3.2.2 Трематодозы.

Трематодозы вызываются гельминтами, которые относятся к типу плоских червей, классу - сосальщиков – Trematoda. Все трематоды – паразиты, локализующиеся в различных органах и тканях человека и животных. Длина тела взрослых особей колеблется от нескольких миллиметров до 5- 8 см. Тело покрыто кожно-мышечным мешком, полости тела нет. На переднем конце тела находится ротовая присоска. На вентральной поверхности тела расположена брюшная присоска- орган фиксации

Имеется простая пищеварительная система, начинающаяся ротовым отверстием на дне ротовой присоски, пищевода - переходящих в два слепо заканчивающихся кишечных ствола, анального отверстия нет. Выделительная система состоит из терминальных клеток, от которых отходят тонкие выделительные канальцы, объединяющиеся в более крупные протоки, которые впадают в срединные и боковые каналы открывающиеся

экскреторным отверстием на заднем конце тела. Нервная система состоит из окологлоточного нервного кольца с двумя ганглиями и отходящими от них продольных нервных стволов с многочисленными нервами к различным органам.

Половая система в большинстве случаев гермафродитная. Мужские половые органы состоят из двух семенников соединяющихся в общий семявыносящий проток и оканчивающийся специальным мышечным органом – половой бурсой

Женская половая система имеет более сложное строение. Центральным органом ёе является небольшая полость – оотип, где происходит оплодотворение и завершение формирование яиц, поступающих в него из яичников по яйцеводам. Яйца, сформировавшиеся в оотипе, поступают в матку и постепенно продвигаются по ней до наружного полового отверстия, через которое они выделяются из паразита.

Сосальщики – биогельминты. Их сложный цикл развития происходит со сменой хозяев. Окончательным хозяином являются в основном позвоночные животные, в том числе и человек, промежуточные – моллюски. В развитии многих трематод принимают участие также дополнительные (вторые промежуточные) хозяева, которыми могут быть рыбы, амфибии и членистоногие (крабы, раки, креветки).

Яйца сосальщиков выходят из организма окончательного хозяина во внешнюю среду либо уже зрелыми, либо дозревают в воде, куда попадают с экскрементами. Созревшая личинка выходит во внешнюю среду и активно внедряется в тело моллюска или яйцо пассивно заглатывается моллюском. В моллюске проходит ряд стадий: мирацидий - спороциста - редии - церкарии. Таким образом, из одного яйца попавшего в моллюск получается несколько тысяч церкариев. Церкарии из водной среды, активно через неповрежденные кожные покровы (шистосомы) или пассивно (фасциолы) заглатываются окончательным хозяином и в его органах развивается в половозрелую форму. При развитии с дополнительным хозяином церкарии активно в него проникают и инцистируются, образуя метациркарии. Дефинитивный хозяин заражается ими при употреблении в пищу промежуточных хозяев (рыбы, креветок, раков или крабов).

Наиболее часто встречающиеся трематодозы человека: описторхоз, клонорхоз,

фасциолез, парагонимоз, шистосомозы,

Описторхоз.

Описторхоз – биогельминтоз вызываемый двумя очень близкими видами трематод:

Opisthorchis felineus (двуусткой кошачьей) и Opisthorchis viverrini.

Впервые паразит был обнаружен у кошки в г. Пиза итальянским ученым Риволта в 1884 г

который установил, что этот паразит является самостоятельным видом. По европейской номенклатуре Echinostoma Trivolvis. Первый случай заболевания у человека, вызванный

двуусткой кошачей был установлен в г. Томске К.Н. Виноградовым в 1891 году. По русской номенклатуре Opisthorchus felineus являющейся возбудителем описторхоза в России. Очаги описторхоза вызываемого Opisthorchus viverrini находятся в Таиланде,

в некоторых провинциях, которого поражено до 80 % населения, а также в Лаосе, Индии,

на о. Тайвань и ряде других стран Юго-Восточной Азии. Окончательные хозяева –

кошка, собака, виверра, рыбоядные птицы. Промежуточные хозяева - различные виды моллюсков; дополнительные – карповые рыбы

Тело описторха плоское, листовидное, длина 8-14 мм, ширина 1,2-3,5 мм. Развитие происходит с тройной сменой хозяев: первого промежуточного – моллюски, второго промежуточного - рыбы и окончательного – млекопитающие. К числу окончательных хозяев паразита относятся человек, кошка, собака, свинья и различные виды диких млекопитающихся в рацион которых входит рыба (лисица, песец, выдра, норка, водяная крыса и др.) Из кишечника окончательных хозяев зрелые яйца выделяются в окружающую среду. Яйца паразитов, попавшие в водоем, заглатываются моллюском, в котором проходит стадии развития до церкариев, увеличиваясь в несколько десятков и

сотен раз. По достижении инвазионной стадии церкарии выходят из моллюска в воду и при помощи секрета особых желез прикрепляются к коже рыб семейства карповых

(язь, елец, сазан, карп, лещ, карась и др.) Затем они активно внедряются в подкожную клетчатку и мускулатуру и инцистируются, превращаясь в метацеркариев. Через 6 недель метациркарии становятся инвазионными, и содержащая их рыба служит источником заражения окончательных хозяев. В кишечнике дефинитивного хозяина под воздействием дуоденального сока личинки освобождаются от оболочек цист и по общему желчному протоку мигрируют в печень. Иногда они могут попадать в поджелудочную железу.

Через 3-4 недели после заражения окончательного хозяина паразиты достигают половой зрелости, и после оплодотворения начинают выделять яйца. Продолжительность жизни кошачьей двуустки может достигать 20-25 лет.

Клонорхоз

Клонорхоз – биогельминтоз вызываемый двуусткой китайской Clonorchis sinensis.

По строению тела клонорхи сходны с описторхами, но несколько более крупные размеры

10-20 мм длиной ,2-4 мм шириной. Цикл развития, как и описторхов, проходит со сменой трех хозяев. Окончательные хозяева – человек, кошки, собаки, свиньи, выдры, куницы, крысы и другие животные, употребляющие в пищу рыбу. Яйца гельминтов, выделяемые с фекалиями, при попадании в воду заглатываются промежуточными хозяевами – моллюсками, в теле которых проходят личиночное развитие до стадии церкариев. Церкарии покидают моллюсков и проникают в дополнительных хозяев которыми служат виды карповых рыб, реже бычковые и сельдевые, а тоже в число дополнительных хозяев входят креветки. Церкарии расселяются в мышцах и подкожной клетчатке и превращаются метациркарии. При попадании метацеркариев в желудочно-кишечный тракт человека оболочки цист растворяются, а освободившаяся личинка через желчный проток или по портальным венам попадает в печень, где превращается половозрелую двуустку, которая начинает откладывать яйца. Развитие личинки может, происходит также в протоках поджелудочной железы. Длительность жизни китайской двуустки в организме хозяина может достигать 40 лет.

Патогенез и клиника. Характер и степень проявления клинических симптомов при

описторхозе и при клонорхозе в основном одинаковые и зависят от интенсивности инвазии длительности паразитирования, частоты повторных заражении, а также от состояния иммунной системы организма

Различают острую и хроническую стадии заболевания. По течению заболевание может быть стертым или манифестным, а по тяжести – легким, среднетяжелым и тяжёлым.

Стертые формы диагностируются у пациента при поиске причин различных хронических болевых синдромов (хронических болей плечевых суставов, грудного отдела позвоночника, боли в коленных и тазобедренных суставах) эмоциональных проблемах-

раздражительности, гневливости, нарушении сна и др. при наличии эозинофилии до 30-40%. В патогенезе острой стадии описторхоза и клонорхоза преобладают местные и общие токсико-аллергические действия метаболитов на организм человека. Вследствие

этих аллергических реакций повышается проницаемость сосудов, развивается периваскулярный отек, эозинофильная инфильтрация стромы различных органов, образуются очаги некроза в паренхиме печени. Образуются кистозные расширения мелких желчных протоков, окруженных фиброзной тканью. Трематоды могут проникать в мелкие желчные протоки, вызывая их закупорку, а иногда вторичный холангит. Могут образовываться желчные камни, вследствие чего возникают приступы желчнокаменной болезни. Может развиться цирроз печени и дискинезия желчевыводящих путей. Патологические процессы в поджелудочной железе развиваются вследствие жизнедеятельности самого паразита, а также вызываемых ими аллергических реакции, который приводят к отеку органа и нарушения оттока панкреатического сока.

