Спеціальне гінекологічне дослідження:

(дзеркальне, бімануальне, ректальне, ректовагінальне).

Осмотр с помощью зеркал. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки. Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, оттесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают переднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды влагалища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала. При осмотре с помощью зеркал оценивают: - емкость влагалища; - состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделений, наличие кондилом, перегородки и др.; - форму шейки матки (коническая – у нерожавших, цилиндрическая – у рожавших женщин, бочкообразная – при шеечной беременности и эндофитной форме рака шейки матки); - рубцовую деформацию шейки матки; - состояние наружного зева (округлой формы – у нерожавших, щелевидной – у рожавших); - характер выделений из цервикального канала; - состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания). Бимануальное исследование. Во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпируют брюшную стенку. Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, величину, наружный зев и его проходимость, проходимость цервикального канала, пальпируя матку – ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются. Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза). Ректовагинальное исследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполовых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец правой руки, а во влагалище – указательный палец и пальпируют органы малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища. Гинекологические методы исследования Бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводят у больных воспалительными заболеваниями гениталий, при невынашивании беременности, бесплодии, подготовке к гинекологическим операциям. Взятие мазков для определения влагалищной флоры (трихомрнады, гонококки и др.) Цель исследования: выявить возбудителя заболевания. Показания: проводят всем женщинам, обратившимся за гинекологической помощью. Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Ложечкой Фолькмана берут соскоб из цервикального канала и наносят его на предметное стекло, другой стороной ложечки Фолькмана берут материал из уретры.

При цитологическом исследовании эпителия влагалищного мазка в качестве теста функциональной диагностики чаще используют подсчет кариопикнотического индекса (КПИ)  процентного соотношения поверхностных клеток, имеющих пикнотическое ядро, к общему числу поверхностных клеток. Точность определения овуляции  50%. Показатели бактериоскопического исследования влагалищных белей в зависимости от степени чистоты влагалища приведены в табл. 7. Критерии оценки степени чистоты влагалища Показатели микробиоценоза влагалища Степень чистоты влагалища 1-я 2-я 3-я 4-я Палочки Додерлейна Comma vanabile Грамотрицательные палочки и/или кокки Анаэробы, стрептококки, коли-бациллы, трихомонады Лейкоциты Эпителиальные клетки +++

Взятие мазков для определения скрытой инфекции (хламидии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы, вирусы) Показания: подозрение на наличие скрытой инфекции, привычное невынашивание беременности, бесплодие, воспалительные заболевания гениталий. Шейку матки обнажают с помощью зеркал. Берут соскоб из цервикального канала и уретры ложечкой Фолькмана, помещают в контейнер с питательной средой для проведения специфических реакций. Взятие мазков для цитологического исследования на наличие атипических клеток и определения гормонального фона Цель исследования: ранняя диагностика злокачественных заболеваний и гормональных нарушений. Показания к проведению исследования на наличие атипических клеток: скрининг всех женщин старше 20 лет при диспансеризации, нарушения менструального цикла, подозрение на атипический процесс, наличие патологического процесса в шейке матки и влагалище. Шейку обнажают с помощью зеркал. Мазки берут из цервикального канала, со слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Оценку результатов цитологического исследования проводят по методу Папаниколау: I и II степени – отсутствие признаков злокачественного роста; III степень – подозрение на злокачественные изменения; IV и V степени – наличие признаков злокачественного роста; А – пациентка не подлежит специальному наблюдению, Б – повторить исследование, В – нуждается в углубленном обследовании. Показаниями к взятию мазков с целью определения гормонального фона являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности (оценивают в динамике степень выраженное! и угрозы). Материал берут шпателем из заднебокового свода влагалища и наносят на предметное стекло. Исследование выполняют в первую фазу цикла на 7, 10, 14-й день, во вторую фазу – на 17, 22, 25-й день с оценкой индекса созревания, кариопикнотического и эозинофильного индексов.

Тесты функциональной диагностики. Для оценки функционального состояния яичников широко используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение состояния слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. При выраженной эстрогенной недостаточности в мазке появляются парабазальные клетки. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих клеток и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25—30%, во время овуляции — 60—70%, в фазе развития желтого тела — 25—30%. При введении эстрогенных препаратов КПИ повышается, поэтому его вычисление может служить контролем при проведении гормональной терапии.

При цитологическом исследовании эпителия влагалищного мазка в качестве теста функциональной диагностики чаще используют подсчет кариопикнотического индекса (КПИ)  процентного соотношения поверхностных клеток, имеющих пикнотическое ядро, к общему числу поверхностных клеток. Точность определения овуляции  50%.

При цитологическом исследовании различают следующие типы влагалищных мазков: эстрогенный, прогестероновый, смешанный, регрессивный, андрогенный и воспалительный. Наиболее характерно для эстрогенного типа мазка преобладание поверхностных клеток с небольшим пикнотическим ядром.

При прогестероновом типе мазка наблюдаются преимущественно промежуточные клетки, образующие скопления.

Смешанный тип мазка характеризуется различным сочетанием поверхностных и промежуточных клеток. Подобный тип мазка встречается в пременопаузе.

В мазке регрессивного типа обнаруживаются преимущественно парабазальные клетки, что наиболее характерно для постменопаузы.

Андрогенный тип мазка характеризуется сочетанием промежуточных, парабазальных и базальных клеток с очень небольшим количеством поверхностных клеток. Этот тип мазка наблюдается при некоторых опухолях надпочечника и андрогенпродуцирующей опухоли яичника.

При воспалительном типе мазка (кольпитах) могут обнаруживаться кокки, трихомонады, грибы, лейкоциты; эпителиальных клеток мало. Отмечаются дистрофические изменения в ядре, протоплазме клетки.

Исследование секрета канала шейки матки имеет большое диагностическое значение. С этой целью на протяжении менструального цикла в , динамике изучают симптом «зрачка» и симптом «листа папоротника».

Симптом «зрачка». В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Эти явления достигают максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев постепенно закрывается; при этом уменьшается и продукция слизи. Симптом «зрачка» оценивают следующим образом: отрицательный ( — ), слабоположительный ( + ), положительный (+ +), резкоположительный (+ + +).

Симптом «зрачка» отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+ + +). Отсутствие симптома «зрачка» свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резковыраженный симптом — о гиперэстрогении.

Симптом «листа папоротник а». Этот симптом основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. После обнажения с помощью зеркал шейки матки пинцетом или корнцангом берут содержимое шеечного канала и наносят его на предметное стекло в виде кружка. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Симптом

«листа папоротника» можно установить между 7-ми 20—21-м днем нормального менструального цикла; наивысшего развития симптом достигает к моменту овуляции. Степень выраженности симптома «листа папоротника», как и симптома «зрачка», определяют знаками плюс и минус.

Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма является симптом натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6—8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. Таким образом, с помощью подсчета КПИ, определения симптомов «зрачка», «листа папоротника» и натяжения слизи шеечного канала можно достаточно точно судить о продукции яичниками эстрогенов.

С помощью теста базальной температуры можно определить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8°С. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2—36,3 °С, а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1—37,4°С со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне (37—37,1 °С) и держится всего 3—4 дня вместо 8—10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.