Ревматоидный артрит. Картина личности

Если в 50-60-х годах 20 века еще описывали специфическую структуру личности - «ревматическую личность» - и пытались выявить специфичность конфликтов, то сегодня на первый план не столько генетические, сколько системно-теоретические связи и описанный уже соматопсихосоматический порочный круг. Наблюдаются нарастающие самоограничения в жизненных отношениях, в собственном «Я», в собственном теле и коммуникативной сфере, в том числе и социальном поведении (Бройтигам В., 2000).

У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпимость и невзыскательность (Zautra et al., 1994). Их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании.

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что в сочетании с энергией и жаждой деятельности делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. Будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969).

Подобно другим психосоматическим больным, больные ревматоидным артритом испытывают большие трудности в подавлении своих враждебно-агрессивных импульсов. Однако попытка разрешить эти импульсы протекает у них следующим образом, представляя собой комбинацию самоконтроля и благотворительной «тирании» над другими. Матери, страдающие ревматоидным артритом, склонны строго контролировать почти все двигательные проявления у своих детей. Многие из них испытали в детстве сходные материнские влияния, имея таких же властных матерей.

Специфика «ревматической личности» состоит в наращивании самоограничения в жизненных отношениях, в собственном Я, в собственном теле и в коммуникативной сфере, в том числе, в социальном поведении. Сказанное можно отнести и к двигательным агрессивным импульсам, которые, начиная с раннего детства, описывают как проблемную сферу. В целом можно говорить о неудачном уравновешении полюсов мягкости и жесткости. Обычно тенденция к мягкости подавляются усилением моторной напряженности, мышечными действиями, у женщин – «мужским протестом». Путем напряжения и жертвенности приобретается право смешивать стремление к господству и мазохистское самопожертвование. Отмечены предпочтение занятий на свежем воздухе и силовых видов спорта, тенденция к подавлению спонтанного выражения чувств, к их сдерживанию. Эта характеристика применима, в первую очередь, к женщинам, которые в психосоматических наблюдениях по изучению ревматизма чаще всего обнаруживают контрастные или противоречивые показатели.

У всех больных ревматоидным артритом с достаточным постоянством встречаются три черты характера:

1. Стойкие проявления сверхсовестливости, обязательности и внешней уступчивости, сочетающиеся со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов, таких, как злоба или ярость.

2. Мазохистки – депрессивные проявления с сильной потребностью к самопожертвованию и чрезмерным стремлением к оказанию помощи, сочетающиеся со сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам настроения.

3. Выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (профессиональный спорт, интенсивная работа по дому и т.п.).

Эти три особенности представляются при ревматоидном артрите как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к условиям среды. С психодинамических позиций это характерологически – невротическая переработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия.

Вышеупомянутые черты характера являются, кроме того, гиперкомпенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверсхвестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Навязчивые и депрессивно – мазохистские проявления расцениваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Часто описываются своеобразная терпимость, смирение с судьбой, оживленность, не смотря на ограниченную подвижность и боль, что по психоаналитическим воззрениям имеет двойственное толкование. Cremerius (1968) говорит о «злой покорности» или «любвеобильной тирании», которые исходят от больного. Психологические тесты подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. В тесте Кеттелла обнаруживается выраженная скромность, покорность, уступчивость, признаки сильного «сверх-Я», т.е. больные совестливы, выдержанны, ответственны. В проективных тестах обнаруживается мало толкований двигательных актов по сравнению с контрольными группами. Этот факт можно объяснить как вторичную реакцию, т.е. обусловленную имеющейся ограниченностью движений.

Больные с первичным хроническим полиартритом – это умудренные опытом пациенты, с которыми бывает мало хлопот, хотя именно у подобных больных следовало бы ожидать наибольших трудностей. Они скромны и нетребовательны, часто до безразличия. Они почти никогда не бывают явно депрессивны, хотя судьба возможности их деятельности; они почти никогда не брюзжат, не бывают несносными и язвительными, не впадают в отчаяние или злостью их терпеливость и умеренность находятся в резком противоречии с той катастрофой, которая происходит в их судьбе.

Уравновешенность, скромность и нетребовательность является результатом того, что эти больные не в полной мере оценивают все симптомы болезни и тяжесть ее последствий. Больные воспринимают свои деформированные руки не столько как больную часть, сколько как досадную помеху. С удивлением можно видеть, какие действия они этими руками выполняют. Вопреки ожиданиям, больные руки не исключаются из схемы тела; пациенты их не щадят, не изолируют, а воспринимают, как хотя и редуцированные и «заторможенные», но вполне пригодные для употребления органы и используют их соответствующим образом. Их мир самовосприятия проявляет определенную ограниченность, обусловленную редукцией их сознания на своей телесной сфере. Больной тогда непритязателен, скромен и терпелив, когда «редуцированно» воспринимает себя самого и болезненное состояние своих частей тела. Скромность является своеобразным способом бегства от правды (Любан-Плоцца и др., 2000).

Большая часть больных с первичным хроническим полиартритом до болезни были особенно активными и деятельными. Примечательна их неутомимость в заботе о близких. Это люди, которые помогают в нужде и годами могут выполнять роль помощника без всякой позы, безвозмездно и без претензий на благодарность. Это бескорыстие служения и неутомимости, а впоследствии (после заболевания) бескорыстие нетребовательности и скромности. Оба качества – псевдоальтруистический аскетизм и терпеливо-безропотное самоотречение – исходят из одного и того же структурного признака. Общее для преморбида и болезни – это господствующий на протяжении всей жизни больного полиартритом процесс самораскрытия, редукция восприятия самого себя. Сегодня эти ограничения способности воспринять собственные чувства и использовать их как сигналы в широком смысле слова описываются также при алекситимии. Многие, если не все больные с хроническим полиартритом, обнаруживают эти признаки.

Обширные исследования Cobb (1959, 1962) о внутрисемейном влиянии на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто имелась холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту. Привыкшая к ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранить окружающих, начиная с супруга, которого она, как и мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя чрезвычайно строго. Семейный анамнез мужчин мужских пациентов дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.

Исследователи отмечают, что эмоционально напряженные события оказывают влияние на хронический суставной ревматизм. Так, часто находят ограничения двигательной активности вследствие внешних воздействий (несчастные случаи, хирургические вмешательства, состояния истощения, инфекции). Психические нагрузки включают прежде всего кризис в межличностных отношениях, смерть и утрату близких людей, проблемы личного авторитета и брака. В целом каждое возможное психическое влияние может способствовать развитию ревматоидного артрита. Что же касается вопроса о значении отягощенности для отдельного больного в его нынешней жизненной ситуации и с какой внутренней конфликтной ситуацией она совпадает, то при этом обычно описывают два вида этого значения: внешняя причина мобилизует подавляющуюся до этого агрессию; внешняя или внутренняя причина прорывает сверхкомпенсированные до этого формы защиты.

Аддиктивное поведение (от англ, addiction — пагубная, порочная склонность) — одна из форм деструктивного, девиантного, поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности по средствам изменения своего психического состояния.

Аддиктивное поведение - одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности), что сопровождается развитием интенсивных эмоций.

Зависимое (аддиктивное) поведение, как вид девиантного поведения личности, в свою очередь имеет множество подвидов, дифференцируемых преимущественно по объекту аддикции. Теоретически (при определенных условиях) это могут быть любые объекты или формы активности – химическое вещество, деньги, работа, игры, физические упражнения или секс.

В реальной жизни более распространены такие объекты зависимости, как:

1) психоактивные вещества (легальные и нелегальные наркотики);

2) алкоголь (в большинстве классификаций относится к первой подгруппе);

3) пища;

4) игры;

5) секс;

6) религия и религиозные культы.

В соответствии с перечисленными объектами выделяют следующие формы зависимого поведения:

Рис.1. Формы и виды аддиктивного поведения

Все эти виды объединяют общие аддиктивные механизмы.

1. Начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. "Исходная точка - переживание интенсивного острого изменения психического состояния в виде повышенного настроения, чувства радости, экстаза, необычного подъема, драматизма, риска в связи с определенными действиями (прием вещества, изменяющего психическое состояние, переживание в связи с ситуацией риска в азартной игре, чувство необычного волнения при знакомстве с какой либо коллекцией и др.) и фиксация в сознании этой связи".

2. Следующий этап аддиктивного поведения характеризуется формированием определенной последовательности прибегания к средствам аддикции. Устанавливается определенная частота реализации аддиктивного поведения.

3. Аддиктивный ритм становится "стереотипным, привычным типом реагирования, методом выбора при встрече с требованиями реальной жизни", "интегральной частью личности". Это делает аддиктов "'невосприимчивыми к попыткам их критики, разубеждению на уровне здравого смысла. Формально-логические умозаключения аддикта подчинены эмоциональному состоянию и являются по сути дела оформлением в логической форме "мышления по желанию", направленного в данном случае на вытеснение из сознания реальной ситуации, на блокирование возможности критического отношения к себе.

4. Полное доминирование аддиктивного поведения. Происходит полное погружение в аддиктивный процесс, окончательное отчуждение и изоляция от общества. Аддикт ничего не оставляет от своего внутреннего мира. "Остается только внешняя оболочка. Сами аддиктивные реализации не приносят прежнего удовлетворения, контакты с людьми крайне затруднены.

5. Пятый этап носит уже характер катастрофы. Аддиктивное поведение разрушает и психику, и биологические процессы. Очень тяжелые последствия развиваются у лиц с наркотической зависимостью интоксикация поражает органы и системы в целом, вызывает истощение всех жизненно важных ресурсов. "Нефармакологические аддикции также нарушают физическое состояние в связи с постоянным стрессом", что влечет за собой заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем.

Х арактерной особенностью зависимого поведения является его цикличность. Перечислим фазы одного цикла (рис.2.)

Рис.2. Фазы аддиктивного цикла

Далее цикл повторяется с индивидуальной частотой и выраженностью. Например, для одного аддикта цикл может продолжаться месяц, для другого – один день.

Факторы, способствующие развитию аддиктивного поведения

Процессу появления и развития аддиктивного поведения могут способствовать биологические, психологические и социальные влияния (Короленко Ц.П. Дмитриева Н.В., 2000 г.)

Под биологическими предпосылками подразумевается определенный, своеобразный для каждого способ реагирова­ния на различные воздействия, например, на алкоголь. Заме­чено, что лица, изначально реагирующие на алкоголь, как на вещество, резко изменяющее психическое состояние, более предрасположены к развитию алкогольной аддикции. Американские ученые также выделяют такой фактор как генетическая предрасположенность к различным формам аддиктивного поведения, передающаяся по наследству.

Под социальными факторами, влияющими на развитие аддиктивного поведения, понимаются дезинтеграция обще­ства и нарастание изменений с невозможностью к ним сво­евременно адаптироваться. Большое значение в возникновении аддикций имеет такой фактор, как психологические травмы детского возраста и насилие над детьми, отсутствие заботы с предоставлением детей самих себе. Большинство отклонений в поведении: безнадзорность, правонарушения, употребление психоактивных веществ, имеют в своей основе один ис­точник — социальную дезадаптацию, корни которой лежат в дезадаптированной семье. Социально дезадаптирован­ный ребенок, подросток, находясь в трудной жизненной ситуации, является жертвой, чьи права на полноценное развитие грубо нарушили. Семьи, для которых характерны наиболее глубокие де­фекты социализации, вольно или невольно провоцируют детей на раннее употребление психоактивных веществ и совершение правонарушений.

Псевдоблагополучная семья отличается ярко выраженным деспотическим харак­тером, безоговорочным доминированием одного из роди­телей, полным подчинением ему остальных членов семьи, наличием жестоких взаимоотношений, применением физического наказа­ния.

Неполная семья. Дефекты в структуре родительской семьи в современных условиях могут отрицательным об­разом сказаться на формировании личности ребенка, по­дростка и также способствуют его десоциализации.

Проблемная семья характеризуется соперничеством между родителями за главенствующее по­ложение в семье, отсутствием всякого сотрудничества между членами семьи, разобщенностью, изоляцией между родителями и детьми.

Аморальная семья. В ней наблюдаются такие отрицате­льные факторы, как правонарушения, совершаемые роди­телями и иными членами семьи, пьянство и алкоголизм, систематические конфликты, выливающиеся в скандалы и драки, развратное поведение родителей.

