Контроль за состоянием плода (данные аускультации до и после схватки, окраски околоплодных вод, кардиотокографии).

Влагалищное исследование в родах.

Влагалищное исследование проводится на гинекологическом кресле в смотровом кабинете или на кровати в предродовой.

Показания к выполнению влагалищного исследования в родах:

• Поступление роженицы.

• Излитие околоплодных вод.

• Появление кровянистых выделений из половых путей.

• Появление потуг.

• Диагностика гипоксии плода.

• Для выполнения амниотомии.

• С целью выяснения акушерской ситуации каждые 4 часа в родах.

Предварительно проводится обработка наружных половых органов. Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук.

Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников, кондилом.

Затем 2 пальца акушера вводятся во влагалище. Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена). При сглаженной шейке определяют степень раскрытия маточного зева, состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые или ригидные).

Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует). При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, каково его напряжение.

Далее диагностируют предлежащую часть (головка или тазовый конец) и в какой плоскости малого таза она находится. Для того, чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку.

Затем оценивается состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или не достижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину диагональной и истинной конъюгаты.

Наблюдение за роженицей во втором периоде родов.

1. Оценка жалоб роженицы (головная боль, нарушение соснания, характер болевых ощущений во время схваток, наличие периода расслабления матки)

2. Контроль за поведением роженицы (возбуждение или заторможенность, развитие которых возможно при прогрессировании тяжести гестоза, угрозе разрыва матки, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).

3. Исследование состояния сердечно-сосудистой системы (пульс, АД)

4. Контроль динамики продвижения головки плода по родовым путям

(головка плода не должна находить в одной плоскости малого таза свыше 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих)

5. Оценка сократительной деятельности матки (при пальпации определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, высоту стояния конктракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки, наружных половых органов, характер выделений из влагалища)

6. Контроль за состоянием плода.

7. Контроль за состоянием промежности (при признаках угрожающего разрыва промежности: черезмерное напряжение, лоснящаяся кожа, побеление по средней линии – показано ее рассечение).

Наблюдение за роженицей в третьем периоде родов.

1. Контроль общего состояния роженицы.

2. Контроль гемодинамики (пульс должен быть хорошего наполнения, частотой не более 100 ударов в мин., АД не должно изменяться более чем на 15-20мм.рт.ст по сравнению с исходным).

3. Контроль опрожнения мочевого пузыря (его переполнение снижает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты).

4. Контроль объема кровотечения из матки(физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы роженицы).

5. Контроль наличия признаков отделения плаценты.

Наблюдение в раннем послеродовом периоде.

Продолжительность 2 часа (после выделения последа).

Основные задачи: 1.Осмотр последа.

2.Оценка кровопотери.

3.Профилактика кровотечения.

4.Осмотр родовых путей.

Осмотр последа.

После рождения последа необходимо убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, внимательно осматривают (сначала плаценту, а затем оболочки). При осмотре оболочек выясняют их целостность, обращают внимание на отдаленность места разрыва от края плаценты, что позволяет определить расположение плацентарной площадки; чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже локализация плаценты в матке. Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. С целью удаления задержавшейся части плаценты выполняют ручное обследование полости матки.

Убедившись в целостности последа, опредяляют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. После осмотра последа, оценивают общую кровопотерю в родах.

Осмотр родовых путей.

С целью определения состояния родовых путей в раннем послеродовом периоде проводят их осмотр. Во время осмотра родильница находится на функциональной кровати. Для осмотра используют стерильный материал и индивидуальный стерильный набор инструментов: зеркала Симса, два окончатых зажима, корнцанг, пинцет, иглодержатель, набор шовного материала. Производится обработка наружных половых органов и рук врача.

Для проведения осмотра вводят по задней стенке влагалища сначало зеркало, а затем подъемник по передней стенке влагалища. Шейку матки захватывают окончатым зажимом на «12 часах» и осматривают ее по часовой стрелке через промежуток не более «2 часов», используя второй зажим. Затем медленно извлекают влагалищный подъемник и с помощью ватного тампона на корнцанге рассматривают передний свод и верхнюю часть стенок влагалища. После этого проводится осмотр наружных половых органов, включая преддверие влагалища и промежность.

При обнаружении разрывов мягких родовых путей, их зашивают с использованием обезболивания.

Требования к обезболиванию в акушерской практике.

1. Снятие отрицательных эмоций, страха.

2. Хороший болеутоляющий эффект.

3. Отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность.

4. Полная безопасность для матери и плода.

5. Сохранение сознания роженицы, способность ее активного участия в родовом акте.

6. Отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода.

7. Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Для обезболивания родов используют немедикаментозные (физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, акупунктура, гидротерапия) и медикаментозные (лечебный акушерский наркоз-медикаментозный сон, эпидуральная анестезия, внутривенный наркоз, пудендальная анестезия, спазмолитики, анальгетики, анестетики) методы.

Методика проведения пудендальной анестезии.

Роженицу (родильницу) укладывают на функциональную акушерскую кровать с приведенными к животу бедрами. Производится обработка антисептиком наружных половых органов и бедер. Врач моет руки, затем обрабатывает их, надевает стерильный халат и стерильные перчатки, обрабатывает перчатки спиртом.

Палец врача, скользы от центра седалищного бугра кнутри, по направлению к середине между задней спайки и анальным отверстием, попадает в углубление - проекция седалищно-прямокишечного пространства. В кожу этого участка через тонкую иглу вводится 0,5-1,0 мл 0,5-1,0% раствора новокаина, в результате образуется так называемая «лимонная корка». В дальнейшем игла заменяется длинной тонкой иглой(8-10см) надетой на 10-20 граммовый шприц. Данной иглой прокалывают «лимонную корку», причем находящийся в шприце раствор новокаина предпосылается продвижению иглы вглубь. Игла постепенно продвигается в Fossa ischio rectalis на глубину 5-6см. Обычно вводится в оба седалищно-ректальных пространства по 10-20мм 0,5-1,0% раствора новокаина или 10мл 1,0% раствора лидокаина. Место вкола на «лимонной корке» заклеивают асептической наклейкой.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Что такое биомеханизм родов:

а) это рождение головки плода

б) это движение плода по родовым путям матери

в) это рождение плода во время потуг

г) это совокупность различного рода закономерных движений плода на фоне его основного поступательного движения

2. Назвать I момент биомеханизма pодов пpи пеpеднем виде затылочного пpедлежания

а) внутpенний повоpот плечиков и наpужный повоpот головки

б) сгибание головки плода

в) pазгибание головки плода

г) внутpенний повоpот головки плода

3. В какой плоскости малого таза завершается внутpенний повоpот головки плода пpи ноpмальном течении pодового акта

а) выхода из малого таза

б) входа в малый таз

в) пpи пеpеходе из шиpокой в узкую часть

4. Пpи каком ваpианте pазгибательного вставления головки доношенного плода невозможен благопpиятный исход pодов чеpез естественные pодовые пути

а) лобном

б) лицевом

в) пеpедне-теменном

5. Является ли задний вид затылочного предлежания вариантом нормального биомеханизма родов

а) да

б) нет

6. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, от­крытие полное, плодного пузыря нет, предлежит головка пло­да, прижата ко входу в малый таз. Пальпируются носик, ро­тик и подбородок, обращенный к крестцу. Лицевая линия в левом косом размере. Родовая опухоль в области подбородка. О каком предлежании идет речь?

а) затылочном

б) лицевом

в) лобном

г) переднеголовном

7. В каком размере таза располагается стреловидный шов, если головка находится в плоскости широкой части полости малого таза при 1 позиции переднего вида?

а) в прямом

б) в правом косом

в) в левом косом

8. При лобном предлежании доношенного плода родоразрешение проводят

а) путем наложения вакуум-экстрактора на головку плода

б) с помощью атипичных акушерских щипцов

в) путем кесарева сечения

г) с применением родостимуляции окситоцином или простагландинами

д) с применением рассечения шейки матки и промежности

9. Перечислите моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания:

а) сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание и наружный поворот головки

б) сгибание головки, внутренний поворот и разгибание головки

в) вставление, разгибание головки и наружный поворот

г) сгибание головки, поворот головки и рождение головки

10. Раскрытие шейки матки происходит в результате:

а) сокращения мышцы матки в области дна

б) сокращения мышцы матки в области нижнего сегмента

в) дистракции нижнего сегмента матки

г) ретракции мышечных волокон матки

д) контракции, ретракции и дистракции мышечных волокон матки

12. Структурные изменения шейки матки у первородящих в родах начинаются с:

а) области наружного зева

б) области внутреннего зева

в) раскрытия шейки матки с одновременным ее сглаживанием

г) сглаживания шейки матки после ее раскрытия

13. Структурные изменения шейки матки у повторнородящих начинаются с:

а) области наружного зева

б) области внутреннего зева

в) раскрытия шейки матки с одновременным ее сглаживанием

г) сглаживания шейки матки после ее раскрытия

14. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих:

а) 1 см в час в) 3 см в час

б) 2 см в час г) 3 см в 2 ч

15. Скорость раскрытия маточного зева у повторнородящих:

а) 1 см в час в) 3 см в час

б) 2 см в час г) 3 см в 2 ч

16. Влагалищное исследование в родах позволяет определить:

а) состояние шейки матки и целость плодного пузыря

б) динамику раскрытия шейки матки

в) характер предлежащей части, особенности вставления головки

г) динамику продвижения предлежащей части по родовому каналу

д) особенности строения таза

е) все перечисленное

17. Преждевременным излитием околоплодных вод считают отхождение вод:

а) до начала схваток

б) при появлении нерегулярных схваток

в) при появлении регулярных схваток

г) в активной фазе родов

д) при появлении потуг

18. Своевременное отхождение вод должно наступать:

а) до начала схваток

б) при появлении нерегулярных схваток

в) при появлении регулярных схваток

г) при раскрытии шейки матки менее чем на 6 см

д) при раскрытии шейки матки более чем на 6 см

19. Началом родов следует считать:

а) прижатие головки к входу в малый таз

б) появление нерегулярных схваток

в) появление регулярных схваток

г) отхождение околоплодных вод

20. Признаком зрелости новорожденного не является:

а) величина отношения массы тела к длине тела

б) расположение пупочного кольца

в) состояние наружных половых органов

г) количество сыровидной смазки

д) цианоз кожных покровов

21. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар не включает:

а) частоту сердцебиения

б) частоту дыхания

в) состояние зрачков

г) мышечный тонус

д) цвет кожных покровов

22. Частота сердцебиения у новорожденного:

а) 80–100 уд/мин в) 120–160 уд/мин

б) 100–120 уд/мин г) 160–180 уд/мин

23. Клинические признаки окончания II периода родов:

а) полное раскрытие шейки матки

б) рождение плода

в) рождение последа

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- г; 2-б; 3-в; 4-а; 5-а; 6-б; 7-б; 8-в; 9-а; 10- д; 12- б; 13- в; 14- а; 15- б; 16- е; 17- а; 18- д; 19- в; 20-д; 21-в; 22-в; 23-б.

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1. В роддом поступила первородящая женщина 25 лет с доношенной беременностью с жалобами на регулярные схваткообразные боли в животе последние 2-3 часа. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное.

Диагноз. Тактика.

Задача №2. В родильный дом поступила женщина первобеременная в сроке 40 недель. 2 часа назад отошли воды и начались схватки.

Диагноз. Тактика.

Задача №3. Роды вторые, срочные, продолжаются 12 часов. У роженицы появилось желание тужиться, головка в полости малого таза.

Диагноз. Тактика.

Задача №4. Через 10 минут после рождения ребенка появились легкие схваткообразные боли в животе, матка поднялась выше пупка и отклонилась в правое подреберье. Что произошло? Что делать?

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов., СПб. «Специальная литература», Изд. 6, испр и дополн.2007. - 496 с. 618.2 (02) А35.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с. 618.2 (020) П 69.

2. Полякова В.А. Современная гинекология. - Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с.

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /Под ред. Ю. В Цвелева, В Г. Абашина,- СПб. Фолиант, 2004 -640 с. 618 (02) Р 85

4. Абрамченко В.В.Подготовка к безопасному материнству/ В. В. Абрамченко, И. А. Шамхалова. Спб: Элби-СПб, 2005, ~ 204 с. 618(02) А16

5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / ред. В И Кулаков М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с. 618.2 Л 49

6. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней/ Э.К. Айламазян. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 416 с. 618.211 П71

7. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: учебное пособие /В. Б. Цхай. - Ростов на Дону:Феникс, 2007. –512 с. 618.070 Ц91

8. Чернуха Е.А. Родовой блок. - 3-е изд. перераб. и доп. - Москва, 2005. – 532с.

9. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие в 2 т. /Н. П. Шабалов, 4-е изд., испр. и доп., - М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 656 с. 618.91 Ш 12

ТЕМА №7. ГЕСТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить клинику, диагностику, лечение, профилактику, осложнения гестозов, определение степени тяжести гестоза. Изучить классификацию, причины, современные методы диагностики, лечения и профилактики аномалий родовой деятельности, влияние на плод и новорожденного.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Гестозы. Определение.

2. Группа риска по гестозу.

3. Программа ведения беременных группы риска по гестозу в женской консультации.

4. Принципы оказания лечебной и профилактической помощи беременным с гестозом в женской консультации.

5. Классификация гестозов.

6. Ранние гестозы. Этиопатогенез. Классификация.

7. Диагностика и лечение ранних гестозов.

8. Поздние гестозы. Этиопатогенез. Классификация.

9. Диагностика и лечение поздних гестозов.

10. План обследования при гестозе.

11. Картина глазного дна при длительно текущем позднем гестозе.

12. Оценка степени тяжести гестоза по шкале Савельевой.

13. Клиника, диагностика преэклампсии. Акушерская тактика.

14. Клиника, диагностика эклампсии. Осложнения. Акушерская тактика.

15. Первая помощь при эклампсии.

16. Осложнения эклампсии.

17. Влияние гестозов на плод и новорожденного.

18. План ведения родов через естественные родовые пути в I, II, III периодах родов. Показания к операции кесарева сечения при гестозах.

19. Кариес и парадонтопатии у беременных с ранними и поздними гестозами.

20. Профилактика и лечебная стоматологическая помощь беременным с гестозом в женской консультации.

21. Рецептура препаратов применяемых при лечении гестозов.

22. Современные методы диагностики аномалий родовой деятель­ности (гистерография, кардиотокография).

23. Факторы, обусловливающие развитие аномалий родовой деятельности.

24. Классификация аномалий родовой деятельности.

25. Патологический прелиминарный период. Диагностика. Тактика.

26. Слабость родовой деятельности. Классификация. Клиника. Ди­агностика. Лечение.

27. Методы родоусиления, тактика.

28. Чрезмерно бурная родовая деятельность. Клиника. Диагно­стика. Осложнения. Тактика.

29. Влияния аномалий родовой деятельности на плод.

30. Дискоординированная родовая деятельность. Диагностика. Тактика.

31. Осложнения аномалий родовой деятельности в I, II и III периодах родов.

32. Профилактика аномалий родовой деятельности.

33. Рецепты на препараты применяемые при лечении аномалий родовой деятельности.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• определить степень тяжести гестоза;

• оценить состояние беременной, роженицы, плода во время беременности и родах по данным клиники, лабораторных и дополнительных методов исследования, сформулировать диагноз, наметить план ведения и лечения;

• оказать неотложную (реанимационную) помощь беременным, роженицам, родильницам при гестозе;

• интерпретировать данные кардиотахограмм, токограмм;

• выполнить влагалищное исследование в родах;

• выписать медикаментозные средства, используемые при лечении гестоза, аномалий родовой деятельности.

БЛОК ИНФОРМАЦИОННЫХ ДАННЫХ

Беременные группы высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности:

• Первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет

• Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты)

• Женщины с патологией полового аппарата (хронические воспалительные заболевания, миома, аденома, пороки развития)

• Беременные, имеющие соматические заболевания, эндокринную патологию, ожирение, психоневрологические заболевания, нейроциркуляторные дистонии

• Беременные с осложненным течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарная недостаточность и др.) и перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Беременность, имеющие неправильную форму и уменьшенные размеры таза.

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенительной патологии, при осложненном течении беременности, приволит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов (медикаментозных и немедикаментозных) подготовки к родам уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и , соответственно, снижается количество оперативных родов.

Методы оценки сократительной деятельности матки.

