- •Глава 1. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
- •Глава 2. Стенокардия......................................................................................................................48
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента...............................................................71
- •Глава 3 Инфаркт миокарда ........................................................................................................88
- •Глава 4. Осложнения инфаркта миокарда ........................................................................136
- •Глава 5. Нрс ……………………………………………………………...............................157
- •Глава 6. Недостаточность кровообращения ......................................................................230
- •7.4. Аортальная недостаточность...........................................................................................................267
- •Глава 1 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
- •1.1. Классификация гипертонической болезни
- •I стадия II стадия III стадия
- •1.2. Патогенез гипертонической болезни
- •2. Факторы, связанные с образом жизни:
- •1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
- •1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
- •1.4.2. Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки
- •1.4.3. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка
- •1.4.4. Оценка состояния глазного дна
- •1.4.5. Изменение почек при гипертонической болезни
- •1.5. Симптоматические артериальные гипертензии
- •1.5.1. Почечные артериальные гипертензии
- •1.5.2. Вазоренальная артериальная гипертензия
- •1.5.2.1. Атеросклероз почечных артерий
- •1.5.2.2. Фибромускулярная дисплазия почечный артерий
- •1.5.3. Болезнь Такаясу
- •1.5.4. Эндокринные артериальные гипертензии
- •1.5.4.1. Акромегалия
- •1.5.4.2. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- •1.5.4.3. Феохромоцитома
- •1.5.4.4. Синдром Конна
- •1.5.4.5. Диффузный или диффузно-узловой токсический зоб
- •1.5.4.6. Гиперпаратиреоз
- •1.5.4.7. Климактерическая артериальная гипертензия
- •1.5.4.8. Артериальная гипертензия при использовании гормональных контрацептивов
- •1.5.5. Церебральные артериальные гипертензии
- •1.5.6.. Гемодинамические артериальные гипертензии
- •1.5.6.1. Склеротическая систолическая артериальная гипертензия
- •1.5.6.2. Коарктация аорты
- •1.5.6.3. Аортиты
- •1.5.6.4. Аортальная недостаточность
- •1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени
- •1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности
- •1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза
- •1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий
- •Лечение гипертонической болезни
- •1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни:
- •1.7.1. Характеристика гипотензивных средств
- •1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы
- •1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы
- •1.7.3. Антагонисты кальция
- •1.7.4. Диуретики
- •1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •1.7.6. Монотерапия гипертонической болезни
- •1.7.7. Комбинированное использование антигипертензивных препаратов
- •1.7.8. Лечение изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных
- •1.7.9. Гипертензивные (гипертонические) кризы и их лечение
- •Глава 2 Стенокардия
- •2.1. Классификация и клинические формы стенокардии
- •2.1.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.2. Нестабильная стенокардия
- •2.1.3. Острая коронарная недостаточность
- •2.2. Диагностика стенокардии
- •2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб
- •2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца т и сегмента s-t
- •2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса qrs-t (подъем или депрессия сегмента s-t или инверсия зубца т)
- •2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)
- •II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
- •III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.
- •IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.
- •2.4. Лечение больных стенокардией
- •2.4.1 Антиангинальные препараты
- •2.4.1.1. Нитросоединения (нитраты)
- •2.4.1.2. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- •2.4.1.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •2.4.1.4. Антиагреганты
- •2.4.2. Выбор препаратов при лечении стенокардии
- •2.4.3. Оперативное лечение больных стенокардией
- •2.4.4. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии стенокардии
- •Глава 3 Инфаркт миокарда
- •3.1. Этиология инфаркта миокарда
- •3.2. Диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.1.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда
- •3.2.1.3. Атипичные формы первого инфаркта миокарда
- •3.2.1.4. Изменения электрокардиограммы при повторных инфарктах миокарда
- •3.2.2. Биохимическая диагностика инфаркта миокарда
- •3.2.3. Сцинтиграфия миокарда
- •3.2.4. Эхокардиографическая диагностика
- •3.3. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
- •3.4. Неосложненный инфаркт миокарда
- •3.4.1. Резорбционно-некротический синдром при инфаркте миокарда
- •3.4.2. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
- •R Комментарии к лечению больных неосложненным инфарктом миокарда
- •R Наблюдение за больными инфарктом миокарда
- •R Уровень активности больных инфарктом миокарда
- • Анальгезия и использование антидепрессантов при инфаркте миокарда
- •R Магнезия (MgS04 25% раствор)
- •3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция
- •3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара
- •3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара
- •3.8. Длительное ведение больных инфарктом миокарда
- •Глава 4 Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1. Осложнения инфаркта миокарда
- •4.1.2. Кардиогенный шок.
