Диабетическая стопа (англ. diabetic foot) — сборное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Актуальность

При повышении уровня гликолизированного (гликированного) гемоглобина на 1,5% от нормы увеличивает риск развития поражений нижних конечностей на 20%. Из ста человек, страдающих от язв стопы, у 15-20 приходится проводить ампутацию ноги.

Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4—10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Классификация

По форме

• Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полинейропатии

• Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии

• Остеоартропатическая форма

  • Острая стадия

    • рентген-негативный период

    • рентген-позитивный период

  • Подострая стадия

  • Хроническая стадия

По наличию осложнений

• Хроническая критическая ишемия конечности

• Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)

• Синдром Менкеберга

• Патологический перелом

• Деформация стопы

Группы риска

Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:

• явления периферической нейропатии,

• отсутствие пульса на артериях стоп,

• деформация стопы,

• выраженные гиперкератозы стопы,

• наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

Принято выделять три группы риска:

• I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.

• II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.

• III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.

Обследование

Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации

• осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);

• консультация невропатолога;

• консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);

• измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);

• измерение транскутанного напряжения по кислороду;

• гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;

• липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением лпи ниже 0,9, снижением ТсРо2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты

• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;

• консультация ангиохирурга.

3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом

• рентгенография стоп;

• консультация ортопеда.

4. У больных с язвенными дефектами стоп

• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);

• рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);

• общий анализ крови.

Лечение

Консервативное

Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия

К базовым относятся:

• профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;

• подиатрический уход за стопой;

• обучение больных и их родных в школе «Диабетическая стопа»;

• разгрузка стопы.

К дополнительным:

• антимикробная терапия;

• лечение болевого синдрома;

• лечение нейропатии;

• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;

• лечение ангиопатии;

• местное лечение язв и ран.

Оперативное

• Вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии

• Операции для восстановления артериального кровотока к стопе — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия

• Ампутации

Рекомендации больным

Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:

Что делать всегда?

• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;

• отказаться от курения;

• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;

• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;

• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);

• не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.

Что делать каждым вечером?

• внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);

• вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;

• тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);

• смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;

• межпальцевые промежутки обработать водкой;

• если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать?

• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;

• не парить ноги, не мыть их горячей водой;

• не пользоваться грелками;

• не делать солевых ванночек;

• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;

• не применять средства для размягчения мозолей;

• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;

• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;

• не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;

• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда обращаться к специалисту?

• при развитии вросшего ногтя;

• при ушибах, потертостях, ожогах;

• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;

• при потере чувствительности стоп;

• при ранах любого размера и любой причины;

• при язвах и нагноениях;

• когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

К кому НЕЛЬЗЯ обращаться?

• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;

• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует.

К кому можно обращаться?

• эндокринологи и хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь;

• наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений.

Причины развития кожных и суставных поражений заключаются в декомпенсации сахарного диабета, а именно, в постоянно повышенном уровне сахара в крои и частых скачках уровня сахара от очень низких к очень высоким. Это обусловлено тем, что высокий сахар негативно влияет на сосуды, что приводит к нарушениям иннервации и кровоснабжения. Из-за плохой чувствительности легко получить травмы стопы – ожог, порез, наколоть или натереть ногу и т.д. Любая незначительная рана стопы может привести к тяжелым последствиям. Заживление происходит крайне медленно, а из-за ослабления защитных функций организма инфекция, попадая в рану, вызывает воспаление.

В зависимости от того, какие поражения ног преобладают – нарушения кровотока или нарушения иннервации, различают три формы проявления синдрома диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая и смешанная.

Нейропатичекая форма Нейропатичекая форма – развивается при поражении нервной системы нижних конечностей. Это самая распространенная форма диабетической стопы. Из-за длительного влияния нейропатии происходят нарушения строения стопы, то есть происходит деформация стопы, а это по-другому перераспределяет давление на разные участки стопы, что и приводит к возникновению нейропатической формы диабетической стопы: образуются мозорли, отеки. Такая форма возникает чаще всего на стопе или между пальцами ног. Следствиями такого поражения могут быть: развитие «стопы Шарко», к нейропатическим отекам или к образованию нейропатической язвы. Одной из причин развития нейропатических изменений является ношение неудобной обуви – слишком узкой или плотной.

Симптомы нейропатического поражения: отсутствие болей в области поражения, сохранение нормальной пульсации. Язва имеет ровные края. Имеет место деформация стопы. Наблюдается усиление кровотока. Кожа стопы сухая, теплая. Обычно на стопе есть мозоли.

