Дополнительная

1. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с..

2. Бесплодный брак : Руководство для врачей/ред. В.И. Кулаков – М.: ГЭТАР медиа, 2006.-616 с.3 экземпляра. 616.699.Б53

3. Заболевания мочеполовых органов: Справочник для практикующих врачей/ Ю.Г. Аляев и др. – М. Литтера, 2007 г.- 120с. – экземпляра 616.959.З-12

4. Практическая гинекология (клинические лекции) /Под ред. В,И. Кулакова,- 2-е изд.- М.: МЕДпресс-ннформ, 2002. 3 экземпляра/ 618.1 П69

5. Затучни Г. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии - М.: Мед. лит,2003.-736 с./ 618-085 3-37

6. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине : Пер. с англ. / Гл. ред. И.Н.Денисов и др. 2 –е изд. М. ГОЭТАР-МЕД. 2003. -1248 с. Ил./ 616.1/9(083) К 49

7. Херт Г. Оперативная гинекология : Пер.с англ./– М.: ГЭОТАР – МЕД. 2003.- 276 с. ил./ 618.11/19-089 Х

8. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /Под ред. Ю. В Цвелева, В Г. Абашина,- СПб. Фолиант, 2004 -640 с. /618(02) Р85

9. Акушерство и гинекология/ Ч. Бекманн, Ф.Линг, Б. Баржански и др. М. Мед. Лит. 2004 548с. Ил. Экземпляр 1/618(02) А 44

10. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей/ под ред. Э.К. Айламазяна. – М. Медпресс – информ, 2004 – 448с. Ил. Экземпляр 1/618.1 Г49

11. Подзолкова Н.М. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога– М. Изд. РАМН, 2004. 80с. Ил. Экз. 1/618.07 П 44

12. Синдром поликистозных яичников /И.Б.Манухин, М.А. Геворкян, Н.Е -. Кушлинский .-М.:Мед, информ. агентство,2004. 192с. [618.171 М24]

13. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии/ред,:Кулаков В,И..Леонов Б.В.,Кузьмичев Л Н.- М.: МИА, 2005. [618.102 Л53]

14. Поликлиническая гинекология: клинические лекции/ ред. В. Н Прилепская, -2-е изд.,доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 640с. [618.1 П50]

15. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/ред. В. И. Кулаков и др. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -1056 с. Экземпляры: всего:4 -ХР(4) 618(02) Р85

Тема № 7 Острый живот в гинекологии

Значение изучения темы

Наряду с почти полной ликвидацией в гинекологической практике смертельных исходов от кровотечений и септических состояний наблюдается непрерывный рост частоты внематочной беременности (ВБ), воспалительных заболеваний с переходом в хронические формы с осложненным течением, медленно идет снижение количества искусственных абортов и не уменьшается частота самопроизвольных, сопровождающихся всевозможными осложнениями.

Поэтому знания и умения своевременной диагностики и оказания быстрой неотложной помощи при многих гинекологических заболеваниях и их осложнениях являются необходимым атрибутом в работе каждого гинеколога.

Цель занятия

Изучить гинекологические заболевания, требующие оказания неотложной помощи: внематочная беременность, разрыв яичника осложненные состояния при опухолях и опухолевидных образованиях, осложнения при абортах, повреждения половых органов

Студент должен знать

I. Вопросы, изложенные в лекционном материале и литературе

1. Внематочная беременность. Определение.

2. Причины внематочной беременности

3. Классификация внематочной беременности в зависимости от места ее локализации.

3. Клиника внематочной беременности.

3. Прогрессирующая внематочная беременность. Определение, клиника, диагностика.

4. Разрыв маточной трубы, определение, клиника, диагностика.

5. Трубный аборт, определение, клиника, диагностика,

6. Дифференциальная диагностика трубного выкидыша и неполного маточного аборта, острого воспаления придатков, острого аппендицита, апоплексиияичников.

7. Методы диагностики внематочной беременности.

8. Методы лечения внематочной беременности.

9. Показания к реинфузии крови.

10. Реабилитация в послеоперационном периоде.

