3. Что является наиболее эффективной терапией ?

Начиная с проведения в 1997 г. конференции-консенсуса под эгидой NIH, наметились серьезные сдвиги в тактике лечения больных гепатитом С, особенно после внедрения ПЭГ-интерферона в сочетании с рибавирином. Комбинированное лечение дает больший эффект, чем монотерапия. Наибольшая эффективность зарегистрирована при применении ПЭГ-интерферона в комбинации с рибавирином. В настоящее время определение генотипа вируса диктует тактику лечения. Методы генотипирования включают основанный на ПЦР метод и менее дорогой тест серотипирования. Устойчивый вирусологический ответ (УВО), определяемый как отсутствие детектируемого содержания РНК HCV в сыворотке крови при использовании ОТ-ПЦР спустя 24 недели после окончания лечения, является лучшим индикатором эффективности проводимого лечения.

Первичное лечение больных В трех основных масштабных исследованиях была изучена эффективность применения ПЭГ-интерферона в сочетании с рибавирином для лечения пациентов с хронической HCV-инфекцией. В исследование не были включены больные с декомпенсированным циррозом печени и другими отягощающими заболеваниями. Полученные результаты свидетельствуют о том, что комбинация ПЭГ-интерферона с рибавирином является более эффективной, чем стандартное сочетание интерферон-рибавирин или монотерапия ПЭГ-интерфероном. Устойчивый вирусологический ответ встречался с одинаковой частотой при применении обеих форм ПЭГ-интерферона (альфа 2а и альфа 2Ь) в сочетании с рибавирином. Факторами, обусловливающими эффективность лечения, являлись генотип "не I", низкая вирусная нагрузка и незначительные гистологические изменения при биопсии печени. Во всех трех исследованиях большая частота УВО (42-46%) при инфицировании генотипом 1 HCV отмечалась при использовании высоких доз ПЭГ-интерферона и рибавирина в течение 48 недель. Высокая степень УВО (76-82%) установлена при лечении пациентов со 2 и 3 генотипами HCV. Показано, что применение в течение 24 недель низких доз рибавирина достаточно для адекватной терапии больных с генотипами 2 или 3. Ранний вирусный ответ (РВО), регистрируемый как снижение вирусной нагрузки на 2 логарифма в течение первых 12-24 недель лечения, рассматривается в качестве хорошего прогностического признака. У лиц с отсутствием РВО имеется лишь небольшой шанс достигнуть УВО, даже в случае продолжения лечения в течение всего года.

Несмотря на то, что УВО не имеет тесной корреляции с выживаемостью больных из-за необходимости длительного наблюдения, отсутствие выявляемой РНК HCV свидетельствует о снижении тяжести поражения печени, уменьшении фиброза и сведении к минимуму риска возникновения повторного заболевания. Кроме того, в двух масштабных исследованиях, проведенных в Японии, показано, что лечение интерфероном связано с уменьшением риска развития ГЦК, что является важным для лиц, достигших УВО.

Повторное лечение больных Больным, у которых не удалось достичь УВО, назначается повторный курс лечения. Решение об этом базируется на следующих основных позициях: (1) - характер предыдущего ответа, (2) - вид предыдущей терапии и потенциальные возможности нового типа лечения, (3) - степень тяжести поражения печени, (4) - генотип вируса и наличие других прогностических факторов и (5) - толерантность к предшествующей терапии.

Пациенты с ремиссией достигают предварительного окончания ответа на лечение (ПОЛ), но не полного УВО. У неотвечающих на терапию больных никогда не отмечается РВО, ПОЛ или УВО. Среди нонреспондеров существует субпопуляция лиц, имеющих постоянную редукцию РНК HCV (от 1 до 2 логарифмов или более) в процессе лечения, которых можно характеризовать как частично отвечающих на лечение. Даже при отсутствии ПОЛ эффективность терапии может быть связана с улучшением гистологических показателей.

Предварительные результаты исследований позволяют предположить, что только 15-20% нонреспондеров, получавших лечение интерфероном/рибавирином по стандартной схеме, достигают УВО при повторной терапии ПЭГ-интерфероном в сочетании с рибавирином. Показатели УВО у пациентов с генотипами 2 и 3 были выше, чем при 1 HCV.

В настоящее время обсуждается возможность достижения УВО у больных, получающих повторное лечение ПЭГ-интерфероном в комбинации с рибавирином после монотерапии, или при применении стандартной схемы лечения интер-фероном/рибавирином. Однако продолжение повторной терапии без корректировки схемы лечения может привести к снижению показателя эффективности терапии.

Серьезную проблему представляют собой больные, не ответившие на терапию ПЭГ-интерфероном/рибавирином в оптимальных дозах, особенно при наличии фиброза или цирроза печени. В настоящее время поддержка пациентов, находящихся на лечении ПЭГ-интерфероном, с прогрессирующим циррозом печени, клинической декомпенсацией или развитием ГЦК находится в фокусе проблем здравоохранения США. До получения окончательных результатов исследований роль длительного применения ПЭГ-интерферона (или рибавирина, или их комбинации) следует рассматривать как эксперимент, требующий подтверждения.

Данные о тяжести осложнений при заболевании печени свидетельствуют о необходимости проведения повторного курса лечения. Пациенты с прогрессирующим фиброзом или циррозом являются группой повышенного риска развития декомпенсации печени и должны рассматриваться как лица для повторного лечения, особенно при неэффективности монотерапии. Больным со средней стадией фиброза и активности заболевания печени должно быть назначено повторное лечение в соответствии с рекомендациями, представленными выше.

Побочные эффекты лечения При проведении испытаний по оценке эффективности лечения больных ПЭГ-интерфероном и рибавирином побочные эффекты были зарегистрированы примерно в 20% случаев. В большинстве они состояли из гриппоподобных симптомов, отклонениях в формуле крови и нейропсихологическом состоянии. Одной из важных составляющих лечения является разъяснение пациентам и их окружению возможности возникновения побочных эффектов. Необходим постоянный мониторинг действенности лечения. Применение антидепрессантов, в частности ингибиторов серотонина избирательного действия, может оказать положительный эффект для уменьшения побочных явлений, связанных с антивирусной терапией. Лечение цитопении гемопоэтическими факторами роста также является полезным и может предотвратить снижение дозы или отмену лекарственных препаратов. Тяжелый гемолиз встречается у пациентов с почечной недостаточностью. Редким осложнением комбинированной терапии является молочный ацидоз.