Наиболее распространенным методом регистрации родовой деятельности является:

1. Пальпаторное исследование матки через переднюю брюшную стенку (во время схваток и в перерыве между ними). При этом оценивается ее возбудимость – способость матки повышать тонус и сокращаться в ответ на механическое раздражение или ввдение окситотических веществ. Продолжительность схватки определяется повышением тонуса матки во временном интервале, который значительно превышает исходный тонус. Продолжитеьность схватки варьирует от 45 до 60 сек. При этом родовая деятельность оценивается как слабая при продолжительности схваток 20 – 25 сек., удовлетворительная 30 – 45 сек. и активная 45 – 60 сек. Частота схваток определяется количеством их за 10 минут.

2. Кардиотокография дает возможность регистрировать сократительную функцию матки и сердечную деятельность плода. Для оценки сократительной активности матки используется датчик, который располагается в дне матки и регистрирует тоническое напряжение матки, увеличевающееся во время схватки. С помощью второго датчика, установленного на пердней брюшной стенке в области тела матки, фиксируют сердцебиение плода. Полученные данные изображаются графически в виде кардиотокограммы. Оценка сократительной функции матки осуществляется путем исследования продолжительности схватки, напряжения, расслабления, интервала между схватками, величины амплитуды схватки, их количества за 10 минут. В родах запись кардитокограммы ведется со скоростью 1 см/мин.

Амниотомия.

Амниотомия – акушерская операция вскрытия плодного пузыря.

Показания:

Во время беременноти амниотомию производят для возбуждения родовой деятельности при гестозе и переношенной беременности, ести родоразрешение возможно через естествные родовые пути. Показаниями также служат ПОНРП, антенатальная гибель плода, наличие экстрагенитальной патологии (СД, хронические заболевания легких и почек).

Во время родов показаниями считают:

• Гестоз

• Переношенную беременность

• Маловодие, «плоский» плодный пузырь

• Многоводие

• Отсутствие самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при нормальном течении родов и открытии маточного зева на 6см и более

Противопоказания:

• Все противопоказания для вагинальных родов

• Предлежание пуповины

• Неправильные положения и предлежание плода

• Обострение генитального герпеса

Условия для проведения:

Во вемя беременности – наличие зрелой шейки матки. Во время родов – при отсутствии противопоказаний.

Осложнения:

Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении.

Подготовка к амниотомии:

Для беремнной предпочтительнее находиться на гинекологическом кресле, но возможно выполнение данной манипуляции в постели, в положении на спине с приподнятым тазом и согнутыми в коленях ногами. Целесообразно введение спазмолитических препаратов за 30 минут до операции.

Техника:

После оработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во время влагалищнго исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в подных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении подного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполения и безопасность. При многоводье околоплодные воды выпускаютмедленно под контролем пальцев, для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины. Кроме того, следует снять болочки с предлежащей части и определить более точно характер втавления предлежащей части.

Особенности послеоперационного периода:

Амниотомия может приводить к кратковременному снижению интенсивноси маточно-лацентарного кровотока и изменению ЧСС плода, поэтому после ее выполнения необходимо маниторное наблюдение за состояним плода.

Латинская терминология

1. ГЕСТОЗ БЕРЕМЕННЫХ - gestosis gravidarum

2. РАННИЙ ГЕСТОЗ БЕРЕМЕННЫХ - gestosis gravidarum praecox

3. РВОТА БЕРЕМЕННЫХ - emesis gravidarum

4. НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ - hyperemisis gravidarum

5. СЛЮНОТЕЧЕНИЕ - pthyalismus

6. ЗУД БЕРЕМЕННЫХ - pruritus gravidarum

7. ЖЕЛТУХА БЕРЕМЕННЫХ - icterus gravidarum

8. ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ БЕРЕМЕННЫХ - gestosis gravidarum tarda

9. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕРЕМЕННЫХ - hypertension arterialis gravidarum

10. ПРЕЭКЛАМПСИЯ - praeeclampsia

11. ЭКЛАМПСИЯ - eclampsia

12. ЭКЛАМПСИЯ В РОДАХ - eclampsia parturientium

13. ПОСЛЕРОДОВАЯ ЭКЛАМПСИЯ - eclampsia puerperalis

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Наиболее грозным симптомом гестоза является:

а) протеинурия 1 г/л

б) значительная прибавка в весе

в) боли в эпигастральной области

г) заторможенность

д) повышенная возбудимость

2. Наиболее характерным для преэклампсин признаком является:

а) отеки голеней

б) протеинурия

в) субъективные жалобы

г) развитие во второй половине беременности

3. Классификация гестоза включает:

а) рвоту

б) гестоз легкой степени тяжетси

в) эклампсию

г) острая желтая атрофия печени

д) все вышеперечисленное

4. Признаками эклампсии являются:

а) гипертензия

б) альбуминурия и отеки

в) диарея

г) судороги и кома

5. Первородящая 23 лет доставлена в роддом после припадка эк­лампсии, который произошел дома. Беременность - 37-38 не­дель, состояние тяжелое, АД 150/100 мм рт ст, пульс 98 ударов в мин. Выраженные отеки на ногах, сознание заторможен­ное. Определите тактику ведения беременной:

а) пролонгирование беременности на фоне лечения

б) проведение комплексной интенсивной терапии в течение 2-3 дней

в) срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения на фоне комплексной интенсивной терапии

г) родовозбуждение с последующим наложением акушерских щипцов

6. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты является:

а) гестоз

б) травма живота

в) перенашивание беременности

г) многоводие, многоплодие

д) короткая пуповина

7. Факторами, предрасполагающими к гестозу, являются:

а) заболевания почек

б) многоплодная беременность

в) эндокринная патология

г) гипертоническая болезнь

д) все выше перечисленные

8. Оптимальным вариантом родоразрешения при тяжелых гестозах является:

а) наложение акушерских щипцов

б) самостоятельное родоразрешение

в) операция кесарева сечения

г) вакуум-экстракция плода

д) плодоразрушающая операция

9. Назовите кpитеpии, хаpактеpизующие сокpатительную деятельность матки:

а) своевpеменность излития околоплодных вод

б) кpовянистые выделения из половых путей

в) тонус матки в паузах между схватками

г) интенсивность схватки

д) пpодолжительность схватки

е) pитмичность схваток

ж) частота схваток

10. Назовите фактоpы, под влиянием котоpых могут pазвиться наpушения сокpатительной деятельности матки:

а) остpые инфекции в анамнезе

б) хpонические инфекции в анамнезе

в) наpушения менстpуальной функции

г) инфантилизм

д) бесплодие в анамнезе

е) абоpты

ж) воспаления внутpенних гениталий в анамнезе

з) нейpо-эндокpинные заболевания

и) климатические условия

11. Пеpечислите пpотивопоказания к назначению окситоцина и пpостагландинов пpи слабости pодовой деятельности:

а) утомление pоженицы

б) pодовой шок

в) несоответствие pазмеpов плода и таза женщины

г) непpавильные положения плода

д) непpавильные вставления пpедлежащей части плода

е) полное пpедлежание плаценты

ж) pубцовые изменения шейки матки, влагалища и пpомежности

з) медикаментозная аллеpгия

и) pедкие и коpоткие схватки

12. Назовите возможные осложнения чpезмеpной pодовой деятельности:

а) пpолежни мочевого пузыpя

б) пpеждевpеменная отслойка плаценты

в) pазpывы мягких pодовых путей

г) внутpичеpепные тpавмы у плода

13. Назовите пpизнаки дискооpдинации маточных сокpащений в I пеpиоде pодов:

а) асинклитическое вставление головки плода

б) маточное кpовотечение

в) болезненность матки и поясницы вне схваток

г) гипеpтонус нижнего маточного сегмента вне схваток

д) подвижность пpедлежащей части плода в начале I пеpиода pодов

е) неpегуляpность и неpавномеpность схваток

ж) отсутствие динамики pаскpытия шейки матки

з) отсутствие пpодвижения пpедлежащей части.

14.Изменения в матке, понижающие ее сократительную способность:

а) пороки развития

б) дегенеративные процессы

в) накопление большого количества ионов Са++ и АТФ в мышце матки перед родами

г) воспалительные процессы

д) опухоли матки

15. Показанием к операции кесарева сечения при патологическом прелиминарном периоде является

а) отсутствие эффекта от лечения

б) гипоксия плода тяжелой степени

в) перенашивание беременности

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-г; 2-в; 3-д; 4-г; 5-в; 6-а; 7-д; 8-в; 9- в,г,д,е,ж; 10- а,б,в,г,д,е,ж,з; 11- а,б,в,г,д,е,ж,з; 12- б,в,г; 13- в,г,е,ж,з; 14- а,б,г,д; 15 – г.

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задание №1. Повторнобеременная 30 лет, поступила по направлению ЖК по поводу гестоза в сроке беременности 32—33 недели. Страдает нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. АД 140/80 и 115/85 мм рт ст. Отеки голеней и передней брюшной стенки. Об. анализ крови: ЭР 5х10¹²/л, НВ 130 г/л, ЦП 0,9, Ht 42%, ТЦ 145х10⁹/л. В об. ан. мочи протеинурия 0,1 г/л.

Диагноз. Акушерская тактика Принципы терапии.

Задание №2. Роженица 30 лет, поступила в роддом по поводу начавшейся родовой деятельности. Роды в срок. АД 140/90 и 130/80 мм рт ст. Схватки регулярные, средней силы. Отеки голеней. Открытие шейки матки 3 см. В общем анализе мочи протеинурия 0.033 г/л. Коагулограмма: ПТИ 112%, ВР 55 сек., фибриноген 6,2 г/л, фибриноген "Б" ++, этаноловый тест ++-, протаминсульфатный тест ++.

Диагноз? План ведения родов?

Задание №3. Роженица 22 лет, доставлена бригадой скорой помощи из дома с жалобами на головную боль, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами. АД 180/100 мм рт ст. Моча по катетеру мутная. При осмотре появились мелкие судорожные подергивания мышц лица, конечностей.

Диагноз? Тактика? Первая помощь?

Задача №4. Первородящая 35 лет, в родах 10 часов. Устала. Срок беременности 41-42 недели. Предполагаемая масса плода – 3900 г. Сердцебиение плода – 160 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 5 см. плодный пузырь цел, плоской формы. Головка прижата ко входу в малый таз. Размеры таза нормальные.

Диагноз. Акушерская тактика.

Задача №5. Повторнородящая 28 лет. 3 года назад – кесарево сечение в нижнем сегменте матки по поводу клинически узкого таза. В настоящее время родовая деятельность слабая. Имеется полная соразмерность головки плода и таза матери. Длительность родов – 5 часов. Шейка укорочена до 1,5 см, шеечный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел.

Диагноз. Тактика.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов., СПб. «Специальная литература», Изд. 6, испр и дополн. 2007. - 496 с. 618.2 (02) А35.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с. 618.2 (020) П 693.

2. Полякова В.А. Программа ведения беременных группы риска по гестозу в женской консультации\ Информ. письмо. – Тюмень, 2003. – 18 с. 618.31П78.

3. Абрамченко. - СПб.: СпецЛит, 2005. 618.31 А16.

4. Гестозы: Руководство для врачей/ Б.М.Венцковский, В.Н.Запорожан, А.Я.Сенчук, Б.Г.Скачко. - М.: МИА, 2005. 618.31 Г43.

5. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия\ С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев. – СПб.: Элби-СПб, 2004. – 270 с. 618.2-082 Л 88.

6. Витамины, внутрисосудистое свёртывание крови и липидпероксидация. Монография/А. Ш. Бышевский и др. - М.: Медицина, 2006.-96 с. 612.015.6 Б95.

7. Аномалии родовой деятельности: учеб-метод.пособие/ Н. А. Егорова и др. 2-е изд. - Нижний Новгород: НГМА, 2005. - 58 с. 618.5 А69.

8. Дуда В.И. Патологическое акушерство/ В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В.Дуда: Учеб. пособ. - Минск: Высшая шк. 2001. - 502 с.: ил. 618.2(02) Д81.

ТЕМА №8: ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

МАСТИТ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение послеродовых инфекционных заболеваний, организацию мероприятий по их профилактике.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Послеродовой период - определение. Течение, ведение.

2. Классификация послеродовых гнойно-септических инфекции по Caзонову – Бартельсу.

3. Характерные особенности послеродовых гнойно-септических заболеваний.

4. Порядок оказания стоматологической помощи родильницам.

5. Лактационный мастит. Классификация.

6. Относится ли лактационный мастит к послеродовым гнойно-септическим заболеваниям? Да? Нет? Почему?

7. Современные особенности течения лактационного мастита. Тактика врача акушерского стационара.

8. Грудное вскармливание при лактационном мастите. Показания для подавления лактации.

9. Профилактика лактационного мастита.

10. Группа риска по развитию гнойно-септических осложнений;

11. Что способствует развитию гнойно-септических инфекции в послеродовом периоде?;

12. Послеродовая язва. Диагностика, клиника, особенности лечения;

13. Возможна ли локализация послеродовой язвы на промежнос­ти, влагалище, шейке матки? Да? Нет? Почему?;

14. Является ли нагноение швов на промежности и их расхож­дение послеродовой язвой? Да? Нет? Почему?

15. Возможно ли развитие послеродовой язвы при отсутствии швов на мягких тканях родовых путей?;

16. Послеродовый эндометрит. Диагностика, лечение;

17. Метроэндометрит, клиника, диагностика, лечение;

18. Дифференциальная диагностика эндометрита и метроэндометрита;

19. Параметрит, клиника, диагностика, лечение;

20. Диагностика и лечение послеродового сальпингоофорита;

21. Клинические симптомы, диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей;

22. Диагностика и лечение послеродового пельвиоперитонита.

23. Акушерский перитонит. Клиника, диагностика, тактика.

24. Группа риска по развитию акушерского перитонита;

25. Прогрессирующий тромбофлебит. Клиника, диагностика, ле­чение;

26. Септический шок. Современные особенности, ранняя диаг­ностика, лечение;

27. Сепсис. Клиника, диагностика;

28. Организационные мероприятия при диагностике послеродовых инфекций;

29. Структура и организация работы обсервационного отделения. Показания для госпитализации и перевода в обсервационное отделение (согласно приказа №345)

30. Рецептура медикаментозных средств, используемых при данной патологии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• оценить состояние родильницы в послеродовом периоде по данным клиники, лабораторных и дополнительных методов исследования;

• сформулировать диагноз, наметить план ведения и лечения, мероприятия по профилактике возможных осложнений;

• выполнить влагалищное исследование;

• выписать медикаментозные средства, используемые при данной патологии.

ЛАТИНСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

1. ИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ - involutio uteri

2. ЛОХИИ - lochia

3. СУБИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ - subinvolutio uteri

4. ЛОХИОМЕТРА - lochiometra

5. ГИПОГАЛАКТИЯ - hypogalactia

6. трещина соскA - rhagas papillae mammae

7. МАСТИТ - mastitis

8. МАСТИТ СЕРОЗНЫЙ - mastitis serosa

9. МАСТИТ ГНОЙНЫЙ - mastitis purulenta

10. ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВa - ulcus puerperalae

11. ВОСПАЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ МАТКИ - endometritis puerperalae

12. ВОСПАЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СТЕНКИ МАТКИ - methroendometritis puerperalae

13. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ - adnexitis

14. ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОМАТОЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ - parametritis

15. ВОСПАЛЕНИЕ БРЮШИНЫ, ВЫСТИЛАЮЩИЙ МАЛЫЙ ТАЗ - pelveoperitanitis

16. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ МАТКИ - methrothrombophlebitis puerperalae

17. послеродовый тромбофлебит - thrombophlebitis puerperalae

18. ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ - thrombophlebitis progrediens

19. ПЕРИТОНИТ РАЗЛИТОЙ - peritonitis diffusa

20. СЕПСИС БЕЗ МЕТОСТАЗОВ - septicaemia

21. СЕПСИС С МЕТАСТАЗАМИ - septicopyaemia

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Особенности современного течения послеродовой инфекции

а) полиэтиологичность

б) часто вызывается условно-патогенной флорой

в) стертость клинической картины

г) высокая резистентность к антибактериальной терапии

д) все перечисленное.

