Деструкция легочной ткани встречается при
пневмониях,
туберкулезе,
раках легкого.
Бронхоэктазы – крупные мешотчатые или цилиндрические расширения бронхов, возникающие в результате дегенерации хрящевых пластинок и гладкой мышечной ткани бронха с заменой их фиброзной тканью.
Врожденные воздушные кисты легкого – воздушная полость в легком, выстланная эпителием и имеющая сообщение с бронхом. Этот порок развития связан с нарушением эмбриогенеза мелкого бронха.
Воздушная полость в легком очень часто инфицируется, в ней размножается патогенная микрофлора, вызывая гнойные осложнения. К инфицированию воздушной полости ведут нарушения дренажа, застой и инфицирование секрета в бронхах, дренирующего полость. Определенную роль играют нарушения системы местной бронхопульмональной защиты и иммунитета.
Вокруг воздушной полости в легких часто образуются зона воспалительной инфильтрации и грануляционный вал, а в полости накапливаются жидкость (гнойно-некротические или казеозные массы, мокрота, экссудат, кровь) и воздух.
Анатомически воздушная полость в легком может занимать центральное или периферическое положение. Она бывает самых разных размеров и даже может достигать размеров сегмента, доли или всего легкого. Воздушная полость может быть одиночной, может быть несколько воздушных полостей, расположенных с одной (односторонние) или с обеих сторон (двусторонние).
Клинические проявления.
Основные жалобы при синдроме воздушной полости в легких:
Кашель.
Кровохарканье.
Боли в грудной клетке на стороне поражения.
Одышка.
Кашель при полостном синдроме чаще влажный. В ряде случаев кашель возникает нечасто, несколько раз в сутки, отхаркивая при этом большое количество мокроты, часто с неприятным запахом, иногда зловонной. Характерно для полостного синдрома сильное отделение мокроты в определенном положении тела: лежа на правом или левом боку, на животе и т.д. Такие особенности имеет кашель при бронхоэктазах, абсцессе легкого, в которых секрет накапливается постепенно, не вызывая кашель до тех пор, пока при определенном положении тела отводящий бронх не окажется ниже уровня жидкости и его слизистая оболочка не начнет раздражаться затекающей в него мокротой.
В других случаях больного беспокоит сухой кашель, на высоте которого отходит гнойная с неприятным гнилостным запахом мокрота, иногда сразу в большом количестве («полным ртом»). Это характерно для острого абсцесса. Отхождение мокроты может нарастать постепенно, а ее суточное количество достигает 500 мл и более, лучше всего она отделяется по утрам.
Кровохарканье возникает периодически, чаще встречается при деструкции легочной ткани, т.е. наиболее характерно для абсцесса, туберкулеза и рака легкого. Причиной его возникновения является нарушение целостности сосудов легкого.
Боль в грудной клетке – возникает в том случае, если полость локализована в периферических отделах легкого, и плевра вовлекается в патологический процесс. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, в положении на здоровом боку, т.е. имеет все признаки плевральной боли.
Одышка – при полостном синдроме обусловлена уменьшением объема легочной ткани, что ведет к рестриктивному типу вентиляционной недостаточности. По характеру она инспираторная или смешанная.
Общие жалобы при полостном синдроме: общая слабость, потливость тела, повышение температуры тела с большими ее размахами, ознобы, снижение или отсутствие аппетита.
Причиной их возникновения является интоксикация организма. Выраженность их зависит от полноты дренирования воздушной полости в легком.
Данные объективного исследования.
Общий осмотр:
Состояние больного определяется выраженностью интоксикации организма и может быть от удовлетворительного до тяжелого.
Сознание при высокой температуре тела может нарушаться, и проявляться как ирритативными видами расстройства сознания (бредом, галлюцинациями) так и угнетением центральной нервной системы (сопором, ступором).
Положение больного часто вынужденное – на больном боку, что связано с уменьшением боли и кашля, иногда это положение на животе или другое.
Отставание в физическом и половом развитии может свидетельствовать о том, что воздушная полость в легком образовалась в детском возрасте. Например, бронхоэктатическая болезнь.
Цвет кожных покровов – цианоз общий, что является признаком дыхательной недостаточности.
Если воздушная полость инфицирована и характер течения патологического процесса хронический, то наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде «часовых стекол».
При инфицировании полости, нарушении дренажа часто появляется неприятный запах из полости рта и от больного.
Данные осмотра и пальпации грудной клетки.
У больных с большой одиночной полостью или односторонним расположением мелких множественных полостей наблюдается отставание пораженной половины в дыхании. При нарушении вентиляционной функции легких в акте дыхания принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура. Тип дыхания часто смешанный, дыхание поверхностное, частое.
При пальпации над воздушной полостью определяется усиленное голосовое дрожание, причиной этому является резонированием самой полости и инфильтрированным воспалительным уплотнением легочной ткани вокруг полости. При наличии крупных полостей над ними грудная клетка становится ригидной, при глубокой пальпации, в случае наличия грубых плевральных наложений, отмечается болезненность межреберных промежутков.
