В лечении шизофрении выделяют четыре последовательных этапа:
1. Этап купирующей терапии, цель которой — снятие острой психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций, автоматизмов, агрессивности, психомоторного возбуждения и т.д.). Проводится чаще всего в стационарных условиях, значительно реже — в условиях дневного стационара, еще реже — амбулаторно. При этом может возникнуть необходимость в принудительной госпитализации и лечении согласно Закону о психиатрической помощи. В ряде стран с развитой системой внебольничной психиатрической помощи лечение значительной части пациентов проводится амбулаторно, так как это существенно дешевле: например, по английским стандартам лечение обострений может проводиться также бригадами психиатрической помощи и бригадами по купированию острых состояний и лечению в домашних условиях. Амбулаторное лечение острых состояний проводят при нерезко выраженной психотической симптоматике, социально упорядоченном поведении и отсутствии угрозы для жизни пациента и окружающих.
Считается, что в условиях стационара продолжительность этого этапа может составлять от 1 до 3 мес. Критериями эффективности лечения являются значительное уменьшение выраженности или исчезновение продуктивной симптоматики, нормализация поведения, восстановление критики и сознания болезни.
2. Этап долечивающей и стабилизирующей терапии, цель которой — подавление остаточной психотической симптоматики. Проводится в амбулаторных или полустационарных условиях. Длительность лечения может варьировать от 3 до 9 мес.
3. Этап коррекции негативной симптоматики, восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации проводится амбулаторно и требует от 6 до 12 мес.
4. Этап профилактической (поддерживающей) антипсихотической терапии, цель которой — предотвращение новых приступов болезни, поддержание достигнутого уровня социального функционирования пациента. Проводится амбулаторно. Продолжается неопределенно долго, но в любом случае не менее 1—2 лет.
Рассмотрим особенности фармакотерапии на каждом этапе.
Этап 1. По стандартам, принятым в РФ, лечение острого состояния начинают с назначения типичных (традиционнных) нейролептиков, если нет противопоказаний к их использованию. Выбор конкретного препарата зависит от психопатологической структуры приступа (обострения). Если в картине психоза доминируют психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, применяют нейролептики с преобладанием седативного действия, в том числе парентерально — тизерцин (средние суточные дозы — 100—400 мг, высокие — 400—600 мг), хлорпромазин (150—500 мг и 500—800 мг соответственно), хлорпротиксен (60—100 мг и 100—300 мг). В случае преобладания галлюцинаторно-параноидной симптоматики предпочтение отдают «сильным» типичным нейролептикам с выраженным антибредовым и антигаллюцинаторным действием — галоперидолу (10—30 мг и 30—100 мг), трифлуоперазину (15—50 мг и 50—100 мг). Полиморфизм психотических расстройств с наличием кататонической и гебефренической симптоматики требует использования типичных нейролептиков с широким антипсихотическим действием — мажептила (20—40 мг и 40—60 мг) или пипортила (60—90 мг и 90—120 мг). Считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза нейролептика, соответствующая 300—800 хлорпромазиновым эквивалентам (т. е. 300—800 мг аминазина) в сутки. Дозы нейролептиков, эквивалентные 100 мг хлорпромазина внутрь, приведены в таблице (см. бумажную версию журнала).
Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу и уменьшить опасность побочных эффектов, следует избегать применения нейролептических «коктейлей», т. е. нескольких нейролептиков одновременно. Иными словами, гораздо лучше использовать один препарат в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением на короткое время возможно применение двух нейролептиков одновременно — одного с седативным и другого с антипсихотическим действием (например, тизерцин + галоперидол, хлорпротиксен + трифлуоперазин). Недопустимо одновременное назначение двух препаратов с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин или галоперидол + мажептил) или двух препаратов с седативным действием (например, хлорпромазин + тизерцин или тизерцин + хлорпротиксен). Одновременно три и более нейролептика не применяются ни при каких обстоятельствах.
Атипичные и типичные нейролептики не должны назначаться одновременно, за исключением коротких периодов смены лечения, т. е. нередко встречающиеся в отечественной практике сочетания типа клозапин (азалептин) + галоперидол или рисполепт + хлорпромазин являются ошибочными по всем стандартам.