2. В развитии послеродовых гнойно-септических заболеваний играет роль:

а) преждевременное излитие околоплодныхвод

б) наличие экстрагенитальной патологии

в) инфицирование родовых путей

г) длительный безводный период

д) все ответы верны

3. Наиболее частым гнойно-септическим осложнением, развивающимся в послеродовом периоде, является:

а) мастит

б) эндометрит

в) раневая инфекция

г) пиелонефрит

д) тромбофлебит

4. Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают послеродовой эндометрит:

а) энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы

б) стафилококки

в) стрептококки, спорообразующие анаэробы

г) вирусы

д) микоплазмы

5. К I этапу воспалительного процесса после родов не относят:

а) пуэрперальную язву

б) параметрит

в) послеродовой эндометрит

6. К IV этапу послеродовых гнойно-септических заболеваний относят:

а) генерализованная инфекция

б) сепсис без видимых, метастазов

в) сепсис с метастазами

г) все ответы верны

7. Акушерский перитонит чаще возникает после:

а) родов

б) раннего самопроизвольного выкидыша

в) кесарева сечения

г) искусственного аборта

д) позднего самопроизвольного выкидыша

8.Клинические признаки акушерского перитонита:

а) вздутие живота

б) парез кишечника

в) прогрессирующая тахикардия

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

9. Основным диагностическим критерием септического шока является:

а) наличие гнойного очага

б) повышение АД

в) неврологическая симптоматика

г) полиурия

10. Фазы сепсиса:

а) септикопиемия

б) септицимия

в) все ответы верны

11. Назовите основного возбудителя послеродового мастита:

а) эпидермальный стафилококк

б) золотистый стафилококк

в) стрептококки группы В

г) протей

12. Современные особенности лактационного мастита:

а) трещины сосков - входные ворот инфекции

б) быстрое прогрессирование процесса от серозного мастита до абсцесса

в) чаще после выписки из акушерского стационара (отсроченный мастит)

г) все ответы верны

д) ничего из выше перечисленного

13. К препаратам для подавления лактации не относится:

а) достинекс

б) парлодел

в) окситоцин

г) нопролак

14. Профилактика лактационнго мастита включает:

а) профилактика трещин сосков

б) подготовка молочных желез во время беременности

в) правильное прикладывание к груди

г) все перечисленное выше

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-д; 2-д; 3-б; 4-а; 5-б; 6-г; 7-в; 8-г; 9-а; 10-в; 11-б; 12-г; 13-в; 14-г.

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Родильница А.,. 24 лет, родоразрешение per vias naturalis. Роды осложнились разрывом промежности 2 степени, наложены шел­ковые швы. На 3 сутки после родов, при осмотре промежности - гиперемия, отек, инфильтрация, болезненность в области швов, гнойное отделяемое. Швы сняты - полное расхождение краев раны, раневая поверхность покрыта серо - желтым налетом.

Диагноз? Тактика?

Задача №2. Родильница Т., 20 лет. Рода затяжные, безводный период в связи с преждевременным излитием околоплодных вод составил 20 часов. Имелись показания к оперативному родоразрешению, опера­ция не выполнена из-за наличия кольпита. На 3 сутки в послеро­довом периоде - t 37,6о, состояние удовлетворительное, лохии мутные, кровянисто-гнойные, зловонного гнилостного запаха, мат­ка плотная, безболезненная.

Диагноз? Тактика? Лечение?

Задача №3. Женщина 19 лет, 3 сутки после родов, 38,6°, озноб, беспокоят боли в правой молочной железе, ребенка не кормит.

Что случилось? Мероприятия?

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов., СПб. «Специальная литература», Изд. 6, испр и дополн. 2007. - 496 с. 618.2 (02) А35.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с. 618.2 (020) П 693.

2. Полякова В.А. Программа ведения беременных группы риска по гестозу в женской консультации\ Информ. письмо. – Тюмень, 2003. – 18 с. 618.31П78.

3. Абрамченко. - СПб.: СпецЛит, 2005. 618.31 А16.

4. Абрамченко, Валерий Васильевич Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии/ В. В. Абрамченко,Костючек Д.Ф.,Хаджиева Э.Д.. -СПб.: СпецЛит, 2005 Экземпляры: всего:1 - чз(1) 618.32 А16

ТЕМА №9. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить этиопатогенез, клинику, диагностику, лечение и профилактику предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, неотложной помощью при этих состояниях. Знать этиологию, профилактику и терапию кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Кровотечения в структуре материнской смертности.

2. Этиология и классификация акушерских кровотечений.

3. Причины кровотечений в ранние сроки беременности.

4. Нормальное расположение плаценты в матке.

5. Определение, понятия - низкорасположенная плацента, предлежание плаценты.

6. Классификация предлежаний плаценты.

7. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, тактика при предлежании плаценты.

8. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, тактика при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

9. Осмотр плаценты при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

10. Матка Кювелера. Определение. Этиология. Тактика врача.

11. Объем оперативного вмешательства при осложнениях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

12. Профилактика кровотечений во вторую половину беременности.

13. Механизм остановки кровотечения в послеродовом периоде в норме.

14. Признаки отделения плаценты.

15. Методы выделения отделившегося последа.

16. Гравиметрический метод определения кровопотери (по Репиной).

17. Причины кровотечений в 3 периоде родов.

18. Аномалии прикрепления плаценты. Диагностика.

19. Тактика врача при аномалии прикрепления плаценты.

20. Причины кровотечения в послеродовом периоде.

21. Тактика врача при дефекте последа.

22. Диагностика и тактика при гипотоническом кровотечении.

23. Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

24. Атония матки. Определение, понятия, диагностика, тактика.

25. Ручное отделение и выделение последа. Показания к операции. Техника.

26. Ручное обследование полости матки.

27. Акушерский ДВС-синдром. Этиология. Патогенез.

28. Клинико-лабораторная характеристика стадий ДВС-синдрома.

29. Принципы лечения, профилактика при ДВС-синдроме.

30. Геморрагический шок в акушерстве. Этиология. Патогенез. Тактика.

31. Классификация геморрагического шока по стадиям.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• оценить состояние беременной, роженицы, родильницы, плода и новорожденного во время беременности, родах и послеродовом периоде по данным клиники, лабораторных и дополнительных методов исследования;

• сформулировать диагноз, наметить план ведения и лечения, мероприятия по профилактике возможных осложнений;

• оказать неотложную помощь при кровотечении, оценить кровопотерю;

• определить признаки отделения плаценты;

• провести осмотр шейки матки в зеркалах после родов;

• выполнить первичный туалет новорожденного (участие);

• оценить новорожденного по шкале Апгар;

• выполнить ручное обследование полости матки (на фантоме);

• выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа (на фантоме);

• осмотреть родовые пути при помощи зеркал (участие).

ЛАТИНСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

1. ПЛАЦЕНТА - placenta

2. ПОСЛЕД - secundinae

3. ЛОЖНОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - placenta adhaerens

4. ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - placenta accreta

5. ВРОСШАЯ ПЛАЦЕНТА - placenta increta

6. ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ПО ВСЕЙ ЕЕ ПОВЕРХНОСТИ - placenta accreta totalis

7. ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ПО ПОВЕРХНОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЕЕ ДОЛЕК - placenta accreta partialis

8. ЗАДЕРЖКА ЧАСТИ ПЛАЦЕНТЫ - retentio partis placentae

9. РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - separatio et extractio placentae manualis

10. РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ - revisio cavi uteri manualis

11. УДАЛЕНИЕ ТЕЛА МАТКИ - amputatio uteri supravaginalis

12. УДАЛЕНИЕ ВСЕЙ МАТКИ - extirpatio uteri

13. РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ - ruptura colli uteri

14. РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ - ruptura perinei

15. РАЗРЫВ СЛИЗИСТОЙ ВЛАГАЛИЩА - ruptura mucosae vaginae

16. УШИВАНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ - perineorrhaphia

17. УШИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ВЛАГАЛИЩА - mucosaerrhaphia

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Предлежание плаценты – это такая патология, при которой плацента, как правило, располагается:

а) в теле матки

б) в нижнем сегменте матки

в) в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев

г) по задней стенке матки

д) в дне матки

2. Дифференциальная диагностика полного и неполного пред­­лежания плаценты при возникновении кровотечения основана на:

а) сроке беременности

б) объеме наружной кровопотери

в) степени выраженности болевого синдрома

г) степени выраженности признаков анемии

д) состоянии плода

3. При наружном акушерском исследовании для предлежания плаценты характерно:

а) высокое расположение предлежащей части плода

б) поперечное или косое расположение плода

в) шум сосудов плаценты над лоном

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного.

4. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на передней стенке матки, характерно:

а) локальная болезненность

б) схваткообразные боли в крестце и пояснице

в) отеки нижних конечностей

г) отеки передней брюшной стенки

5. Основным фактором в выборе тактики родоразрешения при предлежании плаценты является:

а) разновидность предлежания (полное, неполное)

б) состояние родовых путей (шейка матки укорочена, сглажена, полное открытие)

в) предлежание плода

г) сопутствующая экстрагенитальная патология

д) возраст роженицы.

6. Отслойка плаценты значительно чаще развивается у беременных с:

а) миомой матки

б) кистомой яичника

в) артериальной гипертензией

г) артериальной гипотензией.

7. Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в первом периоде родов, следует:

а) произвести кесарево сечение

б) наложить акушерские щипцы

в) применить вакуум-экстракцию плода

г) верно все перечисленное

8. Самым достоверным методом исследования при низкой плацентации является:

а) наружное акушерское исследование

б) внутреннее акушерское исследование

в) кольпоскопия

г) амниоскопия

д) ультразвуковое исследование.

9. При шеечной беременности следует произвести:

а) выскабливание шейки и матки

б) тампонаду шейки

в) надвлагалищную ампутацию матки

г) экстирпацию матки.

10. Наиболее частой причиной кровотечения в первом триместре беременности является:

а) полип и рак шейки матки

б) предлежание плаценты

в) разрыв матки

г) угрожающий или начавшийся самопроизвольный аборт

д) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

11. Наиболее частая причина кровотечения из половых путей в первом периоде родов:

а) разрыв шейки матки

б) неполное предлежание плаценты

в) полное предлежание плаценты

г) преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты

12. Тактика врача при полном предлежании плаценты, недоношенной беременности и скудном кровоотделении включает:

а) назначение спазмолитиков

б) антианемическую терапию

в) назначение глюкокортикоидов

г) профилактику внутриутробной гипоксии плода

д) все перечисленное

13. Для преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты характерно:

а) внутреннее и наружное кровотечение, гипоксия плода

б) внутреннее кровотечение, гипоксия плода и гипертонус матки

в) внутреннее кровотечение с возможным наружным кровотечением, гипоксия плода, гипертонус матки у беременной с гестозом

14. Тактика врача при преждевременной отслойке плаценты и антенатальной гибели плода:

а) кесарево сечение

б) родовозбуждение с последующей плодоразрушающей операцией

в) родовозбуждение с последующим наложением акушерских щипцов

г) кесарево сечение после гемотрансфузии

15. Наиболее часто встречающееся осложнение во время операции кесарева сечения при полном предлежании плаценты:

а) разрыв матки

б) плотное прикрепление плаценты

в) истинное частичное приращение плаценты

г) истинное полное приращение плаценты

д) гипотоническое кровотечение

16. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может стать причиной:

а) возникновения матки Кувелера

б) геморрагического шока

в) интранатальной гибели плода

г) развития ДВС-синдрома

д) всего указанного в п. “а”–”г”

17. Профилактика ДВС-синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты включает:

а) своевременно выполненное кесарево сечение

б) удаление органа при обнаружении матки Кувелера

в) плазмотрансфузию

г) гемотрансфузию свежей крови

д) все перечисленное

18. ДВС-синдром при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты развивается в результате:

а) попадания в общий кровоток тромбопластина

б) повышенного образования тромбина

в) снижения содержания фибриногена

г) резкого повышения фибринолитической активности

д) всего перечисленного

19. При кровотечении в 3-м периоде родов и отсутствии признаков отделения плаценты необходимо:

а) ввести сокращающие матку средства

6) применить метод Креде-Лазаревича

в) прием Абуладзе

г) произвести ручное отделение и выделение последа

д) положить лед на низ живота

20. Показанием к ручному обследованию послеродовой матки является все, кроме:

а) кровопотеря. превышающая физиологическую

б) наличия рубца на матке

в) разрыв шейки матки 1-11 степени

г) сомнение в целости последа

д) подозрение на разрыв матки

21. При начавшемся кровотечении в последовом периоде необходимо, прежде всего:

а) произвести ручное отделение плаценты

б) ввести сокращающие матку средства

в) осмотреть родовые пути

г) определить признаки отделения плаценты

д) лед на низ живота

22. Наиболее частая причина кровотечения в раннем послеродовом периоде:

а) гипотония матки

б) шок в родах

в) задержка частей последа в матке

г) нарушение свертывающей системы крови

23. Для истинного приращения плаценты характерно врастание ворсин хориона в:

а) базальный слой слизистой оболочки

б) миометрий

в) компактный слой слизистой оболочки

г) спонтозный слой слизистой оболочки

д) ничего из перечисленного.

24. Для лечения гипотонии матки применяют препараты:

1) окситоцин

2) метилэргобревин

3) глюкозу

4)аскорбиновую кислоту

а) правильно 1,2 ,3

б) правильно 1,2

в) все ответы правильны

г) все ответы не правильны.

25. Основной симптом при задержке частей плаценты в матке:

а) позыв на потугу

б) боли схваткообразного характера

в) кровотечение из половых путей

г) сниженный тонус матки.

26. Дифференциальная диагностика плотного прикрепления плаценты и истинного приращения проводится:

а) по объему наружной кровопотери

б) после осмотра выделившегося последа

в) до операции ручного отделения плаценты и ее выделения

г) во время операции ручного отделения плаценты

27. При задержке доли плаценты после рождения последа или при сомнении в целости последа необходимо:

а) сразу приступить к ручному обследованию полости матки

б) приступить к ручному обследованию полости матки после появления кровотечения

в) выполнить ультразвуковое исследование для уточнения патологии

г) сделать выскабливание полости матки

28. Методы профилактики геморрагического шока в акушерстве включают:

а) нормализацию местного гемостаза

б) профилактику ДВС-синдрома

в) инфузионно-трансфузионную терапию

г) профилактику почечной недостаточности

д) все перечисленные мероприятия

29. Адекватность гемодинамики оценивается на основании:

а) цвета кожных покровов и температуры тела

б) частоты пульса, величины АД и шокового индекса

в) показателей почасового диуреза

г) показателей ЦВД и гематокрита

д) всего перечисленного

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-в; 2-а; 3-г; 4-а; 5-а; 6-в; 7-а; 8-д; 9-г; 10-г; 11-а; 12-д; 13-; 14-а; 15-в; 16-д; 17-д; 18-б; 19-г; 20-в; 21-г; 22-а; 23-б; 24-б; 25-а; 26-г; 27-а; 28-д; 29-д.

КОНТРОЛЬНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1: В женскую консультацию обратилась беременная женщина, в сроке беременности 30 нед. В анамнезе 3 аборта. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей.

Тактика врача женской консультации.

Задача №2: Беременная А., 19 лет доставлена ССП в экстренном порядке с подозрением на предлежание плаценты из дома, с жалобами на кровянистые выделения из половых, путей, головную боль, головокружение.

Тактика врача стационара.

Задача №3:Беременная Р. поступила с диагнозом доношенная беременность с кровянистыми выделениями из половых путей. Кожные покровы бледные, АД-180/1 10 мм. рт. ст. Матка в тонусе, с/б. плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика.

Задача №4:Роженица С., 22 года. Родился ребенок, весом 3200 г. Из половых путей - обильное кровотечение.

Диагноз. Тактика.

Задача №5:Через 25 мин. после рождения ребенка началось кровотечение из половых путей. Выполнено ручное вхождение в полость матки. Плацента не отделяется, кровотечение усилилось.

Диагноз. Тактика.

Задача №6:Первородящая родильница Л., 32 лет. На диспансерном учете не состояла. В анамнезе 3 мед. аборта. Вес ребенка-5000г. Послед родился самостоятельно, осмотрен, цел. Из половых путей - кровотечение. Матка - мягкая, на уровне пупка.

Диагноз. Что делать.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Айламазян Э. К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов., СПб. «Специальная литература», Изд. 6, испр и дополн.2007. - 496 с. 618.2 (02) А35.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. и соавт. Руководство по самостоятельной работе студентов «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах». – М.: Медицина, 2002. – 264с. 618.2 (020) П 69.

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /Под ред. Ю. В Цвелева, В Г. Абашина,- СПб. Фолиант, 2004 -640 с. 618 (02) Р 85

3. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / ред. В И Кулаков М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с. 618.2 Л 49

4. Чернуха Е.А. Родовой блок. - 3-е изд. перераб. и доп. - Москва, 2005. – 532с.

5. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Т9: Руководство для практикующих врачей/ред, В. И. Кулаков. -М.: Литтерра, 2006. - 1152с. - Рациональная фармакотерапия. Серия для практикующих врачей) 618-085 Р27

ТЕМА №10. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГЛЯЦИЯ РЕПРОДУКТИВНО ФУНКЦИИ ЖЕНЩИНЫ. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить основные виды нарушений менструального цикла, современные методы диагностики и лечения, основные диагностические тесты, которые позволят выяснить характер нарушения менструальной функции.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Эндокринные структуры и их роль в регуляции репродуктивной системы.

2. Нормальный менструальный цикл.

3. Схема регуляции репродуктивной функции женщины.

4. Классификация, этиология и патогенез нарушений менструальной функции.

5. Аменорея (определение, классификация).

6. Диагностический алгоритм при первичной и вторичной аменорее.

7. Принципы лечения аменореи.

8. Синдром склерокистозных яичников (Штейна – Левенталя).

9. Адреногенитальный синдром.

10. Синдром Шихана.

11. Диагностический алгоритм при галакторее.

12. Синдром Киари-Фроммеля.

13. Альгодисменорея (этиология, патогенез, клиника, лечение).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• собрать анамнез у гинекологических больных;

• выполнить осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал;

• выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование;

• оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи), УЗИ органов малого таза;

• поставить диагноз и разработать план лечения.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Продолжительность нормального менструального цикла:

а) 35 дней

б) 28 дней

в) 19 дней

г) 21 день

д) 41 день

2. Особенностями нормального менструального цикла являются:

а) овуляция

б) образование желтого тела в яичнике

в) преобладание гестагенов во второй фазе цикла

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

3. Гипоталамус вырабатывает следующие гормоны:

а) гонадотропины

б) эстрогены

в) гестагены

г) рилизинг-факторы

4. При взаимодействии гипоталамуса, гипофиза и яичников в регуляции менструального цикла:

а) одно звено (вышележащее) стимулирует функцию другого звена (нижележащего)

б) нижележащее звено тормозит или регулирует функцию вышележащего

в) функция звеньев синхронна

г) выключение одного звена нарушает всю систему в целом

д) все перечисленное

5. Эстрогены секретируются:

а) клетками внутренней оболочки фолликула

б) желтым телом

в) корковым веществом надпочечника

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

6. ФСГ стимулируют:

а) рост фолликулов в яичнике

6) продукцию кортикостероидов

в) продукцию ТТГ в щитовидной железе

г) все перечисленное

7. В своем действии на организм эстрогены:

а) блокируют рецепторы к окситоцину

б) прекращают (ослабляют) пролиферативные процессы в эндометрии

в) вызывают секреторные преобразования в эндометрии

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

8. Эстрогены:

а) способствуют перистальтике матки и труб

б) усиливают процессы окостенения

в) стимулируют активность клеточного иммунитета

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

9. Гестагены:

а) снижают содержание холестерина в крови

б) определяют развитие первичных и вторичных половых признаков

в) повышают тонус матки

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

10. Гестагены:

а) обладают гипертермическим действием на организм

б) тормозят отделение мочи

в) усиливают отделение желудочного сока

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

11. Андрогены образуются:

а) в яичнике (интерстициальных клетках, строме, внутренней теке)

б) в сетчатой зоне коры надпочечников

в) и то, и другое

г) ни то, ни другое

12. Тесты функциональной диагностики (ТФД) позволяют определить:

а) двуфазность менструального цикла

б) уровень эстрогенной насыщенности организма

в) наличие овуляции

г) полноценность лютеиновой фазы цикла

д) все перечисленное

13. Повышение ректальной температуры во вторую фазу овуляторного менструального цикла обусловлено:

а) действием прогестерона яичника на центр терморегуляции и гипоталамусе

б) действием прогестерона, который снижает теплоотдачу

в) интенсификацией биохимических процессов в матке

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

14. Для ановуляторного менстурального цикла с кратковременной персистенцией зрелого фолликула характерно:

а) симптом "зрачка" (+++)

б) однофазная базальная температура

в) в соскобе эндометрия во вторую фазу цикла поздняя фаза пролиферации

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

15. Первичная альгоменорея обусловлена:

а) инфантилизмом

б) ретродевиацией матки

в) высокой продукцией простагландинов

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

16. О полноценности лютеиновой фазы менструального цикла свидетельствует:

а) повышение базальной температуры в первую фазу цикла

б) пролиферативные процессы в эндометрии во вторую фазу цикла

в) и то, и другое

г) ни то, ни другое

17. При климактерическом синдроме у женщин в пременопаузе наблюдаются симптомы:

а) вегето-сосудистые

б) обменно-эндокринные

в) нервно-психические

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

18. Фаза секреции в эндометрии может быть полноценной только в том случае, если:

а) полноценна фаза пролиферации

б) произошла овуляция

в) функционирует полноценное желтое тело

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

19. Аменорея - это отсутствие менструации в течение:

а) 4 месяцев

б) 5 месяцев

в) 6 месяцев

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

20. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения необходимо дифференцировать:

а) с беременностью (прогрессирующей)

б) с начавшимся самопроизвольным выкидышем

в) с подслизистой миомой матки

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

21. Главным эстрогенным гормоном женщины в период постменопаузы является:

а) эстрадиол

б) эстрон

в) эстриол

г) эстрадиол - дипропионат

22. Ложная аменорея может быть обусловлена:

а) атрезией канала шейки матки;

б) аплазией тела матки;

в) дисгенезией гонад;

г) всеми перечисленными выше заболеваниями;

д) ни одним из перечисленных выше заболеваний.

23. Истинная (патологическая) аменорея может быть следстви­ем всех указанных ниже заболеваний, кроме:

а) гипотиреоза;

б) нейрогенной анорексии;

в) синдрома тестикулярной феминизации;

г) атрезии девственной плевы;

д) микро- и макроаденомы гипофиза.

24. Физиологическая аменорея характерна для:

а) периода детства;

б) постменопаузы;

в) периода лактации;

г) беременности;

д) все ответы верны.

25. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения генеза аменореи?

а.) ультразвуковое исследование внутренних половых органов.

б.) обследование по тестам функциональной диагностики.

в) краниографию.

г) функциональные гормональные пробы.

д) все перечисленные выше.

26. О какой форме аменореи свидетельствует отрицательный ре­зультат функциональной пробы с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами?

а ) г ипоталамической.

б) гипофизарной

в) яичниковой

г) маточной

д) любой из перечисленных выше.

27. Вторичная аменорея может быть следствием:

а) психогенного стресса;

б) массивной кровопотери в родах;

в) выраженного дефицита массы тела;

г) туберкулеза половых органов.

д) все ответы правильны

28. Назовите дополнительные методы исследования, позво­ляющие уточнить генез первичной аменореи:

а) ультразвуковое исследование внутренних половых ор­ганов;

б) определение полового хроматина и кариотипа;

в) гормональные функциональные пробы;

г) лапароскопия с прицельной биопсией гонад.

д) все ответы правильны

29. Для уточнения генеза вторичной аменореи необходимо про­извести:

а) ультразвуковое исследование внутренних половых ор­ганов;

б) рентгенографию черепа в двух проекциях;

в) лапароскопию с прицельной биопсией гонад;

г) определение уровня гонадотропинов и половых стеро­идных гормонов в крови.

д) все ответы правильны

30. Положительная проба с прогестероном означает:

а) наличие достаточной эстрогенной насыщенности орга­низма;

б) отсутствие маточной формы аменореи;

в) недостаточную продукцию прогестерона в организме;

г) центральный генез аменореи.

д) все ответы правильны

е) правильные ответы а,б,в.

31. Назовите функциональные пробы, позволяющие опреде­лить уровень нарушений в гипоталамо-гипофизарной сис­теме:

а) проба с люлиберином;

б) проба с кломифеном;

в) проба с гонадотропинами;

г) большая дексаметазоновая проба.

д) правильные ответы а,б,в.

е) все ответы правильны.

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- а, б, г; 2- г; 3- г; 4- д; 5- г; 6- а; 7- д; 8- г; 9- д; 10- г; 11- в; 12- д; 13- г; 14- г; 15- г; 16- г; 17- г; 18- д; 19- в; 20- г; 21- б; 22-б; 23-г; 24-д; 25-д; 26-г; 27-д; 28-д; 29-д; 30- е; 31-д

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Больная Н., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, а также на ежемесячные боли внизу живота приблизительно в одни и те же числа.

Из анамнеза: считает себя после медаборта, который был произведен в ЛПУ при сроке беременности 8 недель. Операция была болезненной, осложнилась гематометрой, было проведено повторное выскабливание полости матки. Через месяц после медаборта были сильные боли внизу живота, но кровянистых выделений из половых путей не было. В последующем отмечала боли в первые числа каждого месяца, но менструации так и не появлялись. Два месяца назад обратилась в женскую консультацию, было назначено измерение ректальной температуры (Р-Т: температура двухфазная, с повышением выше 37 град. примерно за 2 недели до болей).

В детстве росла здоровым ребенком. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 15.06.2007. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 6, из них 2 закончились нормальными срочными родами, 4 медаборта, последняя беременность в мае 2007 г. закончилась медабортом. При поступлении патологии внутренних органов не выявлено.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно.

P.S.: Слизистая шейки матки чистая, розового цвета, наружный зев щелевидной формы, с-м «зрачка» положительный (+++), с-м растяжения слизи 8 см.

P.V.: Матка слегка увеличена, в правильном положении, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются.

Результаты дополнительных методов исследования: кольпоцитология: мазок пролиферативный, VI р; при зондировании цервикального канала обнаружены синехии, с трудом проведено бужирование и расширение до 6 номера расширителями Гегара. Результат соскоба – эндометрий в фазе поздней пролиферации.

Клинический диагноз. План лечения.

Эталон ответа.

Диагноз: атрезия цервикального канала. Вторичная аменорея. План лечения – комплексная антибактериальная терапия с ежедневным введением турунды с масляным раствором фолликулина в цервикальный канал, физиолечение. Гормональная контрацепция: минизистон, мерсилон.

Задача №2. Больная А., 27 лет, направлена в гинекологическое отделение по поводу длительной чрезмерной лактации и аменореи после родов.

Из анамнеза: В детстве росла в удовлетворительных бытовых условиях. Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину. Родители здоровы: отцу 55 лет, матери 50 лет.

Менструации с 12 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 21 день, безболезненные, необильные. После замужества менструальная функция не изменилась. Последняя менструация была 4 года тому назад. Замужем с 20 лет. Мужу 30 лет, здоров, дети живы. Последние роды были три года и три месяца тому назад. Супруги не предохраняются от беременности.

Считает себя больной после 3-х родов. Кормила ребенка до года. Лактация была очень обильной. После прекращения кормления ребенка лактация вот уже 3-год не прекращается. Менструации после родов не возобновились. По поводу гипергалактореи обращалась в женскую консультацию. Назначение: тугое бинтование, камфарное масло, но без эффекта.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8 град. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 74 в мин. Кожные покровы и слизистые оболочки без особенностей. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологических изменений не выявлено.

S.G.: обращает на себя внимание значительное нагрубание молочных желез, из которых в большом количестве выделяется молоко. На молочных железах ярко выступает сеть подкожных сосудов: они расширены, околососковые кружки слегка пигментированы. При пальпации желез хорошо определяются большие дольки ее, плотные.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы слегка гипотрофичны: влагалище узкое, слизистая влагалища бледно-розового цвета.

P.S.: Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев в виде поперечной щели, симптом «зрачка» отрицательный.

P.V.: Матка подвижная, в ретрофлексии, маленькая, безболезненная. Придатки не определяются.

При рентгенографии турецкого седла отклонений от нормы не определено. Цитологическое влагалищное исследование мазка – 1 реакция. При зондировании матки установлено, что длина ее – 4 см. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки установлено, что слизистая атрофическая.

Диагноз. Дополнительные методы исследования.

Эталон ответа.

Диагноз: аменорея-галакторея.

Дополнительные методы исследования – ФСГ, ЛГ, ЛТГ, эхоэнцефалография, КТГ, рентгенография черепа, турецкого седла, мазки на цитологию, обследование по тестам функциональной диагностики, глазное дно и поля зрения, мазки на кольпоцитологию.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Гинекология под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, проф. В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с..

2. Затучни Г. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии - М.: Мед. лит,2003.-736 с./ 618-085 3-37

3. Норвитн Эррол Р. Наглядные акушерство и гинекология; пер. с англ. - М.: ГЭОТЛР-МЕД.2003. – 144с. (Сер. «Экзамен на отлично»)/ 618(084)Н 82

4. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине : Пер. с англ. / Гл. ред. И.Н.Денисов и др. 2 –е изд. М. ГОЭТАР-МЕД. 2003. -1248 с. Ил./ 616.1/9(083) К 49

5. Херт Г. Оперативная гинекология: Пер. с англ./– М.: ГЭОТАР – МЕД. 2003.- 276 с. ил./ 618.11/19-089 Х

6. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии /Под ред. Ю. В Цвелева, В Г. Абашина,- СПб. Фолиант, 2004 -640 с. /618(02) Р85

7. Акушерство и гинекология/ Ч. Бекманн, Ф.Линг, Б. Баржански и др. М. Мед. Лит. 2004 548с. Экз. 1/618(02) А 44

8. Гинекология/ В. Я. Голота, В.А. Бенюк. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 480с. Экз.: всего:1 - чз(1)/ 618.1 Г61

9. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей/ Э.К. Айламазян. – М., 2004 – 448с. Экз. 1/618.1 Г49

10. Подзолкова Н.М. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога– М. Изд. РАМН, 2004. 80с. Экз. 1/618.07 П 44

11. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология/ М.: Медпресс – информ,2004. Экз. 1/ 618.1 С32

12. Немедикаментозная терапия: рук. для врачей Т1,2/под ред,Н.А.Белякова.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005,- 432с. Экз:1 - чз(1) 616-08 Н50

13. Поликлиническая гинекология: клинические лекции/ ред. В. Н Прилепская, -2-е изд.,доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 640с, Экз. всего:1/ 618.1 П50

14. Гинекология. Практикум; Учебное пособие. - Ростов н/Д; Красноярск: Изд. Феникс, 2006. - 256 с.-(Высшее образование) Экз: всего:1 - чз(1) 618(02) Г49

15. Практическая гинекология: Клинические лекции/ред. В И Кулаков, - М.: МЕДпресс-информ, 2006 - 736 с. Экз. всего:1 -ХР(1) 618.1 П69

16. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Т9: Руководство для практикующих врачей/ред, В. И. Кулаков. -М.: Литтерра, 2006. - 1152с. Экземпляры: всего-6 - 43(3), ФУВ(З) 618-085 Р27

ТЕМА №11: Воспалительные заболевания женских половых

органов

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, осложнения, методы лечения неспецифических и специфических воспалительных заболеваний женских половых органов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов.

2. Пути распространения инфекции.

3. Предрасполагающие и провоцирующие факторы развития инфекции.

4. Механизм хронизации воспалительных заболеваний гениталий.

5. Особенности в современных условиях.

6. Защитные физиологические барьеры гениталий.

7. Вульвит. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

8. Бартолинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

9. Кольпит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

10. Бактериальный вагиноз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

11. Кандидоз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

12. Трихомоноз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

13. Эндоцервицит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

14. Хламидиоз. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

15. Вирусные заболевания (генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

16. Гонорея у женщин. Клиника, диагностика, лечение.

17. Туберкулез женских половых органов. Клиника, диагностика, лечение.

18. Метроэндометрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

19. Сальпингоофорит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

20. Гнойные тубоовариальные образования придатков. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

21. Параметрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

22. Пельвиоперитонит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

23. Показания к хирургическому лечению при воспалительных заболеваниях верхнего отдела полового тракта.

24. Современные принципы лечения острых воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии.

25. Современные принципы лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний гениталий.

26. Профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• собрать анамнез у гинекологических больных;

• выполнить осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал;

• выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование;

• оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи), УЗИ органов малого таза;

• поставить диагноз и разработать план лечения.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Преимущественно половой путь передачи инфекции характерен для:

а) хламидий

б) вируса простого герпеса

в) трихомонады

г) правильные ответы а) и в)

д) правильные ответы б) и в)

2. Больным с кистой бартолиниевой железы рекомендуется:

а) УФО

б) лечение только в стадию обострения воспалительного процесса

в)оперативное лечение вылущивание кисты бартолиниевой железы в стадию ремиссии

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

3. К возбудителям неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов относится:

а) стафилококк

б) хламидии

в) гонококк

г) гарднерелла

4. Для пельвиоперитонита гонорейной этиологии характерны:

а) склонность к образованию спаек и сращений

б) чаще отмечается ограничение процесса

в) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

5. Влагалищные выделения у больных гарднереллезом обычно:

а) обильные пенистые

б) слегка тягучие и липкие

в) светло-серого или желто-зеленого цвета

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

6. Наиболее эффективно для лечения гарднереллеза применение:

а) доксициклина

б) метронидазола

в) ампициллина

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

7. Для лечения специфического кольпита у беременных в 3-ем триместре показаны:

а) полижинакс

б) клион-D

в) пимафуцин

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

8. У больных с хламидийным цервицитом (вне беременности) наименее эффективен:

а) доксициклин

б) эритромицин

в) морфоциклин

г) ампициллин

д) тетрациклин

9. Выделения из влагалища у женщин с бактериальным вагинозом обычно:

а)обильные пенистые

б)тягучие и липкие

в)светло-серого или желто-зеленого цвета

г) правильные ответы б) и в)

д) все ответы правильные

10. Зуд наружных половых органов может быть симптомом:

а) воспалительных заболеваний внутренних половых органов;

б) крауроза вульвы;

в) сахарного диабета;

г) психоневроза.