Лечение при нейропатичекой форме Нельзя забывать, что любые нарушения, связанные с проявлением диабетической стопы, связаны в первую очередь с декомпенсацией сахарного диабета. Поэтому для успешного лечения проявлений нейропатической формы диабетической стопы необходимо наладить компенсацию. Надо привести сахара в норму. Так как при воспалении часто повышается потребность организма в инсулине, то привычные дозы надо будет увеличить. Часто нейропатическое поражение проявляется у людей, страдающих инсулинонезависимым диабетом в стадии декомпенсации, которые не могут добиться нормогликемии при помощи диет и сахаропонижающих препаратов. В таких случаях целесообразно перейти на инсулинотерапию и привести в норму свой сахар.

Кожа стопы при нейропатических поражениях обладает слабыми защитными свойствами, и любые микроорганизмы легко проникают внутрь и вызывают воспаление. Поэтому необходимо провести антибактериальное лечение. Препараты и дозы должен назначить врач.

Также под наблюдением врача следует проводить регулярную обработку раны (обработка краев, удаление отмерших слоев кожи).

Для скорейшего излечения следует до минимума снизить нагрузку на больное место. В данном случае помогут костыли, кресло-каталка и ортопедическая обувь.

Ишемическая форма Ишемическая форма диабетической стопы встречается реже, чем нейропатическая или смешанная. Развивается вследствие нарушения кровоснабжения ног. Возникает такая форма нарушений обычно на пальцах ног. Сильной деформации стопы не происходит. Возникает при ношении неудобной обуви, из-за постоянных отеков стоп.

Симптомы ишемического поражения: болезненность в месте поражения кожи, в том числе и боли в состоянии покоя, то есть без нагрузки на ногу. Язва имеет неровные, рваные края. Пульсация отсутствует или сильно ослаблена. Кровоток значительно снижен. Кожа стопы холодная. Мозоли обычно отсутствуют или же их очень мало.

Лечение при ишемической форме Также как и при нейротической форме важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови (подробнее см. Лечение при нейропатичекой форме, п.1).

Если присутствуют отеки, то проводят дегидратационную терапию.

Проводят терапию антибиотиками и обработку раны.

При неэффективности поддерживающих мер требуется хирургическое вмешательство. В зависимости от степени поражения проводят чрескожную транслюминальную ангиопластику (восстановление кровотока в сосудах без разреза кожи); тромбартериэктомию или дистальное шунтирование веной in situ (по большой подкожной вене пускается кровоток в мелкие сосуды стопы).

Смешанная форма Смешанная форма диабетической стопы стоит на втором месте по распространенности после нейропатической. У пациента наблюдаются симптомы и нейропатической и ишемической формы диабетической стопы.

Диабетическая гангрена При сильных и обширных гнойных поражениях развивается гангрена. Важно вовремя выявить это состояние и провести ампутацию, чтобы избежать смерти больного.

Диагностика поражений Важно регулярно самому проводить осмотр стоп с целью выявления малейших изменений на начальных стадиях. Следует обращать внимание на изменение цвета стоп (покраснение, бледность); на болевые ощущения; наличие отеков; грибковые поражения кожи и ногтей; деформации пальцев ног; на сохранение нормальной пульсации; на сухость кожи стоп. При каких-либо изменениях следует сразу же обратиться к врачу для дальнейшего обследования.

Необходимо проводить неврологическое обследование, которое включает в себя исследование вибрационной чувствительности (проводится с помощью камертона); исследование температурной чувствительности; определение тактильной чувствительности.

Определение лодыжечно-плечевого индекса. Это важный показатель для определения состояния кровотока. Для этого измеряют систолическое давление в плечевой артерии и в артериях ног. Соотношение этих показателей и показывает лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет от 1,0 и выше. При поражении кровотока нижних конечностей индекс будет ниже 1,0.

Важную информацию дает такое обследование, как ангиография сосудов ног. Она показывает наличие и степень тромбоза.

Профилактика поражений диабетической стопы Во-первых, важно проводить постоянное наблюдение за состоянием ног больных, входящих в группу риска по диабетической стопе. В группу риска входят люди с избыточной массой тела, употребляющие алкоголь, курящие, люди в возрасте, имеющие начальные поражения ног, страдающие нефропатией.

Необходимо правильно подбирать обувь. Нельзя носить слишком тесную, узкую обувь. Желательно, особенно при наличии начальных поражений ног, носить специальную ортопедическую обувь.