Криминогенная семья. Такая семья, члены которой со­вершают преступления. Иногда приходится констатиро­вать, что криминальная деятельность является основным видом деятельности конкретного лица или семьи в целом.

К психологическим факторам относятся личностные осо­бенности, отражение в психике психологических травм в раз­личных периодах жизни. Провоцирующими факторами аддиктивного поведения считаются нервно-психическая не­устойчивость, акцентуации характера (гипертимный, неу­стойчивый, конформный, истероидный, эпилептоидный типы), поведенческие реакции группирования, реакции эмансипации, незрелость личностной идентифи­кации, слабость или недостаточность способности к внут­реннему диалогу, низкая переносимость психологических стрессов и ограниченность совладающего поведения, вы­сокая потребность в изменении состояний сознания как средстве разрешения внутренних конфликтов и другие особенности личности.

Алкоголизм — хроническая психическая болезнь, раз­вивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками. Такая болезнь сама по себе — рас­стройство не психическое, но при ней могут возникнуть психозы. Алкогольное опьянение может стать провокато­ром эндогенных психозов. На последней стадии этой бо­лезни развивается деменция (слабоумие).

Психологическая зависимость от алкоголя строится на фик­сации ощущения, что алкоголь вызывает желаемый эффект. Эффекты употребления алкоголя многосторонни, а их выде­ление носит упрощенный и условный характер. Выделяют основные дифференцированные эффекты алко­голя. К ним относится эйфоризирующий эффект, вызывающий повышенное настроение; транквилизирующий (атарактический), способность алкоголя вызывать релакс, кайф-эф­фект, состояния, сопровождающиеся стимуляцией вообра­жения, уход в сферу мечтаний, отрыв от реальности, отрешенность.

Алкоголь способен вызвать не только психологическую, но и физическую зависимость, становясь компонентом об­мена. В развитии зависимости имеет значение особенность употребления алкоголя, стили употребления, способствую­щие более быстрому формированию зависимости. Имеется в виду употребление уже в начале больших доз алкоголя, превышающих его переносимость. Физическая зависимость имеет следующие признаки: потеря контроля, неудержимое (биологическое) влечение, подчеркивающее влияние драйва, не имеющее психологического со­держания, симптомы отнятия, невозможность воздержаться от приема алкоголя. В процессе развития алкогольного аддиктивного поведе­ния представляется возможным выделить аддиктивные мо­тивации, ведущие часто к развитию определенной формы ал­коголизма.

Наркомания — болезненное состояние, характеризую­щееся явлениями психической и физической зависимо­сти, настоятельной потребностью в повторном много­кратном употреблении психоактивных средств, принима­ющей форму непреодолимого влечения. В международ­ной классификации болезней (МКБ-10) наркомания - это «психические и поведенческие расстройства вследст­вие употребления психоактивных веществ». Сильную психическую зависимость способны вызывать все нарко­тики, но физическая зависимость к одним бывает выраже­на (препараты опия), к другим - остается неясной, сомни­тельной (марихуана), в отношении третьих вообще отсут­ствует (кокаин).

Токсикомания — заболевание, проявляющееся психи­ческой и физической зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков. Психоактивные токсические вещества обладают теми же свой­ствами, что и наркотик (Ц. П. Короленко, 2000, М. В. Коркина, Лакосина, А. Е. Личко, 1995).

При употреблении веществ, изменяющих психическое со­стояние, также можно встретить симптом потери контроля, угрожающий жизни. К нему относится злоупотребление снотворными. Основными причинами распространения и употребле­ния наркотических и других психоактивных токсических веществ являются сложившиеся социаль­но-экономические условия, доведение до крайне низкого состояния жизненного уровня подавляющей части насе­ления.

Мотивации к употреблению наркотических веществ очень сходны с мотивациями при алкогольной аддикции, так как механизм действия очень схож: стремление к устранению или смягчению явлений эмоционального дискомфорта, получению удовлетворения, эйфории, а также невозможность отказаться от предлагаемого вещества и следование определенному стилю жизни, имиджу, «изысканности вкуса» и т.п.