д) все ответы правильны

11. Причиной появления белей могут быть:

а) воспалительные заболевания внутренних половых органов;

б) гельминтоз;

в) кандидоз;

г) генитальные свищи.

д) все ответы правильны.

12. Какие отделы половой системы женщины наиболее часто пора­жаются при туберкулезе?

а) маточные трубы.

б) яичники.

в) матка.

г) наружные половые органы.

д) влагалище.

13. Основной клинический симптом туберкулезного поражения придатков матки:

а) хроническая тазовая боль.

б) аменорея.

в) менометроррагия.

г) первичное бесплодие.

д) вторичное бесплодие.

14. Для химической провокации у больных с хроническим сальпингоофоритом применяют:

а) раствор азотно-кислого серебра 0,5% и 2-3%

б) раствор люголя, разведенный дистиллированной водой

в) 10% раствор хлористого натрия

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

15. При сформировавшемся гнойном воспалительном образовании придатков матки показано:

а) пункция образования через задний влагалищный свод, опорожнение гнойной полости и введение в нее антибиотиков

б) хирургическое лечение

в) терапия пирогеналом

г) терапия гоновакциной

д) электрофорез цинка по брюшно-крестцовой методике

16. При обострении хронического сальпипгоофорита по типу невралгии тазовых нервов не эффективно:

а) антибиотикотерапия

б) электрофорез

в) диадинамические токи

г) ультрафиолетовая эритемотерапия

д) амплипульстерапия

17. Возникновению послеоперационного перитонита способствует:

а) недостаточность швов

б) инфицирование брюшной полости во время операции

в) некроз ткани культи дистальнее лигатуры (при больших культях)

г) недостаточно тщательный гемостаз

д) все выше перечисленное

18. Больной 30 лет при операции по поводу двустороннего пиосальпинкса показано:

а) надвлагалищная ампутация матки с придатками

б) экстирпация матки с придатками

в) надвлагалищная ампутация матки с трубами

г) удаление обеих маточных труб

д) удаление обеих придатков

19. Основным в дифференциальной диагностике между дисфункцией яичников на фоне хронического сальпингоофорита и внематочной беременностью является:

а) измерение базальной температуры

б) клинический анализ крови

в) кариопикнотический индекс

г) исследование мочи на ХГ

д) диагностическая лапароскопия

20. Бимануально при остром метроэндометрите не определеятся:

а) увеличение матки

б) болезненность матки при пальпации

в) мягковатая консистенция матки

г) гнойные выделения на пальцах исследуемой руки

д) болезненность при пальпации придатков матки.

21. При остром воспалении внутренних половых органов боли редко иррадиируют:

а) в область солнечного сплетения

б) в поясницу

в) в промежность

г) в бедро

д) в область подреберья

22. К симптомам угрожающего разрыва пиосальпинкса не относят:

а) усиление болей

б) нарушение менструального цикла

в) тошноту, рвоту

г) задержку стула, газов

д) повышение температуры

23. Бимануально при угрожающем разрыве пиосальпинкса пальпируется:

а) увеличение маточной трубы

б) труба без четких контуров

в) напряжение увеличенной маточной трубы

г) увеличенная маточная труба, мягковатой консистенции

д) аднекстумор

24. Причиной бесплодия после перенесенного воспалительного заболевания придатков матки является:

а) нарушение обменных процессов

б) непроходимость маточных труб

в) нарушение в ЦНС

г) органические изменения в матке

д) овуляторные маточные кровотечения

25. Комплексное консервативное лечение при острых воспалительных процессах внутренних половых органов не предусматривает применение:

а) постельный режим, диета, холод

б) обезболивание

в) физиотерапия

г) дезинтоксикационная терапия

д) антибактериальная терапия

26. Срочная операция при острых воспалительных процессах не показана в случаях:

а) угрожающего разрыва пиосальпинкса

б) пельвиоперитонита

в) пельвиоперитонита без положительной динамики после консервативного лечения 6 часов

г) тенденции перехода пельвиоперитонита в разлитой перитонит

д) нарастания гипертермии, интоксикации

27. Относительные показания к операции при воспалении придатков матки:

а) отсутствие эффекта от длительного консервативного лечения

б) частые обострения с повышением температуры, выраженной интоксикации

в) сомнение в отношении аднекстумора: не является ли пальпируемое образование истинной опухолью

г) непроходимость маточных труб

д) все положения верны

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- г; 2- в; 3- а; 4- г; 5- д; 6- г; 7- г; 8- г; 9- г; 10-д; 11-д; 12 – а; 13 –г; 14- а; 15- б; 16- а; 17- д; 18- в; 19-г; 20- д; 21- д; 22- б; 23- в; 24-б; 25- в; 26- б; 27- д.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1 Больная Ч. 26 лет поступила в гинекологическое отделе­ние 3/XI с жалобами на боли в области наружных половых органов, неловкость при ходьбе, повышенную температуру. Боли появились четыре дня назад, связывает с переохлаж­дением.

Месячные с 14 лет, по 3—4 дня, через 28 дней, безболез­ненные, умеренные. Последние месячные 12/Х. Половая жизнь с 21 года, роды—1, абортов —2. Гинеколо­гических заболеваний не было.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту, АД110/70 мм рт. ст., температура 37,5°. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

При осмотре в области правой большой половой губы оп­ределяется опухолевидное образование размером 4x3 см, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь, при паль­пации определяется флюктуация.

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка чистая, цилин­дрической формы, выделения молочные.

Двуручное брюшно-стеночно-влагалищное исследование: тело матки нормального размера, в правильном положении, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются.

Диагноз. План ведения.

Эталон ответа.

Диагноз: Острый гнойный бартолинит.

План ведения: Хирургическое лечение путем вскрытия гнойника, исследование содержимого гнойника бактериоло­гически и бактериоскопически, перевязки до заживления ра­ны.

Лечение: Под местным обезболиванием про­ведено вскрытие гнойника в месте наибольшего размягче­ния, по наружному краю большой половой губы, длина раз­реза 3 см. Выделилось 20 мл густого зловонного гноя. По­лость гнойника промыта 3% раствором перекиси водорода, введен марлевый дренаж с 10 % р-ром хлористого натрия.

При бактериологическом исследовании содержимого гной­ника обнаружена кишечная палочка. После полного очище­ния раны от гноя с 3 дня начаты перевязки с мазью Вишнев­ского. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии при полном заживлении раны.

Задача №2 Больная Н. 9 лет пришла на прием к детскому гинеколо­гу с мамой. Девочка жалуется на зуд наружных половых органов, жжение при мочеиспускании. Заболела неделю на­зад, перед этим перенесла ангину, в течение 10 дней получала тетрациклин.

Состояние девочки при обращении удовлетворительное, температура нормаль­ная. Соматически здорова. Молочные железы не выражены, оволосение в подмышечных впадинах и на лобке отсутствует.

При осмотре наружных половых органов обнаружено: в области входа во влагалище гиперемия, отечность, белые творожистые налеты, которые легко снимаются ватным там­поном. При исследовании мазков, взятых из этих налетов, обнаружены грибки молочницы.

Диагноз. Причина заболевания. План лечения.

Эталон ответа.

Диагноз: Вульвовагинит, вызванный грибком молочницы.

Причина: Массивное лечение антибиотиками, что привело к росту грибков молочницы.

Лечение в домашних условиях: промывание влагалища девочки через катетер 5% ра­створом хлоргексидина. На ночь сидячие ванночки с 3% теплым раствором соды. Лечение проводить в течение 10 дней. После окончания лечения в контрольных мазках патологии не выявлено.

Задача №3 Больная 21 год. Предъявляет жалобы на частое болезненное мочеиспускание, выделения из половой щели с неприятным запахом, зуд. Начало заболевания связывает со случайной половой связью, которая была неделю назад.

P.S.: слизистые шейки матки и стенок влагалища резко гиперемированы, отечные, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения обильные, зеленого цвета, жидковато - пенистые, с неприятным запахом.

Р.V.: матка в антефлексио, не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды глубокие.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Какие принципы современного лечения этого заболевания?

4. Какое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия при этом заболевании?

Эталон ответа.

1. Гонорейный эндоцервицит? Трихомонадный кольпит? Уретрит?

2. Взять мазки на степень чистоты из цервикального канала и уретры. Взять мазки на гарднереллы. Взять отделяемое из цервикального канала на уреаплазмы. Взять мазки на хламидии. Провести бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.

3. Антибиотики. Метронидазол. Местное лечение. Иммунотерапия. Физиолечение.

4. Возможность заражения полового партнера. Возможность бытового заражения лиц женского пола. Возможность осложнений.

Задача №4 Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 38°С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая жизнь с 19 лет вне брака.

Общее состояние ближе к удовлетворительному. АД 115/80 мм рт. ст. Пульс 92 в мин. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное, болезненное.

Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, безбо­лезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при пальпа­ции. Выделения гноевидные, обильные.

1. На что указывают данные бимануального влагалищно - абдоминального исследования?

2. Возможный возбудитель воспаления.

3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при поступлении?

4. План лечения.

5. Возможные осложнения.

Эталон ответа.

1. На острый двусторонний сальпингоофорит.

2. Можно предположить гонококк.

3. Взятие мазков из цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры и прямой кишки до назначения антибиотиков.

4. Инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.

5. Спаечный процесс в малом тазу, трубах, бесплодие.

Задача № 5 Родильница К., 24 лет, на 4 сутки послеродового периода предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39 ⁰С в родах, в связи с дефектом плаценты произведен ручное обследование полости матки.

В анамнезе 2 искусственных аборта, один из которых осложнился эндометритом. За две недели до родов был диагностирован бактериальный вагиноз.

Объективно: состояние средней степени тяжести, АД 110/70, пульс 98 уд/мин, ритмичный, кожные покровы сухие, горячие. Молочные железы умеренно нагрубшие. ВДМ 15 см, выше лона, матка чувствительна при пальпации.

Обследована: при проведении УЗИ выявлено расширение полости матки до 2,5 см с наличием структур разнородной эхоплотности, В анализе крови лейкоцитоз 15х10⁹/л, СОЭ 56 мм/ч.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика ведения родильницы.

3. Дополнительные методы обследования.

Эталон ответа.

1. Эндометрит на фоне задержки лохий или децидуальной ткани.

2. Вакуум-аспирация содержимого полости матки; антибактериальная терапия; инфузионно-трансфузионная терапия.

3. Бактериологическое исследование содержимого полости матки, бимануальное исследование, взятие мазков на степень чистоты влагалища.

Задача № 6 Пациентка К., 24 года поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота в течение 3-х дней, больше справа, иррадиирущие в правое бедро; повышение температуры тела до З9 ⁰С.

Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе II беременности, обе закончились медабортами. После второго медаборта осложнение - эндометрит. В данное время в качестве контрацепции применяет ВМС. Гинекологические заболевания: хроническое воспаление придатков матки, послеабортный эндометрит.

При осмотре: кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 102 уд/мин, ритмичный, температура тела 38,2°С. Живот обычной формы, не вздут. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области и над лоном, локальное защитное напряжение прямых мышц живота. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Перистальтика кишечника выслушивается во всех отделах.

При проведении УЗИ, справа, в проекции придатков визуализируется образование 5,0х3,5 см колбасовидной формы. Содержимое однородное, гипоэхогенное. Возле образования визуализируется правый яичник. Размеры: 3,6х3,0х2,5см. Свободной жидкости в позадиматочном пространстве не выявлено.

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Современные принципы лечения больных с данной патологией.

Эталон ответа.

1. Обострение хронического эндометрита на фоне ВМС. Пиосальпинкс справа.

2. Острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника.

3. Удаление ВМС. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра, противовоспалительная терапия, инфузионная терапия. Трансвагинальная пункция образования правых придатков под контролем ультразвукового сканирования, аспирация содержимого, при необходимости дренирование.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд.,доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Савельева Г.М. Гинекология. Учебник- М., 2005. - 432с: ил.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604с.

2. Затучни Г. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. - М.: Мед. лит,2003.-736 с. 618-085 З-37

3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). -2-е изд. - М: МЕД пресс-информ, 2006. - 736с. 618.1 П69

4. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с: ил.618(084) Н82

5. Сметник В.П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - 3-е издание. -М.: МИА, 2006. - 591с: ил.

6. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Т9: Руководство для практикующих врачей/ред, В. И. Кулаков. -М.: Литера, 2006. - 1152с. - 618-085 Р27

7. Вольф А.С. Атлас детской и подростковой гинекологии :пер. с нем. .- М.:ГЭОТАР-МЕД 2004.- 304с.:ил. 618.976 В49

ТЕМА № 12. МИОМА МАТКИ. ЭНДОМЕТРИОЗ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: Изучить классификацию, этиологию, патогенез, клинику, диагностику, методы лечения миомы матки и эндометриоза.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Определение. Частота миомы матки. Терминология.

2. Этиопатогенез миомы матки.

3. Классификация миомы матки.

4. Клиника миомы матки.

5. Диагностика миомы матки, дифференциальная диагностика.

6. Осложнения миомы матки.

7. Консервативное лечение миомы матки (показания, методы, схема консервативного лечения).

8. Оперативное лечение миомы матки (показания, объем оперативного лечения, осложнения).

9. Консервативная миомэктомия. Показания. Противопоказания. Основные этапы операции.

10. Основные этапы операции – надвлагалищной ампутации матки.

11. Основные этапы операции – экстирпации матки.

12. Профилактика тромбогеморрагических осложнений.

13. Эмболизация маточных артерий – современный органосохраняющий метод лечения миомы матки.

14. Диспансерное наблюдение больных миомой матки в женской консультации.

15. Миома матки и беременность.

16. Миома матки и контрацепция.

17. Профилактика миомы матки.

18. Эндометриоз: определение.

19. Этиопатогенез эндометриоза.

20. Классификация генитального эндометриоза.

21. Внутренний эндометриоз тела матки: клиника.

22. Внутренний эндометриоз тела матки: диагностика.

23. Перитонеальный эндометриоз: клиника.

24. Перитонеальный эндометриоз: диагностика.

25. Принципы лечения генитального эндометриоза.

26. Лечебно-диагностическая лапароскопия при перитонеальном эндометриозе.

27. Показания к хирургическому лечению больных аденомиозом.

28. Медикаментозная терапия эндометриоза.

29. Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз: клиника, диагностика, лечение.

30. Эндометриоз шейки матки: клиника, диагностика, лечение.

31. Эндометриоз и бесплодие.