11. Апоплексия яичника. Этиология. Патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение.

12. Перекрут ножки опухоли яичника. Этиология. Патогенез. Анатомическая и хирургическая ножка. Клиника. Диагностика. Тактика.

12. Рождение субмукозного миоматозного узла. Диагностика. Тактика.

13. Предоперационная подготовка больных к абдоминальным гинекологическим операциям.

Студент должен уметь

1. Сбор анамнеза у гинекологических больных

2. Осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал

3. Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование

4. Взятие мазков на микрофлору

5. Оценка данных лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи)

6. Оценка данных УЗИ органов малого таза

7. Оценка данных лапароскопии

8. Пункция брюшной полости через задний свод (на фантоме)

9. Поставить диагноз, разработать план лечения

10. Ведение медицинской документации

Тесты контроля знаний при самоподготовке

1. Внематочная беременность может локализоваться во всех перечисленных ниже органах, кроме:

а) шейки матки;

б) рудиментарного рога матки;

в) яичника;

г) брюшной полости;

д) влагалища

2. Наиболее частой причиной внематочной беременности является:

а) генитальный инфантилизм;

б) наружный генитальный эндометриоз;

в) под слизистая миома матки;

г) хронический сальпингит;

д) длительное «ношение» ВМК

3. Наиболее информативный метод диагностики трубной беременности?

а) Трансвагинальная эхография.

б) Определение титра хорионического гонадотропина в сыворотке крови и моче в динамике.

в) Лапароскопия.

г) Рентгенотелевизионная гистеросальпингография.

д) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4. Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности:

а) атрофия;

б) пролиферация;

в) железисто-кистозная гиперплазия;

г) децидуальная трансформация;

д) эндометриальный полип.

5. Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

а) Приступообразные боли внизу живота,

б) «Мажущие» кровянистые выделения из половых путей.

в) Слабо положительные симптомы раздражения брюшины.

г) Все перечисленные выше.

д) Ни один из перечисленных выше симптомов.

6. Причиной внутрибрюшного кровотечения могут быть все перечисленные ниже заболевания, кроме:

а) апоплексии яичника;

б) перфорации матки во время медицинского аборта;

в) под капсульного разрыва селезенки;

г) перекрута ножки опухоли яичника;

д) внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта.

7. Основные клинические симптомы геморрагического шока:

а) артериальная гипотензия

б) олигурия и анурия;

в) частый нитевидный пульс;

г) акроцианоз;

д) все перечисленные выше симптомы.

8. Клинические критерии оценки тяжести состояния больной при острой массивной кровопотере:

а) частота сердечных сокращений;

б) артериальное и центральное венозное давление;

в) часовой диурез;

г) цвет кожи и температура тела;

д) все перечисленное выше.

9. Неотложная помощь при внематочной беременности, нарушенной по типу разрыва трубы:

а) экстренное оперативное вмешательство;

б) адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

в) введение кардиотонических и вазотропных средств;

д) введение утеротонических препаратов.

10. Назовите характерные клинические симптомы внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта:

а) обильные кровянистые выделения из половых путей со сгустками;

б) периодические приступы болей внизу живота;

в) парез кишечника, многократная рвота;

д) «мажущие» кровянистые выделения из половых путей.

11. Укажите современные методы лечения прогрессирующей трубной беременности:

а) кульдоскопия;

б) введение метотрексата в полость плодного яйца под контролем

в) ультразвукового сканирования;

г) чревосечение по Пфанненштилю, удаление маточной трубы;

д) лапароскопия, сальпинготомия, удаление элементов трофобласта.

12. Анатомическая ножка опухоли яичника образована:

а) собственной связкой яичника;

б) петлями кишечника и сальником;

в) воронко-тазовой связкой;

д) маточной трубой.

13. Хирургическая ножка опухоли яичника состоит из:

а) собственной связки яичника;

б) воронко-тазовой связки;

в) мезовариума;

г) маточной трубы.

