Местное проявление заболевания

Язык влажный; живот правильной формы, мягкий, болезненный по ходу операционных ран в правой и левой подвздошной области, дренажные трубки выделяются через контрапертуру; перистальтика кишечника прослушивается; симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; повязка по ходу операционной раны пропитана серозным отделяемым, края раны отечны, швы лежат хорошо.

Дополнительные данные обследования

Рентгенография органов брюшной полости и органов грудной клетки от 16.03.2012 На Ro ОГК эмфизема, диффузный пневмофиброз в базальных отделах корня (мало- структур). На Ro ОБП свободного газа определяется, горизонтальные уровни в тонком кишечнике. ЭЭД 0,85+0,18 мЗв.

Эхоскопия от 16.03.2012 Нарушения эвакуаторной функции толстого кишечника. Симптом ППО в гипогастрии слева(Сигмоидит?). небольшое количество жидкости в гипогастрии слева. Умеренная холецистомегалия. Утолщение стенок желчного пузыря, наличие застойной желчи в нем. Умеренная гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Кальцинат обеих почек.

Общий анализ мочи от 16.03.2012

Цвет – светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1020

Белок - нет

Реакция  кислая

Сахар - нет

Эпителий – 2-3 ед. в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – нет

Биохимический анализ крови от 16.03.2012

белок общий - 72,

мочевина - 8,8,

креатинин – 0,18,

билирубин - 5,9,

АлАТ - 44,

АсАТ - 38,

панкреатическая амилаза - 15,

Na - 135, K – 4,2, Cl - 101.

Общий анализ крови от 16.03.2012

Эритроциты - 4,08 х 10¹²/л

Лейкоциты – 11,3 х 10⁹/л

Палочкоядерные нейтрофилы - 24,

Сегментоядерные нейтрофилы-60,

Лимфоциты - 11%

Моноциты - 3%

СОЭ - 41 мм/ч

ЭКГ от 16.03.2012 Синусовый ритм, горизонтальная ЭОС.

Осмотр терапевта от 16.03.2012 Диагноз: ИБС, АКС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, атеросклероз венечных артерий, СД, хронический панкреатит.

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб: схваткообразные боли в области живота, слабость, быстрая утомляемость;

данных анамнеза: 16.03.2012 в 12.30 поступил в 1-ое хирургическое отделение, 17.03.2012 14.25-15.45 произведена операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости;

данных объективных методов исследования: язык влажный; живот правильной формы, мягкий, болезненный по ходу операционных ран в правой и левой подвздошной области, дренажные трубки выделяются через контрапертуру; перистальтика кишечника прослушивается; симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; повязка по ходу операционной раны пропитана серозным отделяемым, края раны отечны, швы лежат хорошо; а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования: общий анализ крови от 16.03.2012 эритроциты - 4,08 х 10¹²/л, лейкоциты – 11,3 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 24, сегментоядерные нейтрофилы-60, лимфоциты - 11%, моноциты - 3%, СОЭ - 41 мм/ч;

общий анализ мочи от 16.03.2012, цвет – светло-жёлтый, прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1020, белок – нет, реакция  кислая, сахар – нет, эпителий – 2-3 ед. в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения,

эритроциты – нет, - можно поставить следующий диагноз: острый гангренозный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, вскрывшийся в свободную брюшную полость, распространенный фибринозно-гнойный перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с:

Механической непроходимостью кишечника: вначале заболевания боль интенсивная, схваткообразная, а при аппендиците вначале ноющая, постоянная; живот с начала болезни вздут, асимметричен, может быть видна перистальтика приводящей петли, брюшная стенка не напряжена, перкуторно – тимпанит, аускультативно – усиление перистальтики (на 3 сутки), диагноз подтверждается рентгенологически.

Почечной коликой: боль преимущественно в поясничной области, интенсивная, схваткообразная, иррадиирует в бедро, половые органы; кроме того беспокойство, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, характерны изменения в моче: макрогематурия, лейкоцитурия; учащение мочеиспускания, положительный симптом Пастернацкого.

ОРВИ, плевропневмоней: у больного нет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей, головной боли, насморка, кашля, характерных перкуторных и аускультативных данных.

Гастродуоденитом, язвеннаой болезнью желудка и 12-перстной кишки: при этих заболеваниях выражены диспептические растройства, периодические боли, связанные с приёмом пищи, “голодные боли”, отсутствует дефанс и симптомы раздражения брюшины, локализация болей – эпигастрий, нет выраженной интоксикации, высокой температуры.

Мезаденитом: высокая температура тела, предшествующее инфекционное заболевание, болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки, отсутствует мышечное напряжение, выражен диспептический синдром.

Гельминтной инвазией: для этой патологии характерны приступообразные боли в животе, легкая разлитая болезненность живота, купирование болей после отхождения стула и газов, после клизмы; а также эозинофилия в крови, отсутствуют перитонеальные симптомы и воспалительные изменения в крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Протокол операции:

Операция: Лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

17.03.2012 14.25-15.45

Описание операции:

Среднесрединная лапаротомия, в брюшной полости во всех отделах умеренное количество мутного выпота без запаха. Выпот осушен, взят на бакпосев. При ревизии петли тонкого кишечника, слепая и восходящая ободочная кишка умеренно раздуты. В малом тазу обнаружен вскрывшийся абсцесс, стенками которого являются брюшина малого таза, мочевой пузырь, слепая и сигмовидная кишка, брыжейка и петли тонкого кишечника. В абсцессе находится червеобразный отросток, длинной 8 см, в области верхушки черного цвета. На петлях тонкого кишечника и брыжейке тонкой кишки в области абсцесса наложения фибрина. Другой патологии в брюшной области не выявлено. Брыжейка отростка прошита, перевязана, пересечена. Аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Лаваж брюшной полости (5 литров р-ра фурациллина). Контроль на гемостаз и инородные тела. Марлевый тампон(сигара) в полость абсцесса ч/з контраппертуру в правой подвздошной полости. Дренажные трубки в малый таз(2), по левому боковому каналу и в подпеченочное пространство. Рана послойно ушита до тампона и трубки. Асептическая повязка.

Исход: червеобразный отросток, длинной 8 см, в области верхушки черного цвета.

.

Листок назначений:

Режим 1, 1-е сутки – только питьё, 2-4 сутки – стол №4, далее стол №15

Назначения препаратов	Дата назначения	Подпись врача	Дата отмены	Подпись врача
Sol. Analgini 50%-2,0	16.03
Sol. Dimedroli 1%-1,0	16.03
Sol. Papaverini 2%-2,0 в/м 2р	16.03
Kefarolae 2,0 в/м 3р	16.03
Sol. Prozozini 0,05%-1,0 и/л 3р	16.03
Sol. NaCl 10%-80ml в/в	16.03
Барий per os	16.03
Sol. NaCl 0,9%-400,0	16.03
Sol. Glucosae 5%-400,0	16.03
Insulin 4ед. в/в кап.	16.03
Сиф. клизма	16.03

Температурный лист

Рыбак Анатолий Павлович, 76 лет № истории 1797/834
Дата	18/03		19/03		20/03		21/03		22/03		23/03		24/03		25/03		26/03
Сутки	1		2		3		4		5		6		7		8		9
	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
40
39
38
37
36			·
35
t, oC			36,5	37,6	36,7	37,4	36,5	36,7	36,4	36,6	36,5	36,7	36,4	36,7
PS	82		86		82		84		80		82		84
ЧД	19		17		16		16		17		16		16
АД	130/80		140/80		130/80		140/70		140/80		140/80		130/80