4. Кому из больных гепатитом с показано лечение?

Все больные хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для проведения антивирусной терапии. Лечение рекомендуется пациентам с повышенным риском прогрессирования заболевания в цирроз печени. Для этих лиц характерны определяемые уровни РНК HCV, наличие гистологической картины портального или междолькового фиброза или воспаления слабой степени и некроза, повышенные уровни АЛТ. У некоторых больных не совсем ясны факторы риска и степень эффективности проводимой терапии, что требует проведения дополнительных исследований.

Многие из пациентов не включаются в исследование из-за применения наркотиков, алкоголизма, возраста и сопутствующих соматических и нейропсихических заболеваний. Необходимо приложить усилия для лечения этих групп населения. Поскольку большое число HCV-инфицированных лиц находится в заключении, требуется специальный подход для их профилактики, диагностики и лечения.

Нормальное содержание АЛТ Примерно у 30% больных с HCV-инфекцией отмечается нормальный уровень АЛТ, а у 40% показатели содержания фермента в 2 раза превышают верхний уровень нормы. Несмотря на умеренные гистологические изменения, у большинства из этих пациентов отмечается тенденция к прогрессированию заболевания в фиброз и цирроз печени.

Существует целый ряд факторов, позволяющих рекомендовать лечение, - таких как генотип вируса, наличие фиброза, внутренний настрой пациента, симптомы, отягощающие заболевания, и возраст. Частота УВО не зависит от уровня содержания АЛТ при проведении монотерапии. Исследования, предпринятые для оценки влияния уровней АЛТ при применении комбинированной терапии ПЭГ-интерфероном и рибавирином, еще не завершены.

Заболевание печени умеренной выраженности У больных с постоянно повышенными уровнями АЛТ, но при отсутствии фиброза и с минимальными некровоспалительными изменениями в ткани печени отмечается медленное прогрессирование цирроза; этих пациентов необходимо периодически обследовать.

Прогрессирующее заболевание печени Проведен анализ результатов большого числа исследований, посвященных изучению эффективности применения интерферона (стандартного или пегелированного) в виде моно- или комбинированной с рибавирином терапии. Установлено, что УВО ниже у больных с активным фиброзом, чем у лиц без цирроза печени. Огромный вклад влечение пациентов с прогрессирующим циррозом внесен исследованиями NIH, спонсируемыми HALT-C.

Лица с декомпенсированным циррозом печени должны незамедлительно подвергаться терапевтическому лечению или трансплантации органа. У пациентов с ТЗСП единственным методом лечения является пересадка печени. Имеются данные о проведении антивирусной терапии у больных, ожидающих трансплантацию, однако этот подход ограничен из-за наличия угрожающих жизни побочных эффектов.

Повторная инфекция после трансплантации HCV-инфекция часто встречается после проведения трансплантации печени, и степень ее прогрессирования зависит от иммунного статуса больного. При появлении аллографта риск возникновения осложнений выше улиц с иммунодефицитными состояниями. Частота повторной HCV-инфекции коррелирует с вирусной нагрузкой на момент проведения операции, возрастом донора и выраженностью иммуносупрессии у конкретного индивидуума в послеоперационном периоде.

Дети Имеются единичные данные, и требуется проведение дальнейших исследований для оценки эффективности лечения хронической HCV-инфекции у детей и подростков. Большая часть опытов носила неконтролируемый характер со статистически небольшой выборкой пациентов. Уровень УВО был сходным или несколько выше, чем в группе взрослых (33-45%), при варьировании от 26% для лиц, инфицированных генотипом 1 HCV, до 70% - при наличии других генотипов. В настоящее время изучаются различные подходы к лечению детей.

Острый гепатит С Острый гепатит С диагностируется довольно редко. Исследования, посвященные этому заболеванию, носят разрозненный характер и статистически недостоверны из-за отсутствия репрезентативной выборки, рандомизации, данных о длительности лечения, схемах применения препаратов и пр. Несмотря на немногочисленные данные о наличии УВО при проведении монотерапии интерфероном, рекомендации по необходимости назначения лечения и схемам применения препаратов остаются пока не принятыми.

Внутривенные наркоманы Результаты последних исследований продемонстрировали эффективность лечения лиц, известных как внутривенные наркоманы, принимающих инъекционные запрещенные препараты. Это является весьма важным обстоятельством, т.к. инъекционные наркоманы составляют в США большинство больных гепатитом С, и успешное лечение этой группы лиц позволит существенно снизить распространение HCV-инфекции. Основные усилия должны быть направлены на сотрудничество экспертов в области гепатита С и специалистов по наркомании. Антивирусная терапия эффективна даже при отсутствии абстинентного периода и при ежедневном приеме метадона.

Коинфекция ВИЧ Всех ВИЧ-инфицированных лиц необходимо проверять на наличие HCV-инфекции. У пациентов с хроническим гепатитом С и сопутствующей ВИЧ-инфекцией отмечается быстрое прогрессирование заболевания. Несмотря на отсутствие специальной тактики ведения этих больных, все они подлежат консервативному медикаментозному вмешательству. В проведенные исследования были включены лица с хронической ВИЧ-инфекцией и компенсированным заболеванием печени. У коинфицированных пациентов УВО был достигнут с помощью препаратов для лечения гепатита С. Предварительные данные свидетельствуют о том, что большая эффективность достигнута при применении ПЭГ-интерферона в сочетании с рибавирином, чем при терапии стандартным интерфероном с рибавирином.

Алкоголь u HCV Алкоголь является важным кофактором прогрессирования HCV-инфекции в цирроз или ГЦК. Наличие в анамнезе алкоголизма не является противопоказанием к назначению лечения, однако прием спиртных напитков во время проведения медикаментозного курса способствует усилению побочных эффектов. Терапия гепатита С должна проводиться одновременно с попытками прекратить алкогольную зависимость. Прием более 80г/день алкоголя серьезно осложняет лечение. Безопасный уровень употребления алкогольных напитков остается неуточненным.