Лекарственные средства, эффективные при абсансах

ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП) — производное сукцинимида, обладает избирательным лечебным действием при абсансах. Блокирует кальциевые каналы Т-типа в эпилептогенных очагах таламуса, уменьшает эффекты аспарагиновой кислоты.

Длительная терапии этосуксимидом снижает порог развития тонико-клонических и миоклонических припадков, что может переводить течение эпилепсии с абсансов на указанные виды припадков. Для профилактики этого осложнения этосуксимид принимают совместно с дифенином или карбамазепином.

Лекарственные средства с широким противоэпилептическим спектром

Вальпроаты ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (АЦЕДИПРОЛ, ДЕПАКИН, ОРФИРИЛ), КИСЛОТА ВАЛЬПРОЕВАЯ (ДИПРОМАЛ, КОНВУЛЕКС) и комбинированные препараты вальпроата натрия и кислоты вальпроевой (ДЕПАКИН ХРОНО) — производные 2-пропилвалериановой кислоты. Вальпроаты, диссоциируя на ионы, нарушают проводимость натриевых каналов аналогично и блокируют кальциевые каналы по типу действия этосуксимида; активируют калиевые каналы. Они также способствуют накоплению ГАМК в синапсах головного мозга. Показаны для терапии тонико-клонических припадков, абсансов, миоклонус-эпилепсии, парциальной эпилепсии, эпилептической энцефалопатии. Достоинством пролонгированных лекарственных форм вальпроатов является возможность приема один раз в сутки на ночь. Вальпроаты реже других противоэпилептических средств вызывают парадоксальную аггравацию припадков.

Вальпроаты полностью и быстро всасываются из кишечника, создавая наибольшую концентрацию в крови через 1 — 4 ч. 90 % дозы связано с белками. Проникают через гематоэнцефалический барьер с помощью белков-переносчиков. В печени подвергаются - и β-окислению, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полуэлиминации — 15 — 17ч.

У 40 % пациентов вальпроаты повышают в крови активность печеночных ферментов, у одного больного из 50 000 возникает патология типа синдрома Рейе с тяжелой энцефалопатией и печеночной недостаточностью. Известны также случаи панкреатита. Терапия вальпроатами может сопровождаться седативным эффектом, атаксией, тремором, повышением аппетита, диспепсическими расстройствами, аллергией, поликистозом яичников.

Новые противоэпилептические средства

Новые противоэпилептические средства обладают комплексом механизмов действия, между которыми наблюдается синергизм. Это увеличивает их лечебный эффект при резистентных к фармакотерапии формах эпилепсии и снижает риск аггравации припадков

ЛАМОТРИДЖИН (ЛАМИКТАЛ) — производное фенилтриазина, блокирует натриевые каналы нейронов, тормозит выделение глутаминовой кислоты и устраняет ее нейротоксические эффекты. Применяется для лечения тонико-клонических припадков, абсансов и парциальной эпилепсии.

Ламотриджин оценивают как безопасное противоэпилептическое средство. Лишь в единичных случаях он вызывает головокружение, атаксию, макулопапулезную кожную сыпь. Препарат не влияет на профиль женских половых гормонов и не вызывает поликистоз яичников.

ТОПИРАМАТ (ТОПАМАКС) по химической структуре является необычным для противоэпилептических средств соединением — это сульфамат-замещенное производное D-фруктозы. Препарат, блокируя натриевые и потенциалозависимые кальциевые (L-типа) каналы нейронов, препятствует развитию потенциалов действия в эпилептогенном очаге, а также усиливает ГАМК-ергическое торможение, опосредованное ГАМК_А-рецепторами, проявляет антагонизм с каинатными рецепторами глутаминовой кислоты. Топирамат назначают взрослым и детям, страдающим различными формами генерализованной и парциальной эпилепсии, в том числе при резистентности к другим антиконвульсантам. Побочные эффекты топирамата возникают редко. На ранних этапах лечения могут появляться утомляемость, головокружение, головная боль, затруднение мышления и спутанность сознания.

Купирование эпилептического статуса:

1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить возможное западение языка.