- •4.1.3. Сердечная астма и отек легких.
- •4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма
- •1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
- •1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
- •4.1.4.2. Брадиаритмии и блокады сердца
- •4.1.5. Разрывы миокарда
- •4.1.5.1. Острая митральная регургитация
- •4.1.5.2. Постинфарктный дефект перегородки
- •4.1.5.3. Разрыв свободной стенки левого желудочка
- •4.1.6. Аневризма левого желудочка
- •4.1.7. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4.1.8. Перикардит
- •2 Лечение перикардита при инфаркте миокарда.
- •4.1.9. Острая язва желудка
- •4.1.10. Атония мочевого пузыря
- •4.1.11. Парез желудочно-кишечного тракта
- •4.1.12. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
- •4.1.13. Хроническая недостаточность кровообращения
- •4.1.14. Показания для экстренного проведения аортокоронарного шунтирования при инфаркте миокарда
- •4.1.15. Рецидивирующий инфаркт миокарда
- •Глава 5 Нарушения сердечного ритма и проводимости: диагностика и лечение
- •5.1. Классификация антиаритмических средств и характеристика основных противоаритмических препаратов
- •5.2. Экстрасистолия
- •5.2.1. Электрокардиографическая диагностика желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии
- •5.2.2. Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизмов их развития
- •5.2.2.1. Оценка механизмов развития экстрасистолии
- •5.3. Диагностика и лечение пароксизмальных тахикардий
- •5.3.1. Диагностика наджелудочковых тахикардий
- •5.3.1.1. Электрокардиографические критерии однофокусных предсердных тахикардий
- •5.3.1.2. Электрокардиографические критерии постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной тахикардии (форма Gallaverdin)
- •5.3.1.3. Электрокардиографические критерии многофокусной (политопной) или хаотической предсердной тахикардии
- •5.3.1.4. Электрокардиографические критерии реципрокных атриовентрикулярных тахикардий
- •5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии
- •5.3.3.1. Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий
- •5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии
- •5.3.4. Лечение желудочковых тахикардий
- •5.3.4.1. Лечение экстрасистолической или возвратной формы пароксизмальной желудочковой тахикардии
- •5.4. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий
- •5.4.1. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.1.1. Электрокардиографическая диагностика трепетания предсердий
- •5.4.1.2. Электрокардиографические диагностические критерии фибрилляции (мерцания) предсердий
- •5.4.2. Классификация мерцания и трепетания предсердий
- •5.4.3. Лечение и профилактика пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
- •5.4.3.1. Лечение и профилактика пароксизмов трепетания предсердий
- •I тип II тип эит (кардиоверсия) 150-400 j
- •5.4.3.2. Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий
- •2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:
- •5.5. Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма
- •5.6. Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости
- •. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.
- •5.6.2. Атриовентрикулярная блокада
- •5.6.3. Лечение синдрома слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокад
- •5.6.3.1. Электрокардиостимуляция
- •Глава 6
- •6.1. Причины сердечной недостаточности
- •2. Некардиальные:
- •6.2. Патогенез недостаточности кровообращения
- •Митральная регургитация
- •1 Классификация недостаточности кровообращения.
- •Классификация недостаточности кровообращения в.Х. Василенко, н.Д. Стражеско при участии г.Ф. Ланга (1935) с дабавлениями н.М. Мухарлямова (1978).
- •I стадия. Подразделяется на период а и б.
- •6.4. Лечение хронической сердечной недостаточности
- •6.4.1. Фармакотерпия сердечной недостаточности
- •6.4.1.1. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения сердечной недостаточности
- •6.4.1.2. Применение диуретиков для лечения сердечной недостаточности
- •1 Тактика назначения диуретиков:
- •1 Причины резистентности к диуретикам:
- •Выбор диуретика в зависимости от стадии (функционального класса) сердечной недостаточности.
- •6.4.1.3. Применение b-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Противопоказания к использованию b-адреноблокаторов при сердечной недостаточности (помимо общих противопоказаний):
- •6.4.1.4. Применение сердечных гликозидов для лечения сердечной недостаточности
- •1 Взаимодействие сердечных гликозидов с другими препаратами:
- •6.4.1.5. Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания
- •1 Принципы лечения недостаточности кровообращения в зависимости от стадии заболевания (Smith j.W. Et al., 1997).