32. Профилактика возникновения и рецидива эндометриоза.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• собрать анамнез у гинекологических больных;

• выполнить осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал;

• выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование;

• оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи), УЗИ органов малого таза;

• поставить диагноз и разработать план лечения.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Миома матки это:

а) доброкачественная горомонозависимая опухоль миометрия

б) доброкачественная гормонозависимая опухоль эндометрия

в) злокачественная гормонозависимая опухоль миометрия

г) злокачественная гормонозависимая опухоль эндометрия

д) правильного ответа нет

2. Основными симптомами миомы матки являются:

а) нарушение менструальной функции

б) боль

в) рост опухоли

г) нарушение функции соседних органов

д) все перечисленное верно

3. При миоме матки у больной репродуктивного возраста с гиперполименореей и вторичной анемией показана:

а) экстирпация матки без придатков

б) экстирпация матки с придатками

в) надвлагадищная ампутация матки без придатков

г) надвлагалищная ампутация матки с трубами с иссечением слизистой цервикального канала

д) надвлагалищная ампутация матки с трубами

4. Радикальным оперативным вмешательством при миоме матки является:

а) надвлагалищная ампутация матки

б) экстирпация матки

в) миомэктомия

г) правильные ответы а) и б)

д) все ответы правильные

5. Росту миомы матки могут способствовать:

а) Внутриматочная инфекция

б) Аборты

в) Лечение антидепрессантами

6.В патогенезе миомы матки существенное значение имеет:

а) Нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка

б) Нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела

в) Нарушение состояния рецепторного аппарата матки

г) Изменение гемодинамики малого таза

д) Все вышеперечисленное

7. Для больной миомой матки характерно все нижеследующее, кроме:

а) Позднее становление менструального цикла

б) Длительные, обильные, нередко болезненные менструации

в) Кровомазание после менструации

г) Снижение репродуктивной функции

д) Более позднее наступление постменопаузы

8.Наиболее характерные симптомы при миоме матки, кроме:

а) Овуляторные кровомазания

б) Боли, внизу живота

в) Нарушение функции соседних органов

г) Бесплодие

д) Ациклические маточные кровотечения

9. В эндометрии больных с клинически выраженным геморрагическим синдромом при миоме матки накануне менструации наиболее часто отмечается:

а) Фаза пролиферации

б) Ранняя фаза секреции

в) Поздняя фаза секреции

г) Обратное развитие эндометрия

д) Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

10. У больных миомой матки чаще всего малигнизируются:

а) Интерстициальные узлы

б) Субсерозные узлы

в) Субмукозные узлы

г) Интралигаментарные узлы

д) Субсерозные узлы на тонкой ножке

11. Если у больной миомой матки возникли симптомы острого живота, связанные с физической активностью, то это, вероятнее всего:

а) Нарушение питания в узле

б) Рождение субмукозного узла

в) Острая патология, не имеющая отношения к миоме матки

г) Быстрый рост узла

д) Интралигаментарное расположение узла

12. При бессимптомном течении миомы матки у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить:

а) Динамическое наблюдение

б) Хирургическое лечение

в) Общеукрепляющее лечение

г) Консервативное лечение

д) Гормональное лечение

13. Показанием к консервативному лечению больных миомой матки является все нижеперечисленное, кроме:

а) Межмышечная локализация узлов

б) Умеренная менорагия

в) Сопутствующие тяжелые формы экстрагенитальных заболе­ваний

г) Величина матки до 13-14-недельной беременности в пременопаузе

д) Субмукозная локализация узла

14. Из средств гормональной терапии при миоме матки нецелесообразно использовать:

а) Эстрогены

б) Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

в) Прогестерон

г) Андрргены

д) Норколут

15. Из физиотерапевтических средств для лечения больных миомой матки используются:

а) Электрофорез с лекарственными препаратами

б) Светолечение

в) Теплолечение

г) СВЧ

д) Ультразвук

16. Показанием к консервативному лечению больных миомой матки является:

а) Величина матки до 12 недель беременности

б) Подслизистая миома матки

в) Некроз миоматозного узла

г) Подозрение на озлокачествление узла

д) Сочетание миомы матки с опухолями половых органов дру­гой локализации

17. Эндометриоидную кисту яичника следует дифференцировать:

а) с воспалительным образованием придатков матки

б) с кистомой яичника

в) с субсерозной миомой матки

г) правильные ответы а) и 6)

д) все ответы правильные

18. Термин "аденомиоз" применяется:

а) во всех случаях выявления эндометриоза независимо от локализации процесса

б) при наличии эндометриоидной ткани в мышечном слое матки

в) при эндометриозе, который сопровождается образование кист

г) только в тех случаях когда эндометриоз сочетается с миомой матки

д) при ретроцервикальном эндометриозе.

19. Для внутреннего эндометриоза тела матки 3-й стадии накануне менструации не характерно:

а) уплотнение матки при бимануальном исследовании

б) увеличение матки

в) размягчение матки

г) резкая болезненность

20. Влияние беременности на развитие эндометриоза:

а) вызывает увеличение эндометриоидных гетеротопий в первые 2-3 месяца, а затем наступает их обратное развитие

б) особенно заметное обратное развитие эндометриоза наблюдается в послеродовом периоде у лактирующих женщин

в) активизируется развитие эндометриоза на протяжении всей беременности

г) правильные ответы а) и б)

д) ничто из перечисленного

21. Гистеросальпингография в диагностике внутреннего эндометриоза матки наиболее информативна:

а) за 1-2 дня до начала менструации

б) сразу после менструации

в) на 12-14-й день

г) на 16-18-й день

д) на 20-22-й день

22. Эндометриоз - это:

а) дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия

б) опухолевидный процесс

в) доброкачественное разрастание ткани по морфологическим

и функциональным свойствам подобной эндометрию

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

23. При ретроцервикальном эндометриозе 3-4-й стадии накануне и в дни менструации отмечаются:

а) резкие "стреляющие" боли, иррадиирующие во влагалище и прямую кишку

б) метеоризм, задержка стула

в) примесь крови в кале

г) правильные ответы а) и в)

д) все ответы правильные

24. В раннем послеоперационном периоде реабилитация больных с эндометриозом направлена:

а) на уменьшение структурных изменений в малом тазу

б) на уменьшение сопутствующих эндокринных изменений

в) на уменьшение болевых ощущений

г) все перечисленное

д) ничто из перечисленного

25. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз:

а) рак прямой кишки

б) рак яичников

в) шеечная миома

г) субмукозная форма миомы матки

д) эктопическая беременность

26. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать эндометриоз влагалища:

а) бартолинит

б) рак влагалища

в) влагалищный метастаз хорионэпителиомы

г) вестибулит

д) язвенный кольпит

27. Назовите варианты лечения генитального эндометриоза:

а) хирургическое

б) консервативное – прогестагенами

в) консервативное – комбинированными оральными контрацептивами

г) консервативное – эстрогенами

д) консервативное – агонистами гонадолиберинов

е) консервативное – антагонистами эстрогенов

28. Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать эндометриоз шейки матки:

а) рак шейки матки

б) лейкоплакия

в) эндоцервикоз

г) эндоцервицит

д) эритроплакия

Эталоны ответов к тестовому контролю:

1- а; 2- д; 3- г; 4- г; 5- а,б; 6-д; 7-в; 8-а; 9-д; 10-в; 11- а; 12- г; 13- д; 14- а; 15-а; 16-а; 17- д; 18- б; 19- а; 20- г; 21- б; 22- д; 23- д; 24- г; 25- а,б,в; 26- б,в,д; 27- а,б,д,е 28- а,в,г,д.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Больная Ж., 52 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар с обильным кровотечением.

Миома матки была обнаружена 6 лет назад, увеличение матки соответствовало 10 нед. беременности. Больная была поставлена на профилактический учет. Через 2 года при очередной явке в женскую консультацию миома матки соответствовала 14 нед. беременности. Врач женской консультации предложил больной оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. Более врачу женской консультации не показывалась и на вызов врача не являлась, а через год сменила место жительства. Последние годы стала отмечать частое мочеиспускание и запоры, ноющие боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, грипп, ангину, инфекционный паротит, ревмокардит (с учета снята), аппендэктомию.

Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. В течение последних 6 лет менструации стали более длительными и обильными, появились тянущие боли внизу живота.

Половая жизнь с 25 лет; замужем. Всего было две беременности: первая закончилась срочными родами (масса ребенка 3600 г), вторая – искусственным абортом (срок 12 нед.) без осложнений.

Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 130/80 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется матка со множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 нед. беременности. Мочеиспускание частое, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает отсутствие стула в течение 3-4 дней. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Влагалищное исследование: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низко расположенных узлов вправо. Матка с множественными миоматозными узлами соответствует 32 нед. беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Диагноз. План дальнейшего обследования и лечения.

Эталон ответа:

Диагноз: Миома тела матки, смешанная форма

План обследования

а) Раздельное диагностическое выскабливание,

б) УЗИ органов малого таза, компьютерная томография,

в) подготовка к оперативному лечения

План лечения. Плановое оперативное лечение

Задача № 2. Больная З., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей.

Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию.

Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 15-16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструации отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами.

Половая жизнь с 35 лет; незамужем. Всего было две беременности: обе (сроки 12 и 9 нед.) закончились искусственными абортами без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: влагалище – нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.

Диагноз. План дальнейшего обследования и лечения.

Эталон ответа

Диагноз: Рождающийся миоматозный узел

План обследования и лечения

а) Раздельное диагностическое выскабливание,

б) УЗИ органов малого таза, компьютерная томография,

в) подготовка к оперативному лечению

Раздельное диагностическое выскабливание с последующей гистологией и решение вопроса об консервативном лечении миомы тела матки

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Гинекология /Под редакцией Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень, - 2004. – 604 с.

2. Полякова В.А. Генитальный эндометриоз. // Учебное пособие. - Тюмень, 1999. 23с.

3. Немедикаментозная терапия: рук. для врачей Т 2/под ред. Н.А. Белякова. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005. - 440 с. [616-08 Н50]

4. Норвитц Э. Наглядное акушерство и гинекология (Экзамен на отлично). - М.: ГЭОТАР МЕД, 2003. - 144с. [618(084) Н82]

5. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. М.: Медпресс – информ, 2004. [618.1 С32]

6. Херт Г. Оперативная гинекология : Пер.с англ./ М.: ГЭОТАР – МЕД. 2003.- 276 с. [618.11/19-089 Х 39].

7. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. / ред. В. В. Митьков. - М. "Издательский дом Видар-М",2005.-720с. [616.079 П69]

8. Абдоминальная эндоскопическая хирургия. Диск 1 Оперативная гинекология. Теория и практика. Периодика. Словарь[Электронный ресурс] - М.: Равновесие, 2005 эл. опт, диск (СD-RОМ) [617.2 А13]

9. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии - М.: ГЭО-ТАР- МЕД, 2004.- 136 с. [618.19-089 И98]

10. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Е.В

Коханевич. – М.: Триада-Х, 2006. – 480 с. Экз 1 – ЧЗ (1). 618./ 618. 8 А 43

ТЕМА №13. ДОБРОКАЧЕСТВЕНЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: Изучить определение, классификацию, клинику, диагностику, лечение доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Группа риска по развитию рака яичников

2. Патогенез рака яичников

3. Классификация рака яичников по стадиям

4. Киста яичника: определение, классификация

5. Кистома яичника: определение, классификация

6. Отличие кисты от кистомы

7. Лечение доброкачественных кистом яичников

8. Тактика при кистах и кистомах яичников

9. Осложнения опухолей яичников

10. Паровариальная киста.

11. Характеристика гормонпродуцирующих опухолей яичников

12. Принципы лечения гормонпродуцирующих опухолей яичников

13. Первичный рак яичников

14. Вторичный рак яичников

15. Метастатический рак яичников

16. Метастазирование рака яичников

17. Доклиническая диагностика рака яичников

18. Клиническая диагностика рака яичников

19. Принципы лечения рака яичников

20. Методы лечения рака яичников

21. Профилактика рака яичников

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• собрать анамнез у гинекологических больных;

• выполнить осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал;

• выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование;

• оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи), УЗИ органов малого таза;

• поставить диагноз и разработать план лечения.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. При лечении доброкачественных опухолей яичников целесообразнее использовать следующие методы лечения:

а) Хирургический

б) Операцию + химиотерапию

в) Химиотерапию

г) Операцию + облучение

2. К злокачественным опухолям яичников относятся все перечисленные, кроме:

а) Серозной цистаденомы и текомы

б) Серозной цистаденокарциномы

в) Папиллярной цистаденокарциномы

г) Эндометриальной цистаденокарциномы

3. К факторам риска при раке яичников относятся все перечисленные, кроме:

а) Возраста моложе 40 лет

б) Наличия длительно существующей миомы матки

в) Доброкачественной опухоли яичников

г) Наличия рака молочной железы или опухоли желудочно-кишечного тракта в анамнезе

д) Наличия рака яичников у близких родственников

4. Многообразие гистогенеза и морфологических форм отличает злокачественные опухоли:

а) Матки

б) Шейки матки

в) Яичников

г) Влагалища

д) Вульвы

5. Этапность метастазирования не характерна для злокачественных опухолей:

а) Тела матки

б) Шейки матки

в) Яичников

г) Влагалища

д) Вульвы

6. Для серозной цистаденокарциномы наиболее характерно метастазирование:

а) Лимфогенное

б) Гематогенное

в) Лимфогематогенное

г) По серозным полостям (имплантационное)

7. Для злокачественной дисгерминомы наиболее характерно метастазирование:

а) Лимфогенное

б) Гематогенное

в) Лимфогематогенное

г) По серозным полостям (имплантационное)

8. К наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям яичников относятся:

а) Эпителиальные

б) стромы полового тяжа

в) Герминогенные

г) Метастатические

9. Для метастатических опухолей яичников является характерным:

а) Молодой возраст

б) Подвижность опухолей

в) Быстрый рост

г) Все перечисленное

10. Асцит и плеврит характерны для следующих злокачественных опухолей яичников:

а) Дисгерминомы

б) Гранулезоклеточной опухоли

в) Серозной цистаденокарциномы

г) Андробластомы

11. Для выявления рецидива эмбрионального рака яичников наиболее информативным является определение в сыворотке крови:

а) Титра ХГ

б) Титра ТБГ

в) Альфа-фетопротеина

г) Щелочной фосфатазы

12. Для диагностики рака яичников и определения степени его распространенности необходимо произвести:

1. гинекологический осмотр

2. ультразвуковое исследование

3. лапароскопию

4. экскреторную урографию

5. исследование желудочно-кишечного тракта

а) Все ответы правильные

б) Правильные все, кроме 5

в) Правильные все, кроме 4 и 5

г) Правильные все, кроме 1 и 2

д) Правильные все, кроме 2 и 3

13. Дисгерминомы и тератобластомы чаще встречаются:

а) В детском возрасте

б) В репродуктивном возрасте

в) В пременопаузальном возрасте

г) В постменопаузальном возрасте

14. Серозная цистаденокарцинома чаще встречается во всех перечисленных возрастных группах, кроме:

а) Детского возраста

б) Репродуктивного

в) Пременопаузального

г) Постменопаузального

15. Наиболее агрессивное течение заболевания характерно для злокачественной опухоли яичников типа:

а) Муцинозной цистаденокарциномы

б) Серозной цистаденокарциномы

в) Эндометриальной аденокарциномы

г) Дисгерминомы

16. В ранних стадиях чаще всего можно выявить все перечисленные опухоли яичников, кроме:

а) Текомы

б) Андробластомы

в) Гранулезоклеточной опухоли

г) Серозной цистаденокарциномы

17. Дифференциальную диагностику опухоли яичников следует проводить:

а) С миомой матки

б) С опухолью брызжейки

в) С опухолью большого сальника

г) С забрюшинными опухолями

д) Со всеми перечисленными

18. Для диагностики злокачественной опухоли яичников решающим методом является:

а) Ультразвуковое исследование

б) Компьютерная томография

в) Лапароскопия

г) Гистологическое исследование

19. Наследственный фактор наибольшее влияние оказывает на возникновение рака:

а) Шейки матки

б) Тела матки

в) Яичников

г) Вульвы

д) Правильные ответы б и в

20. Для диагностики распространенности серозного рака яичников целесообразнее использовать все следующие методы исследования, кроме:

а) Ангиографии

б) Ультразвукового исследования

в) Пункции заднего свода

г) Лапароскопии

21. Для диагностики распространенности смешанной дисгерминомы наиболее целесообразно использовать:

а) Ангиографию

б) Лимфографию

в) Ультразвуковое исследование

г) Правильные ответы б и в

22. Метастазы в яичники из желудочно-кишечного тракта могут возникнуть в результате:

а) Переноса опухолевых клеток перитониальной жидкостью

б) Лимфогенным путем

в) Прямым контактом

г) Всеми перечисленными путями

23. Дисгерминома яичников и семинома яичек сходны между собой:

а) По гистогенезу

б) По гистологической структуре

в) По возрастной частоте

г) По всем перечисленным факторам

д) Только а и б

24. В яичники могут метастазировать опухоли:

а) Из молочной железы

б) Из желудка

в) Из матки

г) Из щитовидной железы

д) Из всех перечисленных органов

25. Характерными только для рака яичников являются:

а) Боли в эпигастральной области или внизу живота

б) Кровотечение

в) Тошнота

г) Все вышеперечисленное

д) Ничего из вышеперечисленного

26. При лекарственном лечении серозной цистаденокарциномы наиболее целесообразно использовать:

1. платидиам

2. адриамицин

3. циклофосфан

4. 5-фторурацил

5. тио-ТЭФ

6. дактиномицин

а) Все перечисленное

б) Все перечисленное, кроме 6

в) Все перечисленное, кроме 5 и 6

г) Все перечисленное, кроме 1 и 2

д) Все перечисленное, кроме 3 и 4

27. Дисгерминома яичников наиболее чувствительна:

а) К рубомицину

б) К тио-ТЭФу

в) циклофосфану

г) К дактиномицину

д) К метотрексату

28. Выбор метода лечения при раке яичников зависит:

а) От возраста больной

б) От степени распространенности процесса

в) От гистологической структуры опухоли

г) От степени дифференцировки опухоли

д) От всего перечисленного

29. Больной 16 лет по поводу перекрута ножки опухоли правого яичника произведено удаление правых придатков матки. Гистологически – чистая дисгерминома. Дальнейшая тактика предусматривает:

а) Релапароскопию с удалением матки и левых придатков.