2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2—4 мл 0,5% раствора седуксена. Если в течение 5—10 минут вышеуказанная первоначальная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал-натрия. Данные препараты вводятся внутривенно в виде 1% раствора. Вводить следует медленно, в дозе не более 300—400 мг

3. Купирование признаков ОСН, при их наличии, на этапе скорой помощи осуществляется сердечными гликозидами (например, 0,5—0,7 мл 0,05% р-ра строфантина или другими препаратами этой группы) и сосудоактивными средствами типа мезато-на или норадреналина.

4. Купирование отека головного мозга рекомендуется проводить в условиях стационара. С этой целью вводятся осмодиуретики или салуретики по общепринятым методикам: лазикс — 1 мг/1 кг веса, мочевина из расчета 1 — 1.5 г/1 кг веса больного

5. Для улучшения реологических свойств крови можно использовать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин 400 мл в/в, капель-но) или гепарин 2500—5000 ЕД п/к или в/м 2—4 раза в сутки.

6. Больным показано введение антигипоксантов (препараты типа ГОМК (оксибутират натрия) из расчета 20—30 мг/1 кг веса).

29.Паркинсонизм (сущность патологии и подходы к ее устранению). Противопаркинсонические средства: классификация по механизму действия, примеры препаратов, особенности назначения. Комбинированные противопаркинсонические средства.

Противопаркинсонические средства применяют для лечения болезни Паркинсона (дрожательный паралич) и симптоматического паркинсонизма. Идиопатическая болезнь Паркинсона — хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание пожилых людей, при котором избирательно поражаются дофаминергические нейроны черной субстанции среднего мозга.

В этиологии симптоматического паркинсонизма имеют значение нейроинфекции, атеросклероз мозговых сосудов, инсульт, травмы мозга, интоксикации. Лекарственный паркинсонизм появляется в пределах трех месяцев от начала приема лекарственных средств, ослабляющих действие дофамина.

Патогенез паркинсонических расстройств: Центром экстрапирамидной системы является базальный ганглий полосатое тело. В нем значительное представительство имеют холинергические нейроны, несущие пресинаптические D₂-рецепторы дофамина¹ и NMDA-рецепторы глутаминовой кислоты. При этом D₂-рецепторы тормозят выделение ацетилхолина, NMDA-pецепторы — повышают. Дофамин выделяется из окончаний аксонов дофаминергических нейронов, тела которых расположены в компактной части черной субстанции среднего мозга. При болезни Паркинсона погибают 80 — 90 % дофаминергических нейронов черной субстанции среднего мозга. Дефицит дофамина в полосатом теле сопровождается повышенным выделением ацетилхолина. В итоге ослабляется регулирующее влияние полосатого тела на двигательные центры коры больших полушарий.

В клинической картине заболевания преобладают следующие двигательные нарушения:

• экстрапирамидная ригидность (повышение тонуса скелетных мышц) с симптомом «зубчатого колеса»;

• олигокинезия (обеднение, заторможенность движений);

• тремор покоя (стереотипное, ритмическое дрожание головы и рук в покое, исчезающее во время сна);

• постуральная нестабильность (неустойчивость позы и падения в тяжелой стадии болезни).

Лечение болезни Паркинсона направлено на приостановление нейродегенеративных нарушений (нейропротективная терапия) и нормализацию дисбаланса нейромедиаторов (симптоматическая терапия). Основные принципы симптоматической терапии следующие:

• уменьшение выделения ацетилхолина в полосатом теле с помощью дофаминомиметиков различного механизма действия (дофамин не применяют, так как он не проникает в ЦНС);

• уменьшение освобождения ацетилхолина с помощью блокаторов NMDA-рецепторов глутаминовой кислоты;

• ослабление эффектов ацетилхолина с помощью центральных М-холиноблокаторов.

В начале заболевания проводят монотерапию. Если возраст пациента менее 50 лет и у него отсутствуют когнитивные расстройства, в качестве начальной терапии выбирают либо агонист рецепторов дофамина, либо амантадин или М-холиноблокатор. Больным старше 70 лет, когда ожидаемая продолжительность жизни небольшая и наблюдаются когнитивные расстройства, сразу назначают препараты леводопы в субэффективной дозе с последующим ее повышением в течение 1 — 1,5 мес. Лечение проводят длительно, иногда в течение всей жизни. В случае снижения эффективности монотерапии прибегают к комбинированному назначению не более трех препаратов.