Перкуссия и аускультация.
Характер перкуторного звука зависит от соотношения в полости жидкости и воздуха, ее размеров и глубины расположения.
Если воздушная полость небольшого размера, преимущественно заполнена жидкостью или глубоко расположена, то перкуторный звук над полостью притупляется.
При поверхностном расположении такой полости на фоне укорочения перкуторного звука появляется тимпанический оттенок, за счет наличия воздуха в полости.
Если полость крупная, расположена поверхностно, заполнена воздухом, то над ней определяется тимпанический звук.
Над крупными полостями, расположенными поверхностно, с гладкими напряженными стенками определяется металлический перкуторный звук.
Если полость сообщается с бронхом через узкую щель (каверна туберкулезная), то над ней определяется особый вариант тимпанического перкуторного звука – звук треснувшего горшка.
При аускультации над воздушной полостью выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание объясняется резонансом полости и уплотнением легочной ткани вокруг нее вследствие реактивного воспаления. Если полость имеет гладкие, напряженные стенки, достаточно велика и поверхностно расположена, то над ней выслушивается металлическое дыхание. Если полость сообщается с бронхом через узкую щель, то может выслушиваться амфорическое бронхиальное дыхание.
При полостном синдроме выслушиваются дополнительные дыхательные шумы: влажные хрипы и шум трения плевры.
Влажные хрипы звучные, звучность влажных хрипов обусловлена наличием плотной воспалительной тканью, окружающей полость. Калибр влажных хрипов (крупно-, средне- и мелкопузырчатые) соответствуют размерами полости. Так, над крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхами (абсцесс, каверна) выслушиваются локальные крупнопузырчатые влажные хрипы. Они чаще выслушиваются в утренние часы и значительно изменяются после кашля. Над небольшими полостями выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы.
Шум трения плевры выслушивается, если в патологический процесс вовлечена плевра.
Данные лабораторных методов исследования.
Общий анализ крови: при инфицировании воздушной полости и развитии в ней воспалительного процесса отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, при хроническом процессе – анемия, при туберкулезе – лимфоцитоз.
Общий анализ мочи: протеинурия, при хроническом абсцессе легкого, туберкулезе, вследствие развития амилоидоза почек в анализе мочи – признаки нефротического синдрома.
Общий анализ мокроты: большое количество мокроты, слизисто-гнойного характера. Часто неприятный запах мокроты, при стоянии она расслаивается на 2 или 3 слоя. При микроскопии – эластические волокна, эритроциты, лейкоциты (нейтрофилы и лимфоциты), при туберкулезе – чечевицы, при бронхоэктазах – пробки Дитриха.
Из инструментальных методов диагностики наиболее значимыми в диагностике полостного синдрома является эндоскопический метод исследования и рентгенологический метод.
При рентгенологическом исследовании воздушная полость, обусловленная инфекционной деструкцией, дает характерное просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации.
Каверны при туберкулезе легких имеют различный вид. При инфильтрированном туберкулезе первоначально в инфильтрате возникает полость неправильной формы, с неровными контурами. Она постепенно увеличивается и превращается в полость с равномерно толстыми стенками. Полости (каверны), возникающие в туберкулезах, отличаются неправильной формой, и неравномерно толстыми стенками. Для туберкулезных каверн характерно наличие отводящей бронхиальной «дорожки» к корню легкого. Вокруг каверны имеются очаговые образования.
При бронхоэктазах в легких определяются множественные тонкостенные полости. Суммирование тени таких полостей создает своеобразный крупносотовый рисунок (картина «малых пузырей»). Воздушная киста легкого – одиночное округлое образование с тонкими стенками. Если воздушная киста не осложнилась воспалительным процессом, то в ней нет жидкого содержимого, а в легочной ткани вокруг нее отсутствуют инфильтрированные изменения.
Небольшие по размеру полости лучше выявляются на томограммах легкого.
Компьютерная томограмма легких также применяется для диагностики полостного синдрома.
Бронхоскопия – позволяет осмотреть состояние бронхиального дерева, выявить наличие бронхоэктазов, полостей. При необходимости бронхоскопию сочетают с биопсией слизистой бронха и забором промывных вод бронхов.
СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (эмфизема легких).
Повышенная воздушность легочной ткани, или эмфизема легких – патологическое состояние, характеризующееся расширением воздушных пространств легких, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и наступающие в результате снижения эластических свойств легочной ткани.
Причины развития. По причинам и механизмам развития эмфизему легких подразделяют на:
Первичную эмфизему легких – она возникает в непораженных легких вследствие врожденных, генетических аномалий или воздействия на них различных патологических факторов;
Вторичную эмфизему легких – возникающей на фоне других заболеваний органов дыхания, например хронический бронхит.
Первичная эмфизема легких – является самостоятельным заболеванием, называлась она раньше идиопатической, эссенциальной эмфиземой легких, т.к. причины ее возникновения были не ясны. В настоящее время раскрыты многие причинные факторы первичной эмфиземы легких. В развитии первичной эмфиземы легких выделяют эндогенные и экзогенные факторы.