б) Облучение + химиотерапия

в) Химиотерапию

г) Наблюдение

д) Правильные ответы а и б

30. Больной 15 лет в экстренном порядке произведена операция – удаление левых придатков по поводу перекрута ножки опухоли, диаметр опухоли 5 см. Гистологически – дисгерминома с участками тератобластомы. В дальнейшем ей следует выполнить:

а) Релапаротомию с удалением матки и правых придатков

б) Облучение + химиотерапия

в) Химиотерапию

г) Наблюдение

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-в; 6-г; 7-а; 8-а; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13- а; 14- а; 15- б; 16-г; 17- д; 18-г; 19-д; 20-а; 21-г; 22-г; 23-г; 24-д; 25-д; 26-б; 27-в; 28-д; 29-в;30-в.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1 Больная К. 30 лет обратилась к врачу женской консультации 30 июля, по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х последних месяцев.

Состояние удовлетворительное, беременной себя не чувствует, в бере­менности не заинтересована. Менструации с 12 лет, болезненные, через 28 дней, по 3-4 дня. Последние менструации 20 мая. Половая жизнь в течение 2-х лет, в браке.

В анамнезе: одна беременность, закончилась срочными родами год на­зад, менструации после родов восстановились в течение 5-и месяцев. Соматиче­ски здорова.

Объективно:Ps - 72 уд. в мин., АД - 115/65 мм. рт. ст., молочные железы умеренно на­пряжены, чувствительны при пальпации. Живот мягкий, при пальпации безбо­лезненный. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища сочная, цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, выделения молочные.

Бимануальное исследование: тело матки в anteflexio, увеличено до 9 не­дель беременности, подвижное, безболезненное, мягковатое. Слева область придатков безболезненна, придатки не увеличены. Справа и сзади от матки оп­ределяется болезненное, тугоэластичное образование с четкими контурами и гладкими стенками, подвижное при пальпации, около 7,5 см. в диаметре. Своды и параметрии свободны.

Грави-тест: положительный. УЗИ: в полости матки плодное яйцо- 8-9 нед. беременности, сердцебиение и шевеление- положительны. Справа, кзади от матки яичник представлен однокамерным, тонкостенным, жидкостным образо­ванием, 5х8х7см.

Диагноз? Тактика ведения?

Эталон ответа:

Диагноз: Маточная беременность 8-9 недель. Киста правого яичника.

Тактика: Всякая опухоль яичника подлежит удалению. Учитывая нежелание женщины вынашивать беременность, целесообразно произвести медицинский аборт, после которого готовить женщину на плановую операцию.

Задача №2 Во время плановой операции больной Ж. 44 лет, проводившейся по по­воду кисты левого яичника, хирургом были удалены левые придатки путем пе­ресечения хирургической ножки кисты, в состав которой вошла ножка кисты, с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, и маточная труба.. Осмотрены пра­вые придатки- не изменены. Брюшная полость ушита наглухо.

Удаленные придатки отправлены на гистологическое исследование, ре­зультат которого будет известен через 2 недели.

Оцените тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Прямо в операционной необходимо было рассечь кисту, осмотреть внут­реннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных неж­ных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расши­рить объем операции до экстирпации матки с придатками, с резекцией большо­го сальника.

Задача №3 Больная А. 18 лет, поступила экстренно в гинекологическое отделение, с жалобами на боли внизу живота справа, иррадиирующие в поясницу. Заболела остро 2 часа назад, боли усиливаются, была рвота.

Менструации с 13 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом ранее не осматривалась.

Объективно:Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. t° - 37,2°С, Ps-100 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны внут­ренних органов не выявлено. Живот вздут, болезненный, при пальпации, в ниж­них отделах больше справа, с-м Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряже­ние мышц отсутствует.

Анализ крови: эритроцитов 3,6х10¹²/л., Нв - 126 г/л, лейкоцитов- 12х10⁹/л., СОЭ - 25 мм./ час.

При осмотре наружных половых органов патологии нет, virgo.

При би­мануально-ректальном исследовании: тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при пальпации. Область левых придатков без патологии. Правые придатки осмотреть из-за резкой болезненности не удалось. Своды и параметрии свободны.

В экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия, об­наружено: матка и левые придатки не изменены. Правый яичник замещен обра­зованием, темно-багрового цвета, с множественными мелкими кровоизлияния­ми в стенке, на длинной ножке, перекрученной на 360°. В состав ножки вошли труба, собственная связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен. При осмотре опухоли случайно зажимом по­вреждена капсула опухоли- излилось около 20 мл. густой, сальной жидкости с волосами.

Диагноз? Тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Перекрут дермоидной кисты правого яичника.

Тактика: Необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку прокоагулировать, а затем и пересечь выше места перекрута. Удаление кисты про­извести через кольпотомное отверстие.

Задача №4 Больная Д. 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, пояснице, увеличение размеров живота, потерю аппетита, снижение веса.

Считает себя больной в течение двух месяцев, лечилась сама травами.

Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 3-4 дня, через 30 дней. Послед­няя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременно­стей было 2. Страдает хроническим воспалительным процессом придатков мат­ки, неоднократно лечилась.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания, блед­ная. Ps - 88 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, при перкуссии - тупость по боковым отделам живота.

Осмотр в зеркалах: шейка чистая, наружный зев закрыт, выделений нет.

Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, в anteflexio, безболезненное, кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве определяется бугристое, плотное, малоподвижное образование, размером до 10 см в диаметре, болезненное при пальпации.

Анализ крови: Нв - 100 г/л, лейкоцитов 5,0 х 10⁹ /л., СОЭ 50 мм/час.

Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения?

Эталон ответа:

Диагноз: Подозрение на рак яичников. Асцит.

План обследования и лечения: УЗИ, ирригоскопия, цитология асцитической жидкости после лапароцентеза, диагностическая лапароскопия, биопсия. Ком­бинированная терапия в онкодиспансере.

Задача № 5 К врачу женской консультации обратилась женщина 40 лет, оформляющая санаторно-курортную карту для поездки на грязелечение по поводу заболевания суставов. Жалоб не предъявляла, последний раз осматривалась гинекологом год назад — была признана гинекологически здоровой.

Из ана­мнеза: живет половой жизнью с 23 лет, имела 2 родов, 5 медабортов, месячные установилиь с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 3—4 дня; последние нормальные месяч­ные закончились неделю назад. Последняя беременность была год назад без осложнений, закончилась медабортом, после которого была введена ВМС. Гинекологическими и вензаболеваниями не болела. В течение 7 лет страдает хро­ническим полиартритом. Другие соматические заболевания отрицает.

Женщина правильного телосложения, умеренного питания, живот овальной формы, мягкий, безболезненный, каких-либо образований через переднюю брюшную стенку не определяется.

Наружные половые органы сформированы правильно, тип оволосения — женский. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, цилиндрическая, наружный зев щелевидный, выделения сли­зистые. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное иссле­дование: влагалище рожавшей женщины, емкое, своды глубо­кие, шейка матки расположена правильно, наружный зев сомкнут, консистенция равномерная, тугоэластичная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, под­вижное, справа придатки без патологии, их область безбо­лезненная. Слева в области придатков определяется туго-эластичное образование овальной формы, с четкими конту­рами, размером 7x9 см, ограниченно подвижное при пальпа­ции. Параметрии без патологии, своды свободные.

Поставьте диагноз. Каков дальнейший план ведения этой женщины?

Определите объем предоперационного обследования.

Эталон ответа:

Диагноз: Кистома левого яичника. Грязелечение ей противопоказано. Женщину необходимо направить в гине­кологическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке.

В плане предоперационного обследования такой женщи­ны помимо общеклинических и биохимических методов ис­следования необходимо провести R-графию желудочно-ки­шечного тракта для исключения опухоли экстрагенитального генеза.

Женщина госпитализирована в гинекологическое отде­ление, обследована. Сделана лапаротомия, обнаружено: ма­тка и правые придатки без особенностей, слева труба не из­менена, яичник представлен образованием с гладкой повер­хностью беловатого цвета, величиной 8x10 см.

Определите дальнейшую тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Для определения объема операции необходимо провести исследование кисты — для этого удаленную кисту нужно вскрыть тут же в операционной и показать хирургу характер содержимого и внутреннюю поверхность кисты, за­тем следует ее направить на гистологическое экспресс исследование, если это возможно в условиях данной больницы, и только после получения заключения гистологического иссле­дования хирург может определить объем операции. При вскрытии опухоли стенки без сосочковых разрастаний, глад­кие, содержимое серозное. Заключение гистологического исследования: серозная цилиоэпителиальная кистома без про­лиферации.

Определите объем операции.

Эталон ответа:

Следует ограничиться удалением кисты. Послеопе­рационный период протекал без осложнений. Больная вы­писана в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции.

Задача № 6 На профосмотре у девочки 12 лет впервые обнаружена подвижная опухоль брюшной полости. Жалоб девочка не предъявляла.

Из анамнеза: девочка соматически здорова, на диспансерном учете не состоит, травм и операций на орга­нах брюшной полости не было. Месячные отсутствуют.

Объ­ективно: девочка правильного, телосложения (физическое развитие соответствует возрасту), пониженного питания, вторичные половые признаки не развиты (отсутствует рост волос в подмышечных впадинах, на лобке, молочные железы без признаков роста). Кожные покровы обычной окраски, патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Жи­вот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не уве­личена, селезенка в пределах нормы. При глубокой пальпа­ции в мезогастральной области определяется безболезненное, эластичное, подвижное, легко смещающееся в нижние отде­лы образование размером 7x5 см. Пальпация области почек безболезненная. Изменений со стороны акта дефекации и мочеиспускания девочка не отмечает.

Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: Опухоль брюшной полости. Блуждаю­щая почка? Показано обследование девочки в условиях мно­гопрофильной больницы. Необходимы осмотры уролога, хи­рурга, гинеколога. Девочка госпитализирована, осмотрена урологом, ей сделана выделительная урография — патоло­гии со стороны почек не выявлено. Осмотрена совместно хи­рургом и гинекологом. Произведено брюшностеночно-ректальное исследование, при котором обнаружен нижний по­люс эластического образования размером 5x4 см, легко сме­щаемого в верхние отделы брюшной полости. Другой патоло­гии со стороны органов малого таза не определено.

Ваш диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?

Эталон ответа:

Диагноз; опухоль брюшной полости. Киста яични­ка? Для уточнения диагноза в данном случае наиболее про­стым и информативным методом является УЗИ органов брюшной полости,.

Девочке произведено УЗИ органов брюшной полости, где четко видна кистома правого яичника на ножке.

Определите дальнейшую тактику?

Эталон ответа:

Девочку необходимо оперировать в плановом по­рядке.

При лапаротомии найдено тонкостенное образование пра­вого яичника с гладкой поверхностью, серозным содержи­мым. Яичниковая ткань отсутствует. Матка и левые придат­ки не изменены.

Дальнейшая тактика хирурга?

Эталон ответа:

Объем операции должен быть минимальным. Пос­ле удаления кисты ее необходимо направить на экспресс исследование и после получения заключения окончательно ре­шить вопрос о необходимом объеме операции.

Произведено удаление правого яичника. Опухоль направ­лена на исследование. Заключение гистолога: простая сероз­ная киста.

Уточните объем операции?

Эталон ответа:

Можно ограничиться удалением кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Вы­писана на 10 день в удовлетворительном состоянии.

Задача № 7 Больная Ш., 29 лет, была доставлена на машине скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Заподозрено наличие перекрута ножки кисты и в экстренном порядке больной произведена лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружен перекрут ножки ки­сты на 360°, в состав которой вошли — анатомическая ножка, труба, большой сальник. Цвет ножки обычный, хирург рас­крутив ножку, освободил трубу и сальник и удалил кисту путем пересечения анатомической ножки опухоли.

Оцените тактику хирурга. Какое грозное осложнение мож­но ожидать у этой больной?

Эталон ответа:

Хирург совершил грубую ошибку, раскрутив хи­рургическую ножку кисты. Необходимо было удалить кисту путем пересечения всей хирургической ножки выше места перекрута с дополнительным лигированием большого саль­ника. В данном случае можно ожидать внутреннего кровоте­чения, обусловленного несостоятельностью тканей культи.

Задача № 8 На плановое оперативное лечение из женской консульта­ции направлена больная Ж., 45 лет с диагнозом: 2-х сто­ронние кисты яичников. Больной проведено в женской кон­сультации общеклиническое исследование, биохимические анализы крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование ор­ганов грудной клетки, получено разрешение терапевта на операцию.

Оцените объем операционного обследования в пла­не готовности больной к операции?

Эталон ответа:

Больная не готова к операции, т. к. отсутствует обя­зательное в подобных случаях рентгенологическое исследо­вание органов желудочно-кишечного тракта, а также исследование шейки матки (цитологическое, кольпоскопическое и флоры влагалища), что необходимо при решении вопроса об объеме операции в случае наличия рака яичников.

Во время плановой операции больной, прово­дившейся в центральной районной больнице по поводу кисты яичника, хирургом была удалена киста левого яичника с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, осмотрены вторые придатки и брюшная полость ушита наглухо. Удаленная ки­ста послана на гистологическое исследование в областной центр, результат которого следует ожидать через месяц.

Оцените тактику хирурга в операционной.

Эталон ответа:

Хирург обязан был в операционной рассечь кисту, осмотреть внутреннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных нежных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расширить объем операции до надвлагалищной ампутации матки с придатка­ми, с резекцией большого сальника.

Задача № 9 Машиной скорой помощи в 20 часов в приемное отделе­ние доставлена больная Ж., 19 лет, с диагнозом: почечная колика. Больная жалуется на острые боли внизу живота спра­ва, иррадиирующие в поясницу. Боли возникли внезапно в 19 часов во время физической работы, носят постоянный характер, имеют тенденцию к усилению. Вскоре после начала болей была однократная рвота, подобный приступ развился впервые.

Из анамнеза: считает себя соматически здоровой, занимается спортивной гимнастикой 12 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, была аппендэктомия 7 лет назад, послеоперационный период протекал без осложнений. Менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, по 3—4 дня через 28 дней. Последние месячные закончились 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом осматривалась на профосмотрах, но внутреннего исследования не производилось.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кож­ные покровы бледноваты, чистые. Температура 37,1°, пульс 100 ударов в минуту, АД—120/80 мм рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Живот правильной формы, незначительно вздут. При глубоком вды­хании заметно некоторое щажение правой гипогастральной области. Пальпация живота резко болезненна в нижних от­делах справа, симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряжение мышц в этой области отсутствует. Печень не уве­личена, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Нарушений со стороны мочеиспускания и дефекации больная не отмечает.

Произведен срочный анализ мочи, взятой кате­тером: цвет желтый, патологии не найдено. Осмотрена уроло­гом—пальпация области почек безболезненна. На обзорной R-грамме, а затем после выделительной урографии патологии со стороны мочевыводящих путей не обнаружено. Общий анализ крови: эритроцитов—3600 тыс., Нв—12,6 г%, цв. п.— 1,0; Л—12 тыс., пал,—2, сегм.—72, мон—8, лимф—16, СОЭ— 20 мм/час.

Поставьте предварительный диагноз. Определите дальней­шую тактику ведения.

Эталон ответа:

Диагноз: острый правосторонний аднексит? Перекрут ки­сты правого яичника?

Необходим осмотр гинеколога, внутреннее бимануальное исследование. При осмотре наружных половых органов па­тологии не выявлено. Девственная плева цела. При бимануальном брюшностеночно-ректальном исследовании: область левых придатков без патологии, тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при движении. Область правых придатков осмотреть из-за резкой болезненности не удалось, но создалось впечатление об объемном образовании, резко болезненном при пальпации, параметральная клетчатка без патологии.

Поставьте диагноз. Определите дальнейшую так­тику ведения женщины.

Эталон ответа:

Перекрут кисты правого яичника? Необходима опе­рация в экстренном порядке. В операционную бригаду необ­ходимо включить хирурга и гинеколога. Больная в экстренном порядке переведена в операционную, сделана лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка нор­мальной величины с неизмененной поверхностью. Левые придатки без патологических изменений. Справа яичник замещен образованием темно-багрового цвета, с множественными мел­кими кровоизлияниями в стенке, на длинной ножке, перекру­ченной на 360^е, в состав ножки вошли труба, собственная, связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен.

Определите тактику хирурга. Уточните место отсечения опухоли.

Эталон ответа:

Диагноз подтвержден, необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку между зажимами рассечь выше места перекрута. Перитонизация культи за счет круг­лой связки. На разрезе содержимое опухоли — густое сало, зачатки кости, волосы.

Определите опухоль яичника.

Эталон ответа:

Дермоидная киста яичника.