Наиболее часто возникает реактивный панкреатит, пролиферативный канакулит, кистевидные расширения канальцев.

Для легких форм заболевания характерно внезапное повышение температуры, которая держится на субфебрильном уровне в течение 1-2 недель. Появляется слабость, повышенная утомляемость, в крови лейкоцитоз, эозинофилия. Больные жалуются на боли в животе, послабление стула.

Для среднетяжелых форм характерна лихорадка различного типа длительностью, боле выраженным лимфоцитозом и эозинофилией, высыпаниями на коже, болями в мышцах и суставах. Печень и селезенка увеличены. Иногда возникает рвота, диарея, бронхит с астматическим компонентом.

При тяжёлом течении ярко выражены Обшетоксические и аллергические явления.

У таких больных выражены боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени, повышенное содержание билирубина и трасаминаз.

У части больных может развиться эрозивно-язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом возникаю упорные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея. Понижается кислотность желудочного сока. Наиболее тяжело описторхоз и клонорхоз протекает при развитии токсико-аллергических поражений ЦНС (вплоть до отека мозга) или миокарда. При биохимическом исследовании крови обнаруживается повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и прямого билирубина. Острая стадия заболевания продолжается до двух месяцев, после чего клинические симптомы постепенно исчезают и болезнь переходит в хроническую стадию, характеризующуюся разнообразными клиническими синдромами.

У некоторых больных проявляется в виде холецистита, холангита, у других в виде недостаточности пищеварительных ферментов, у третьих общетоксическими и аллергическими поражениями. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания

В эпигастральной области и в правом подреберье с иррадиацией в спину. Снижение аппетита, тошноту рвоту, диспепсические расстройства. Печень может быть увеличена, болезненная при пальпации. Желчный пузырь увеличен, при надавливании болезненный, возможен синдром желчной бескаменной колики. Длительное течение инвазии может приводить к формированию хронического гепатита, а в последующем –

К развитию цирроза печени даже гепатоцеллюлярной карциномы.

У больных развивается хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, вплоть до образования язв. Вследствие поражения ЦНС возникают головная боль нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, повышенное потоотделение. Хроническое течение описторхоза и клонорхоза протекает с чередованием периодов ремиссии и обострений. Обострениям способствуют различные провокации в виде инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств, беременности, стрессов и др.

Возможно развитие различных осложнений в виде гнойного холангита, флегмоны желчного пузыря, хронического гепатита, язвенной болезни, хронического панкреатита, механической желтухи, желчного перитонита, рак печени.

При диагностике описторхоза и клонорхоза обращают внимание на эпидемиологический анамнез, пребывание в эндемичном районе, употребление в пищу свежезамороженной, малопросоленной, недостаточно провяленной или прожаренной рыбы семейства карповых, рыбы из районов дальнего востока, креветок и морепродуктов

Данных инструментального исследования (УЗИ, холецистография, КТ, МРТ) Анализов крови (умеренная эозинофилия 5-12%) иногда анемия, при вовлечении в процесс поджелудочной железы свидельствует повышение глюкозы в сыворотке крови натощак изменение сахарной кривой при нагрузке, снижение показателей трипсина, амилазы и липазы, снижение кислотности желудочного сока.

Для серологической диагностики применяются иммунологические тест-системы, обнаружение в дуоденальном содержимом или фекалиях яиц кошачей двуустки или клонорха.

Как мы видим полиморфизм клинических симптомов, существенно осложняет проведение дифференцированной диагностики описторхоза, клонорхоза с рядом других заболеваний имеющих другую этиологию заболевания, (вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания, острого холецистита и острого панкреатита другой этиологии, пищевой токсикоинфекции, ОРВИ, миграционной стадии аскаридоза и др.).