При отсутствии острых показаний (например, резкое психомоторное возбуждение, выраженная импульсивность или агрессия) дозу нейролептика повышают постепенно (в течение 1—2 недель) либо до достижения лечебного результата, либо до развития выраженных побочных эффектов. При этом по всем указанным стандартам доза препарата должна быть не максимальной, загрузочной, а минимально эффективной.
Если проводимое лечение в течение 3—6 недель не дало отчетливого эффекта, то необходимо предпринять следующее:
- проверить, принимает ли больной лекарство внутрь; если в этом есть сомнения — перейти на инъекционное введение;
- если это не помогает, следует сменить препарат, т. е. либо перейти с типичного нейролептика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на клозапин), либо перейти на типичный нейролептик другой химической структуры (например, сменить производное фенотиазина—трифлуоперазин на производное бутирофенона—галоперидол либо производное тиоксантена—хлорпротиксен на производное фенотиазина—мажептил и т.д.).
Если и это не дало отчетливого эффекта, такой случай следует отнести к резистентным. В таких случаях необходимо прибегнуть к какому-либо из так называемых противорезистентных мероприятий: электросудорожной терапии, методике одномоментной отмены психотропных средств или инсулинокоматозной терапии.
Если применение первого (типичного) нейролептика дает эффект, однако сопровождается выраженными ЭПЭ, необходимо снизить дозу препарата, не добавляя при этом корректор. Если это не привело к уменьшению ЭПЭ, следует продолжить лечение типичным нейролептиком другого химического класса. Если ЭПЭ и после этого не уменьшились, необходимо добавить корректор-холинолитик в минимально эффективной дозе: циклодол (паркопан, ромпаркин), мидокалм, акинетон или бенактизин (амизил). До этого момента, а тем более заранее, до появления ЭПЭ, корректоры назначать не следует. Если ЭПЭ сохраняются и в дальнейшем, необходимо прекратить прием традиционного нейролептика и перевести пациента на лечение атипичным препаратом — рисперидоном, клозапином, оланзапином и др. Если и это не дало результата, следует отменить нейролептики и использовать бензодиазепиновые транквилизаторы.
Этап 2. На этапе долечивания и стабилизации пациент продолжает прием нейролептика, который оказался эффективным в лечении острого состояния; в отношении нейролептиков речь, как правило, идет о монотерапии. Доза препарата после установления стойкой клинической ремиссии несколько снижается, чтобы не вызывать побочных эффектов, однако прием препарата совершенно необходим, о чем нужно постоянно говорить пациенту и его близким. В общем продолжительность приема препарата после первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 мес, после второго — 1—1,5 года, после третьего — 2—3 года и более.
Необходимо подбирать препараты и дозы так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект лечения. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу нейролептика повышают до прежней. Важно помнить, что именно на этом этапе вероятно развитие так называемой постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что опасно в плане суицида. Ее появление требует добавления к нейролептику антидепрессанта, лучше из группы СИОЗС; иногда достаточно перейти на традиционный нейролептик со стимулирующим действием (сульпирид, карбидин), однако это более опасно в плане возможности обострения психоза.
Этап 3. На этапе коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации пациент, как правило, продолжает прием нейролептика в невысокой дозе. Фармакологическая коррекция негативных (дефицитарных) проявлений болезни происходит очень постепенно и требует от 6 до 12 мес лечения. Вполне понятно, что на этом этапе лучший эффект достигается использованием атипичных препаратов (рисперидона, оланзапина и др.), которые, подавляя продуктивные симптомы, в то же время улучшают когнитивные функции и прямо воздействуют на другие негативные симптомы заболевания. Это особенно актуально в тех случаях, когда ставится цель достичь высокого уровня профессиональной и социальной адаптации: у пациентов молодого и среднего возраста, социально благополучных, с высоким уровнем образования или продолжающих учебу, занимающихся квалифицированным трудом и т.д.
В ряде случаев на этом и последующем этапах могут быть использованы депо-нейролептики. Основаниями для применения депо-препаратов являются: 1) невыполнение назначений врача (нон-комплайенс), особенно если больной считает, что он не нуждается в лечении; 2) трудности, возникающие при приеме препарата внутрь; 3) желание самого пациента перейти на депо-препарат. Если такое решение принято, то сперва необходимо однократно ввести пациенту тестовую дозу внутримышечно, чтобы оценить переносимость препарата и побочные эффекты. Лечение депо-препаратом начинают с минимальной терапевтической дозы. Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени: для галоперидола деканоата — 2—3 недели, для модитена-депо — 2—4 недели, для пипортила — 3—4 недели, для зуклопентиксола — 2—3 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. После начала лечения требуется несколько недель для того, чтобы концентрация препарата в плазме достигла лечебной дозы, тем не менее в течение как минимум первого месяца терапии дозу увеличивать не следует.