- •2. Диуретики;
- •3. Диуретики;
- •1 Критерии стабильного клинического состояния при недостаточности кровообращении (Stevenson l.W. Et al., 1998)
- •6.4.2. Хирургическое лечение сердечной недостаточности
- •Глава 7 Приобретенные пороки сердца
- •7.1. Митральный стеноз
- •2 Классификация митрального стеноза по а.Н. Бакулеву и е.А. Дамир (1955).
- •Осложнения митрального стеноза
- •7.2. Митральная недостаточность
- •2 Показание к оперативному лечению:
- •7.3. Аортальный стеноз
- •7.4. Аортальная недостаточность
- •Основные клинические симптомы аортальной недостаточности, выявляемые при объективном обследовании:
- •7.5. Трикуспидальные пороки сердца
- •7.5.1. Трикуспидаольный стеноз.
- •7.5.2. Трикуспидальная недостаточность
- •2Этиология трикуспидальной недостаточности.
- •7.6. Дифференциальная диагностика пороков сердца
1.3. Клиническая картина и особенность течения гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь не имеет патогномоничных клинико-лабораторных признаков. Этот диагноз устанавливается при исключении вторичных артериальных гипертензий. Для выявления гипертонической болезни необходимо учитывать неблагоприятную наследственность, предрасполагающую развитие этой артериальной гипертензии, особенно - по материнской линии. Следует подчеркнуть, что дебют гипертонической болезни обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет, в то время как средний возраст больных с вторичными артериальными гипертензиями в большинстве случаев значительно меньше.
В анамнезе у пациентов гипертонической болезнью часто отмечаются неблагоприятные факторы риска (см. выше), такие, как психическое перенапряжение, недостаточный сон, злоупотребление поваренной солью, профвредности (шум, вибрация и другие) и т.д., а также постепенное начало в дебюте - как правило, умеренная лабильная артериальная гипертензия (периодическое повышение артериального давления с последующим его снижением как без, так и при использовании гипотензивных средств). Между тем, возможны гипертонические кризы на относительно ранних стадиях формирования гипертонической болезни.
Клиническая картина при гипертонической болезни характеризуется развитием симптоматики со стороны органов-мишеней – головной мозг, сосуды глазного дна, сердце и почки. Обычно достаточно четко выражены церебральные жалобы: головная боль, головокружение, шум в ушах, реже – тошнота, а также мелькание «мушек» перед глазами, обусловленные спазмом артериол головного мозга и глазного дна. Одной из характерных жалоб для больных гипертонической болезнью является усиление головных болей утром и вечером с их уменьшением днем. В последующем наблюдается развитие других симптомов со стороны органов-мишеней, причем при повышении артериального давления может наблюдаться ангинозный синдром, обусловленный спазмом коронарных артерий. Параллельно происходит формирование атеросклеротических поражений аорты, мозговых и коронарных артерий. На ранних этапах обычно эффективно лечение гипертонической болезни с помощью общих мероприятий (по режиму, питанию и т.д.), седативных средств, без применения гипотензивных препаратов.
Помимо комплекса методов обследования, которые используются для исключения вторичных артериальных гипертензий, при гипертонической болезни необходима оценка степени вовлечения в патологический процесс «органов-мишеней».
1.4. Оценка степени поражения «органов-мишеней» (сердца, сосудов глазного дна, почек) при гипертонической болезни
Для оценки гипертрофии левого желудочка используется электрокардиография, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, эхокардиография.
1.4.1. Электрокардиографические признаки гипертрофи левого желудочка
Для диагностики и оценки степени гипертрофии левого желудочка в настоящее время известно более 50 признаков, но наиболее используемые из них практическими врачами следующие:
· Признак Соколова-Лайона - (Sv1 + Rv5 или Rv6 > 35 мм).Чувствительность этого признака по сравнению с результатами эхокардиографии 30-43% (Okin P. et al.,1995,1996).
· Корнельский признак - (RavL+ Rv4 или Rv3 ) больше 28 мм для мужчин и 20 мм для женщин. Чувствительность этого признака 28-45%.
· Признак Губнера-Унгерлейдера (RI + SIII > 25 мм). Чувствительность - 22%.
· Амплитуда зубца RavL больше 7,5 мм. Чувствительность - 20%.
· Амплитуда зубца RV5, RV6 больше или равно 27 мм. Чувствительность 15%.
. Бальная система Рохмильта-Эстеса оценки гипертрофии левого желудочка.
Сумма в 5 баллов указывает на определенную (достоверную) гипертрофию левого желудочка, 4 балла - на возможную гипертрофию. Чувствительность при наличии 5 баллов - 27-38%.