д) все ответы верны

14. При прогрессирующей трубной беременности:

а) показана немедленная операция

б) операцию можно провести в плановом порядке

в) возможно консервативное лечение больной

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

15. Реабилитация больных, оперированных по поводу внематочной беременности, включает:

а) электрофорез лекарственных средств

б) ультразвуковую терапию

в) гормональную терапию

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

16. Клинические признаки перитонита:

а) вздутие живота

б) парез кишечника

в) прогрессирующая тахикардия

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

17. При нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта отмечается:

а) скудные кровянистые выделения из половых путей

б) боли внизу живота и в подвздошной паховой области

в) при влагалищном исследовании увеличение и болезненность придатков

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

18. Нарушение внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы сопровождают:

а) внезапный приступ боли в одной из подвздошных областей

б) иррадиация боли в плечо

в) тошнота (или рвота)

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

19. Возможным источником кровотечения из яичника может быть:

а) желтое тело

б) фолликулярная киста яичника

в) киста желтого тела

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

20. Наиболее целесообразная последовательность мероприятий при нарушении внематочной беременности:

а) гемотрансфузия, операция

б) консультация терапевта, анестезиолога, операция

в) ультразвуковое исследование, гемотрансфузия, операция

г) операция, гемотрансфузия

21. Трубный аборт (без значительного внутрибрюшного кровотечения) надо дифференцировать:

а) с самопроизвольным выкидышем малого срока

б) с обострением хронического сальпингоофорига

в) с дисфункциональным маточным кровотечением

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

22. Апоплексия яичника - это:

а) остро возникшее кровотечение из яичника

б) разрыв яичника

в) остро возникшее нарушение кровоснабжения яичника

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

23. При небольшом перфорационном дефекте матки не показано:

а) надвлагалищная ампутация матки

б) иссечение краев перфорационного отверстия

в) ушивание перфорационного отверстия

г) ревизия органов малого таза

д) ревизия кишечника, прилежащего к матке

24. При влагалищном исследовании у больной выявлено: наружный зев закрыт, матка слегка увеличена, размягчена. Справа в области придатков определяется мягковатое, болезненное образование, отмечается болезненность при движении за шейку матки. Возможный диагноз:

а) прогрессирующая трубная беременность

б) апоплексия правого яичника

в) обострение хронического воспалительного процесса правых придатков матки

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

25. При влагалищном исследовании у больной с подозрением на внематочную беременность выявлено: наружный зев приоткрыт. Алые кровянистые выделения из цервикального канала. Матка увеличена до 8 недель беременности. Придатки не определяются. Своды влагалища свободны. Диагноз:

а) трубный аборт

б) нарушенная маточная беременность

в) апоплексия яичника

г) обострение воспалительного процесса придатков матки

д) ничто из перечисленного

26. Риск перфорации матки при выскабливании возрастает:

а) при множественных абортах в анамнезе

б) при эндометрите

в) при пузырном заносе

г) при всем перечисленном

д) ни при чем из перечисленного

27. Для апоплексии яичника характерно все, кроме:

а) болей внизу живота

б) внутреннего кровотечения

в) отрицательных биологических реакция на беременность

г) выраженного лейкоцита

д) симптомов раздражения брюшины

28. При перекруте ножки опухоли яичника наблюдаются:

а) сильные боли в низу живота, возникающие после физического напряжения

б) неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу при бимануальном исследовании

в) симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

29. При массивном кровотечении во время медаборта, обусловленного шеечной беременностью, необходимо:

а) ускорить удаление плодного яйца кюреткой

б) попытаться удалить плодное яйцо пальцем

в) чревосечение, экстирпация матки

г) удаление плодного яйца с помощью вакуум-экскохлеатора

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- д; 2- г; 3- в; 4- г; 5- д; 6- г; 7- д; 8- д; 9- а,б,в; 10- б,г; 11-б,г; 12-а,в; 13- д; 14- а; 15- д; 16- г; 17- д; 18- д; 19- а; 20- г; 21- д; 22- г; 23- а; 24- а; 25- б; 26- г; 27- г; 28- д; 29- в;

Ситуационные задачи

Задача № 1

Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется.

При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 в 1 мин.