Этап 4. Для профилактики рецидивов (обострений) болезни часто используют тот же препарат, что и для купирования приступа, но в более низких дозах. Переходить на более низкие дозы нейролептика нужно постепенно, в течение 2—4 недель. Преимущество, по вполне понятным причинам, имеют атипичные нейролептики и депо-препараты. Согласно стандартам РФ, поддерживающая противорецидивная терапия может проводиться по двум основным методикам: непрерывной, когда пациент принимает препарат постоянно, и прерывистой, когда пациент начинает принимать препарат лишь при возникновении продромальных явлений либо острой психотической симптоматики. Первая методика более надежна, но при ней повышается риск развития побочных эффектов, в том числе поздней дискинезии, особенно если используются «сильные» типичные нейролептики. Прерывистая методика менее рискованна в плане развития поздней дискинезии, требует меньше расходов на препарат, но и менее надежна для предупреждения очередного приступа. Непрерывную методику лучше использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую — при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью.
Профилактическая терапия шизофрении проводится неопределенно долго, но не менее 1—2 лет. Вопрос в каждом случае решается индивидуально с учетом:
- степени влияния лечения на частоту повторных приступов;
- выраженности и характера побочных эффектов;
- степени отрицательного влияния психотической симптоматики на социально-трудовую адаптацию;
- возможности вовлечения больного в социореабилитационные программы.
Введение.
Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности.
Как и для любого психического расстройства, так и для лечения шизофрении требуется комплексный подход. Нельзя лечить душу человека, в отрыве от его организма, как нельзя осуществлять терапию шизофрении только биологическими методами, даже пусть и самыми современными препаратами, необходима психотерапевтическая помощь, обучение родственников больного и его самого необходимым навыкам.
Сроки начала лечения шизофрении играют огромную роль. Если диагноз заболевания поставлен своевременно, то при правильной терапии можно не допустить развития необратимых изменений со стороны мозга. Принято считать, что лечение особенно эффективно, если оно проводится в ближайшие два года после возникновения заболевания. Но даже если болезнь существует давно, можно значительно помочь страдающему шизофренией человеку и близким ему людям. Для психиатра важно, что именно пострадало в результате заболевания. Важно определить в каком состоянии находятся те или иные структуры мозга, как функционируют железы внутренней секреции, органы сердечно – сосудистой и пищеварительной систем организма.
Особое значение имеет личность больного, его отношение к лечению, стигме диагноза шизофрения, к лечащему врачу. Без полного доверия к врачу эффективное лечение шизофрении становится невозможным. Не случайно для терапии этого заболевания необходима работа не только психиатра, психотерапевта, социального работника, но и регулярные занятия с клиническим психологом, который первоначально проводит патопсихологическое, нейропсихологическое и психофизиологическое диагностическое исследование памяти, внимания, мышления, восприятия, а лишь затем подбирает для страдающего шизофренией человека необходимый комплекс психологических тренингов.
Заключение.
При надлежащем лечении возможно сгладить многие проявления шизофрении, однако невозможно полностью избавиться от остаточных симптомов шизофрении. Однако сегодня для людей, больных шизофренией, и их родственников будущее гораздо светлее, чем несколько десятилетий назад. Многим шизофреникам удается вести полноценную жизнь в обществе. Разрабатываются все более эффективные лекарственные препараты, используются новейшие исследовательские технологии для выявления причин шизофрении, а также способы ее предотвращения и лечения.
Содержание.
Введение…………………………………………………………3
1 этап лечения шизофрении………………………………….....4
2 этап лечения шизофрении…………………………………….7
3 этап лечения шизофрении…………………………………….7
4 этап лечения шизофрении…………………………………….8
Заключение………………………………………………………9
Список использованной литературы…………………………..10
ГБОУ ВПО “Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ”
Кафедра психиатрии, медицинской психологии.
Зав.кафедрой: профессор, д.м.н. В.Г.Будза
Преподаватель: доцент, к.м.н. Е.Ю. Антохин