчаются приемом 2-3 таблеток нитроглицерина.
Болен в течение двух недель. Обследован в районной поликлинике, ЭКГ в норме. Со слов больного днем чувствует себя хорошо, работает физически, механизатором. Обеспокоен своей болезнью, боится, что умрет.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны слегка приглушены, ритмичные. Пульс 72 уд. в минуту, полный, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий.
Ваш диагноз.
Ваша тактика.
Необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования.