БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией

вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

СИНОНИМЫ

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — инсулинозависимый сахарный диабет.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) — инсулинонезависимый сахарный диабет.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — диабет беременных.

Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до

беременности.

КОД ПО МКБ-10

Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД).

Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД).

Дополнительные индексы:

● Е10(Е11).0 — с комой;

● Е10(Е11).1 — с кетоацидозом;

● Е10(Е11).2 — с поражением почек;

● Е10(Е11).3 — с поражением глаз;

● Е10(Е11).4 — с неврологическими осложнениями;

● Е10(Е11).5 — с нарушениями периферического кровообращения;

● Е10(Е11).6 — с другими уточнёнными осложнениями;

● Е10(Е11).7 — с множественными осложнениями;

● Е10(Е11).8 — с неуточнёнными осложнениями;

● Е10(Е11).9 — без осложнений.

O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета

(СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14%

всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской

Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста

составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает

гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:

● Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) — сахарный диабет (СД) 1 типа,

сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).

● Гестационный сахарный диабет (ГСД).

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):

● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и

макрососудистых осложнений;

● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без

осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:

◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;

◊ диабетическая полинейропатия.

● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или

кетоацидотические состояния;

● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:

◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;

◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;

◊ синдром диабетической стопы;

◊ автономная полинейропатия;

◊ постинфарктный кардиосклероз;

◊ сердечная недостаточность;

◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;

◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД)

Форма гликемии Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Гликемия натощак 5,0–6,0 6,1–6,5 ≥6,5

Постпрандиальная гликемия (2 ч после еды) 7,5–8,0 8,1–9,0 ≥9,0

Гликемия перед сном 6,0–7,0 7,1–7,5 ≥7,5

Классификация гестационного сахарного диабета

● В зависимости от применяемого метода лечения:

◊ компенсируемый диетотерапией;

◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.

● По степени компенсации заболевания:

◊ компенсация;

◊ декомпенсация.

ЭТИОЛОГИЯ

Сахарный диабет (СД) 1 типа — аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной

природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне

определённой генетической предрасположенности.

Сахарный диабет (СД) 2 типа — заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие

и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение,

неправильный режим питания, гиподинамия, стресс).

ПАТОГЕНЕЗ

В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в

виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, приводящего к

деструкции изменённых β-клеток. Разрушение 80–90% функциональных β-клеток приводит к клинической

манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа.

Патогенетически сахарный диабет (СД) 2 типа — гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет

значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа

жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой

резистентности и гиперинсулинемии. Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и

инсулинорезистентностью также характерны дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку

избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез

плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования

кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина,

ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию

физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно,

и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что

приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма

периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение

эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС-

синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных

радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ,

возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных

мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений

беременности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из

актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного

диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная

гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном

лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю

уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом (СД) зависит от формы, степени компенсации,

длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии,

диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии

развития этих осложнений.

Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны

или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда

происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета (СД) с высокими цифрами гликемии,

жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.

У беременных с сахарным диабетом (СД) поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с

отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без

выраженной артериальной гипертензии.

Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие

часто сопровождает перинатальную патологию плода.

Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию

диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.

Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета

Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) — поздний гестоз (60–70%),

фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая

фетопатия (44–83%).

ДИАГНОСТИКА

Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности,

наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности

становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического

пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов

гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела

женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой

явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную

кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и

более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для

жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные

исследования:

● общий анализ крови;

● общий анализ мочи;

● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты,

билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

● содержание общих липидов и холестерина в крови;

● коагулограмма;

● гемостазиограмма;

● посев мочи;

● анализ мочи по Нечипоренко;

● анализ мочи по Зимницкому;

● проба Реберга;

● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и

α-фетопротеин;

● гликемический профиль;

● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные

исследования:

● суточный мониторинг артериального давления (АД);

● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со

II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;

● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом,

обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании

прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Пример формулировки диагноза

Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии.

Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени.

Беременность 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы в

фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999–2000 гг.).

Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная

гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика осложнений сахарного диабета

Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и

перинатальных осложнений:

● самопроизвольный аборт;

● гестоз;

● многоводие;

● преждевременные роды;

● гипоксия и внутриутробная гибель плода;

● макросомия плода;

● задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;

● родовой травматизм матери и плода;

● высокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вызванных сахарным диабетом (СД), необходимо

создание специализированных акушерских центров «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных

центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары. В группу высокого акушерского

риска пациенток с сахарным диабетом (СД) относят, учитывая их отношение к следующим группам:

● болеющие более 10 лет (р=0,008);

● перинатальная смертность в анамнезе (p<0,0001);

● диабетическая нефропатия в стадии протеинурии (р=0,0002);

● дисфункция яичников (p=0,00000008);

● декомпенсированное течение диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям

(р=0,01);

● диабетическая полинейропатия (р=0,01);

● диабетическая ретинопатия (р=0,04);

● инфекционное поражение мочевыводящих путей (р=0,03).

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с

сахарным диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного

диабета (СД).

Риск для матери:

● прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в

гемодиализе;

● учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;

● осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция

мочевыводящих путей);

● родовой травматизм.

Риск для плода и новорождённого:

● макросомия;

● высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной);

● родовой травматизм;

● возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);

● развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной

программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3–4 мес до зачатия (гликемия натощак — 3,3–