Послеоперационный период протекал у женщины без ос­ложнений. Сняты швы на 7-й день. Заживление швов первич­ное. Женщина выписана в удовлетворительном состоянии на 10-й день после операции.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Гинекология под ред. Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень», 2004. – 608 с.

2. Опухоли женской репродуктивной системы/ред М.И. Давыдов и др.- М.:МИА, 2007.- 376 с. Экз. 2 – ХР (2) 618. 11 -006 O-62

3. Беляев А.М. и др. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей /- Б.м.: Элби-СПб (СПБ), 2007.- 254 с. Экз. 2 – ХР (2). 617.56 Б 44

4. Пограничные опухоли яичников/ Е.Г. Новикова, Г.Ю. Баталова. – М.: МИА, 2007.- 152 с. Экз. 2 – ХР (2). 618. 871 – 006 Н 73

5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие / ред. В.Е. Радзинский. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 600 с. Экз. 8 – ХР (8). 618.1 Р 85

6. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2).

ТЕМА №14 Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить классификацию, диагностику, лечение, профилактику фоновых и предраковых заболеваний шейки матки;

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Классификация фоновых заболеваний шейки матки

2. Классификация предраковых заболеваний шейки матки

3. Методы диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (цитологический, кольпоскопия, гистологический)

4. Методы лечения патологии шейки матки (метод радиоволновой хирургии, лазерная коагуляция и др.)

5. Истинная эрозия

6. Псевдоэрозия

7. Эрозированный эктропион

8. Лейкоплакия

9. Папилломы

10. Полипы цервикального канала

11. Эритроплакия

12. Эндометриоз шейки матки

13. Дисплазия шейки матки

14. Лечение дисплазий 1 и 2 степени

15. Лечение дисплазий 3 степени

16. Объем профилактических гинекологических осмотров

17. Гинекологические инструменты для обследования и лечения шейки матки.

18. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), классификация, определение.

19. Патогенез гиперпластических процессов эндометрия.

20. Клиника и диагностика ГПЭ.

21. Этапное лечение гиперплазии и полипов эндометрия.

22. Поэтапное лечение гиперплазии эндометрия в перименопаузальном периоде.

23. Лечение полипов эндометрия.

24. Лечение атипической гиперплазии эндометрия.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• собрать анамнез у гинекологических больных;

• выполнить осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал;

• выполнить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование;

• оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи), УЗИ органов малого таза;

• поставить диагноз и разработать план лечения.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. К фоновым процессам шейки матки относят:

а) Дисплазия

б) Карцинома in situ

в) Эндоцервикоз

г) Эритроплакия

д) Лейкоплакия с атипией

2. К фоновым воспалительным процессам шейки матки относятся:

а) Дисплазия

б) Истинная эрозия

в) Эктопия

г) Лейкоплакия

д) Эндометриоз

3. У женщины 20 лет выявлена эктопия шейки матки. Женщина нерожавшая. При цитологическом исследовании – клетки плоского и промежуточного слоев. При кольпоскопии – эктопия. Тактика включает:

а) Наблюдение

б) Криодеструкцию

в) Иссечение

г) Электрокоагуляцию

д) Электроконизацию

4. К фоновым посттравматическим процессам шейки матки относятся:

а) Дисплазия

б) Эктропион

в) Эндоцервикоз

г) Лейкоплакия

д) Цервицит

5. При лечении фоновых процессов шейки матки можно использовать:

а) Криодеструкцию

б) Электрокоагуляцию

в) Электроконизацию

г) Лазерное лечение

д) Все ответы правильные

6. У больной 30 лет выявлена нежная лейкоплакия на неизменной по форме шейке матки. Два года тому назад проводилась электрокоагуляция по поводу эрозии шейки матки. Цитологически: чешуйки, клетки поверхностного и промежуточного слоев эпителия с умеренной пролиферацией. Тактика включает:

а) Иссечение

б) Наблюдение

в) Электрокоагуляцию

г) Криодеструкцию

д) Конизацию шейки матки

7.У больной 29 лет при осмотре в зеркалах шейка матки деформирована послеродовыми разрывами с эрозированным эктропионом. Цитологически: клетки промежуточного и парабазального слоя эпителия с явлениями пролиферации. Кольпоскопически: немые йоднегативные участки, зона превращения. Тактика включает:

а) Наблюдение

б) Диатермокоагуляцию

в) Криодеструкцию шейки матки

г) конизацию шейки матки

д) Все перечисленное

8. Выраженная дисплазия относится:

а) К фоновым процессам, связанным с гормональными нарушениями

б) К фоновым процессам, связанным с воспалением

в) К предраку

г) К раннему раку

д) Правильные ответы а и б

9. Для диагностики дисплазии ведущим методом исследования является:

а) Цитологическое исследование

б) Гистологическое исследование

в) Осмотр в зеркалах

г) Кольпоскопия

10. Для лечения выраженной дисплазии влагалищной порции шейки матки у женщины 30 лет целесообразно использовать:

а) Электрокоагуляцию

б) Ампутацию шейки матки

в) Конизацию шейки матки

г) Экстирпацию матки с придатками

11. К предраку шейки матки относится:

а) Эндоцервикоз

б) Эндометриоз

в) Эктропион

г) Дисплазия

д) Карцинома in situ

12. Для уточненной диагностики предрака шейки матки целесообразно проводить:

а) Осмотр в зеркалах

б) Кольпоскопию

в) Цитологическое исследование

г) Гистологическое исследование

д) Все перечисленное

13. Для лечения предрака шейки матки целесообразно использовать:

а) Диатермокоагуляцию

б) Криодеструкцию

в) Конизацию шейки матки

г) Правильные ответы б и в

д) Правильные ответы а и б

14. К доброкачественным опухолям матки относятся все перечисленные, кроме:

а) Фибромиомы

б) Лейомиомы

в) Эндометриоза

г) Хориокарциномы

15. Истинным предраком эндометрия следует считать:

а) Железистую гиперплазию

б) Фиброзный полип

в) Железистый полип

г) Аденомиоз

д) Атипическая гиперплазия эндометрия

16.Наиболее информативным методом исследования предопухолевого заболевания эндометрия является все перечисленное, кроме:

а) Осмотра в зеркалах

б) Аспирата из полости матки

в) Гистероскопии или гистерографии

г) Морфологического исследования соскоба

17. Диагностическое выскабливание матки является диагностикой и одновременно лечебной процедурой (без дополнения гормональным лечением) при следующих гиперпластических процессах:

а) Атипической гиперплазии эндометрия

б) Аденоматозных полипах

в) Железистой гиперплазии эндометрия

г) Железистом полипе

д) Правильные ответы в и г

18. Женщинам после 45 лет с рецидивирующей гиперплазией эндометрия для гормонального лечения наиболее целесообразно :

а) 17-ОПК

б) Норколут

в) Нон-овлон

г) Бисекурин

д) Правильные ответы а и б

19. У больной 35 лет после удаления внутриматочной спирали при гистологическом исследовании соскоба выявлена гиперплазия эндометрия. Ей необходимы:

а) Лечение гестагенами

б) Лечение андрогенами

в) Операция

г) Наблюдение

20. Больной 49 лет по поводу кровянистых выделений в межменструальном периоде произведено диагностическое выскабливание матки. Гистологически: железисто-кистозная гиперплазия. Из сопутствующих заболеваний миома матки 12 недель. Тактика лечения включает:

а) Наблюдение

б) Лечение гестагенами

в) Лечение эстрогенами

г) Операцию – экстирпацию матки с придатками

21. У больной 30 лет при гистологическом исследовании соскоба слизистой полости матки выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. Ей необходимо:

а) Наблюдение

б) Лечение прогестинами (17-ОПК, МПА)

в) Лечение андрогенами

г) Операция

22. У больной 35 лет при гистологическом исследовании соскоба слизистой полости матки выявлена атипическая гиперплазия эндометрия и миома матки 10 недель. Наиболее целесообразна тактика:

а) Наблюдение, операция

б) Операция

в) Лечение гестагенами

г) лечение андрогенами

23. Больной 37 лет по поводу атипической гиперплазии эндометрия проводилась гормонотерапия прогестинами. При контрольном обследовании через 3 месяца отмечена положительная динамика. Дальнейшее лечение предусматривает:

а) Наблюдение

б) Продолжение гормонотерапии прогестагенами

в) Лечение андрогенами

г) Операцию

24. Больной 35 лет по поводу атипической гиперплазии эндометрия проводилась гормонотерапия 17-ОПК. При контрольном обследовании через 6 месяцев положительной динамики не отмечено. Дальнейшее лечение предусматривает:

а) Продолжать лечение гестагенами

б) Лечение андрогенами

в) Операцию

г) Наблюдение

Эталоны ответов к тестовому контролю

1-в; 2-б; 3-а; 4-б; 5-д; 6-б; 7-г; 8-в; 9-б; 10-в; 11-г; 12-г; 13- г; 14-г; 15- д; 16-а; 17-д; 18-д; 19-г; 20-г; 21-б; 22- б; 23-б; 24-в;

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1. Больная К., 45 лет, направлена в гинекологическое отделение с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после контуса.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три – искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2 х 2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Поставьте диагноз.

Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?

Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

Эталон ответа:

Диагноз: 1. Рак шейки матки I стадии

2. Да

3. Биопсия шейки матки, мазок на онкоцитологию

4. Операция

Задача № 2. Больная И., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было четыре беременности: две из них закончились родами и две – искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед.), без осложнений. Менструации регулярные. В последние 6 мес. Из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появилось кровотечение.

Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36° С.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров. Из цервикального канала отходят кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.

Ректальное исследование: влагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметрах с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Поставьте диагноз.

Какой метод лечения вы выберете?

Эталон ответа:

Диагноз: 1. Рак шейки матки II стадии

2. Лучевая терапия

Задача № 3 В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена боль­ная 48 лет, с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Со­матически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер, приоб­рели характер кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагности­ческое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Медикаментозного лечения не проводилось.

Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвиж­ное, безболезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умерен­ные кровянистые выделения.

1) Возможная причина кровотечения?

2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?

3) Правильна ли тактика ведения больной?

4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?

5) Тактика ведения больной?

Эталон ответа.

1) Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия.

2) Вне менструаций.

3) Нет. Необходимо было провести дообследование, гистероскопию или ГСГ, и назначить гормонотерапию.

4) Нарушением в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе пременопаузального периода и абсолютной гиперэстрогенией.

5. Если РДВ произведено менее 6 месяцев назад - гормональная терапия. Если более 6 месяцев - РДВ с гистероскопией, после получения гистологического ответа решить вопрос о лечении,

Задача №4 Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост 159 см, вес 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония II Б стадии. Сахарный диабет II типа в течение 25 лет.

При бимануальном исследовании патологии женских половых органов не выявлено.

1) Возможные причины кровянистых выделений. 2) Экстрагенитальные заболевания. 3) Какая связь между ними и патологией гениталий? 4) Необходимые методы обследования.

5) От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?

Эталон ответа.

1) Рак эндометрия, гормонопродуцирующая опухоль яичников.

2) Ожирение III степени, гипертоническая болезнь 11Б, сахарный диабет II типа.

3) Эти заболевания сочетаются с нарушениями гормонального гомеостаза и всех видов обмена веществ.

4) Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и эндометрия под контролем гистероскопии. УЗИ.

5) От результатов гистологического исследования.

Задача №5 К врачу женской консультации с профосмотра направлена больная П., 54 лет, страдающая климактерическими кровотечениями, с диагнозом: полип цервикального канала. При осмотре - диагноз подтвержден. Полип удален путем откручивания, ложе коагулировано. Полип направлен на гистологическое ис­следование.

Правильно ли поступил врач?

Эталон ответа:

Неправильно. Женщина относится к группе риска по раку матки, учиты­вая возможность малигнизации полипа в его основании, необходимо провести раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки с последую­щим гистологическим исследованием соскоба.

Задача №6 Больная Ф. 60 лет, поступила в гинекологическое отделение, по на­правлению женской консультации, жалобы на незначительные ярко-кровянистые выделения из половых путей в течение недели.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, по 3 дня, через 28 дней. Менструа­ций нет в течение 5-ти лет. Половой жизнью не жила, беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. Повышенного питания, страдает хро­ническим холециститом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Ps-86 в мин., АД - 140/100 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменены.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, лейкоцитов 5,0 х 10⁹ /л., СОЭ - 50 мм/час.

Гинекологическое исследование:Осмотр в зеркалах: шейка отклонена кзади, чистая, скудные кровяни­стые выделения из наружного зева.

Бимануальное исследование: тело матки маленькое, безболезненное. Придатки слева и справа не определяются. Своды свободны.

Выполнено диагностическое выскабливание полости матки, результат гистологического исследования: аденокарцинома матки.

Диагноз? Тактика? Какая диагностическая ошибка допущена врачом?

Эталон ответа:

Диагноз: Рак матки, IIА клиническая группа.

Тактика: направить в онкодиспансер для комбинированного лечения (хирурги­ческая, лучевая, гормональная терапия).

Ошибка: необходимо было выполнить раздельное диагностическое выскабли­вание цервикального канала и полости матки.

Задача №7 Больная Е., 48 лет, обратилась в женскую консультацию в марте 2007 г. с жалобами на обильное кровотечение после задержки месячных на 3 месяца, головную боль, ослабление памяти, плохой сон, значительную прибавку в весе за послед­ний год, чувство приливов к голове до 10 раз в день.

Счи­тает себя больной около года, когда впервые нарушился мен­струальный цикл в виде задержки месячных на 15—30 дней, одновременно стала полнеть, мучила головная боль. К врачу не обращалась, думала что все пройдет.

Из анамнеза: первые месячные с 14 лет, установились через год, по 4—5 дней, че­рез 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей 12. Родов 2. Абортов 10. Последний аборт в возрасте 42 лет. Последние месячные были в январе 2007 г. Наследственность не отягощена. Из перенесенных за­болеваний отмечает гепатохолецистит, гастрит.

Объективно: повышенного питания. АД-125/80 мм рт. ст. Сердце — тоны приглушены. В легких— везикулярное дыхание. Живот мяг­кий, безболезненный. У больной—склонность к запорам.

Ги­некологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилин­дрическая, чистая, зев щелевидный, выделения обильные» кро­вянистые с примесью слизи. Бимануальное исследование: те­ло матки нормальной величины, плотное, подвижное, откло­нено кпереди, безболезненное, зев сомкнут. Придатки не пальпируются, своды и параметрии свободные.

Предположительный, диагноз? Тактика?

Эталон ответа:

Диагноз: кровотечение в климактерическом периоде. Кли­мактерический синдром нейроэндокринная форма легкой сте­пени.

Тактика: для выяснения характера кровотечения больную необходимо направить в стационар для диагностического вы­скабливания полости матки.

Результат гистологического исследования: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Острая эстрогения.

Дальнейшая тактика?

Эталон ответа:

Больная может быть выписана под наблюдение женской консультации, необходимо взять ее на диспансерный учет. Учитывая возраст больной, данные гистологического иссле­дования провести лечение гормонами, способствующими уменьшению эстрогенной насыщенности (андрогены) под кон­тролем тестов -функциональной диагностики. Одновременно лечить проявления климактерического синдрома комплексно: диета, ЛФК, режим, транквилизаторы в малых дозах, вита­мины А, В, С, Е.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49

2. Гинекология под редакцией акад. РАМН, проф. Г.М. Савельевой, проф. В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. Современная гинекология.-Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень».- 2004. -608с.

2. Гаврилов А.С. Гиперпластические процессы. Профилактика рака эндометрия: автореф. дис.канд.мед.наук. – 2005. – 22с. 618.16-006 Г12

3. Практическая гинекология. Клинические лекции/ред. В И Кулаков, ред В.Н. Прилепская. М.: МЕДпресс-информ, 2006 - 736 с. 618.1 П69

4. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2). 618. 11 – 006 Б 83

5. Гинекология под редакцией Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 432 с. Экз. 7 ХР (7) 618 (02) Г 49

6. Голота, Владислав Яковлевич.Гинекология/ В. Я. Голота, В.А. Бенюк. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 480с.Экземпляры: всего:1 - чз(1) 618.1 Г61

7. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии : учеб.пособ. /Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев.- М.:Мед. информ. агентство, 2004.332с.: ил, 618.5-089 Ж 72

8. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии/А.И. Ищенко.- М.: ГЭО-ТАР- МЕД, 2004.- 136 с. :ил. 618.19-089 И 98

9. Цвелев Ю,В, Ургентная гинекология: Практич. рук-во для врачей /Ю,В Цвелев, В,Ф. Беженарь, И.В. Берлев.- СПб:Фолиант, 2004.- 384 с. 618(02) Ц26

137