При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

1. Правильная тактика врача женской консультации.

2. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?

Эталон ответа.

1. Экстренно госпитализировать больную для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения.

2. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

Задача № 2

У больной 21 года в условиях гинекологического стационара диагностирована трубная беременность. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 72 уд.в I мин., АД 120/80 мм рт.ст., уровень гемоглобина в крови 130 г/л.

1. Какие методы лечения внематочной беременности возможны в данном случае?

Эталон ответа.

1. Экстренная лапаротомия, удаление маточной трубы.

2. Лапароскопия, удаление маточной трубы.

3. Резекция маточной трубы с последующим наложением трубного анастомоза с помощью микрохирургической техники.

4. Введение метотрексата в плодное яйцо под контролем трансвагинальной эхографии или лапароскопии.

Задача № 3

Пациентка В., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли локализующиеся в нижних отделах живота, больше справа.

Боли появились внезапно, в состоянии полного покоя, один час назад. В динамике отмечается усиление болевого симптома. Приступы боли сопровождаются тошнотой и рвотой, общей слабостью. Боль иррадиирует в прямую кишку.

Из анамнеза: менструации с 14 лет по 4-5 дней, через 30 дней умеренные безболезненные. На данный момент 25 день менструального цикла. Родов -1, медабортов - II. Нарушение менструального цикла не отмечает.

При осмотре: кожные покровы бледной окраски, холодный пот, цианоз губ. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 105 уд/мин.

При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Отмечается защитное напряжение мышц живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.

Гинекологическое исследование: слизистые влагалища и шейки матки розовой окраски. Выделения слизистые. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев сомкнут. Тело матки нормальных размеров, обычной консистенции, подвижное, болезненное при смещении шейки матки. Область придатков слева интактна. Справа пальпация придатков затруднена из-за защитного напряжения мышц живота, болезненная. Задний свод влагалища выбухает, резко болезненный при исследовании.

1. Поставить предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данной пациентке?

Эталон ответа.

1. Апоплексия яичника, анемическая форма.

2. Прервавшаяся трубная беременность, острый аппендицит.

3. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4. Экстренная лапаротомия.

Задача № 4

Пациентка Г., 19 лет, первобеременная, обратилась в женскую консультацию с жалобами на повторные мажущие кровянистые выделения из половых путей после задержки менструации 6 нед., умеренные боли внизу живота больше справа, легкое головокружение.

Наследственность не отягощена. Менструальная функция с 15 лет, не нарушена. Перенесенные соматические и гинекологические заболевания отрицает. От беременности не предохранялась. Данная беременность I, желанная.

При осмотре состояние удовлетворительно. Кожные покровы обычного цвета, пульс 82 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст., температура 37⁰С.

При влагалищном исследовании слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки конической формы, отклонена кзади, длиной 2 см, чистая, наружный зев закрыт. Матка мягковатой консистенции, увеличена до 5 нед. беременности, подвижная, безболезненная. Слева придатки не увеличены, обычной консистенции, справа придатки увеличены, тестоватой консистенции, болезненные при пальпации. Правый боковой и задний свод уплощены. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Обследована: при трансвагинальной эхографии в матке плодное яйцо не визуализируется, определяется расширение М-эха до 2 см, слева яичник нормальной величины и структуры. Справа яичник визуализируется четко, нормальных размеров, в верхнем полюсе яичника визуализируется желтое тело диаметром 9,7 см. Рядом с яичником лоцируется анэхогенное образование колбасовидной формы. Определяется небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Ваша тактика.

3. Необходимые методы дообследования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечебные мероприятия.

Эталон ответа.

1. Внематочная трубная беременность по типу начавшегося трубного выкидыша.

2. Направить женщину для обследования в гинекологический стационар.

3. Определение B-субъединицы ХГ в крови, УЗИ в динамике, общий анализ крови, диагностическая лапароскопия.

4. Дифференциальный диагноз с сальпингоофоритом справа, маточной беременностью.

5. Лапароскопия. Сальпинготомия или сальпингэктомия.

Литература