· Зубец R или S в отведениях от конечностей больше или равен 20 мм. – 3 балла.
· Амплитуда зубца S вV1-V2 больше или равна 30 мм. – 3 балла
· Амплитуда зубца R вV5-V6 больше или равна 30 мм. – 3 балла
· Дискордантное смещение сегмента SТ и зубца Т в отведении V5-V6, причем без применения сердечных гликозидов 3 балла, а на фоне их лечения 1 балл.
· Отклонение электрической оси влево и угол альфа меньше или равен -30 градусов - 2 балла.
· Ширина комплекса QRS больше или равная 0,09 с – 1 балл.
· Время внутреннего отклонения больше или равно 0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.
· Гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза зубца Р в отведении V1 больше или равна 0,04 с - 3 балла.
Следует отметить, что степень гипертрофии левого желудочка по всем вышеперечисленным признакам, включая оценку критериев по бальной системе Рохмильта-Эстеса, оценивается по их сумме: 2 признака – II степень, 3 – III и т.д.
Нами были проанализированы 280 электрокардиограмм (совместно с Полозкиной О.А., Разумовой Т.В., Щегловой Е.А.) у больных с подтвержденной гипертрофией левого желудочка (по данным патологоанатомического вскрытия или при эхокардиографии, причем толщина миокарда левого желудочка была не менее 1,3 см). Для оценки гипертрофии левого желудочка использовались все вышеперечисленные критерии его диагностики. Было выявлено, что наиболее информативными критериями диагностики гипертрофии левого желудочка явились следующие признаки: амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6 (чувствительность 93%),Tv2 > Tv6 (чувствительность 60%), увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5-V6) более 0,04 с (чувствительность 40%), отклонение электрической оси сердца влево (чувствительность 29%) (см. рис. 1.1.). При выявлении на электрокардиограмме одновременно первых двух критериев, достоверность диагностики гипертрофии левого желудочка составляет 98%, а трех – практически 100%. При отсутствии на электрокардиограмме всех вышуказанных признаков, информативными являются Корнельский признак (см. выше) и увеличение RavL > 7,5 мм.
Рис. 1.1. Чувствительность (в %) критериев диагностики гипертрофии левого желудочка.
1 - Rv5<2Rv6, 2 - Tv2>Tv6, 3 - BBO в отведениях V5-V6>0,04 сек., 4 -отклонение оси сердца влево Tv2 > Tv6, 5 - RavL > 7,5 мм.
Согласно полученным нами данным, в клинической практике можно использовать следующие алгоритмы диагностики гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.2, 1.3.).
Рис. 1.2. Алгоритм диагностики изолированной гипертрофии левого желудочка
Rv5 < 2Rv6
Tv2 > Tv6
Отклонение электрической оси сердца влево
Смещение переходной зоны к V1-V2
Ravl > 7,5 mm
Примечание: “” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; * - для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух признаков.
Рис. 1.3. Алгоритм диагностики гипертрофии левого желудочка в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гисао
Гипертрофия левого желудочка Неполная блокада правой ножки
пучка Гиса
Rv5 < 2Rv6 Sv1 Sv2
Tv2 > Tv6 Sv5,v6 > 0,5 mm
Время внутреннего отклонения > 0,04 s Savl 0,5 mm
RaVR 7 mm RaVR 0,5 mm
Отклонение электрической оси Отклонение электрической оси
сердца влево * сердца вправо *
Смещение переходной зоны к V1-V2 * Смещение переходной зоны к V5-V6 *
Примечание: “” - рекомендуемая последовательность анализа признаков; о – в настоящее время неполная блокада правой ножки пучка |Гиса выявляется у 85-90% здоровых пациентов; * - признаки нивелируются при сочетании гипертрофии левого желудочка и неполной блокады правой ножки пучка Гиса; для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо выявление как минимум двух, а для неполной блокады правой ножки пучка Гиса – трех любых представленных признаков.
Для иллюстрации приводим электрокардиограмму при гипертрофии левого желудочка (см. рис. 1.4а,б), в том числе в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (см. рис. 1.5.).
Рис. 1.4,а. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2.
Рис. 1.4,б. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5-V6 до 0,06 сек, амплитуда зубца R в отведении V5 меньше удвоенной амплитуды зубца R в отведении V6. Амплитуда зубца Т в отведении V2 больше, чем амплитуда зубца Т в отведении V6, отклонение электрической оси сердца влево, смещение переходной зоны к отведениям V1-V2.