6В. Приемы наружного акушерского исследования беременной (приемы Леопольда).

Показания: определение положения, вида, позиции, предлежания внутриутробного плода, диагностика многоплодной беременности.

Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной).

Техника выполнения:

1. Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа от женщины, лицом к ней.

2. Первым приемом (Рис. 4А) определяют высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. Ладони обеих рук расположите на уровне дна матки, пальцы рук сближайте, осторожными надавливанием вниз определяйте уровень стояния дна матки и часть плода, находящуюся у дна матки.

1. Вторым приемом (Рис. 4Б) определяют позицию и вид позиции плода. Обе руки со дна матки перемещать книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производить постепенно

А – первый прием	Б – второй прием
Рис. 4. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

правой и левой рукой, чтобы определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части. Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Если спинка слева - 1 позиция. Если спинка справа - 2 позиция. Спинка кпереди - передний вид. Спинка кзади - задний вид.

2. Третьим приемом (Рис. 5А) определяют предлежание плода. Исследование выполняется одной рукой. Положите правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружайте вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы - как крупная, но мягкая его часть - головное и тазовое предлежание плода. Если определяется головка над входом в малый таз - головное предлежание. Если определяются ягодицы - тазовое предлежание.

   А – третий прием	Б – четвертый прием
   Рис.5. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда)

3. Четвертым приемом (Рис. 5Б) определяют уровень расположения предлежащей части:

• головка прижата

• головка малым сегментом

• головка большим сегментом

• головка в полости малого таза

Выполняется двумя руками. Встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев должны достичь симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользить вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту ее стояния.

Возможные ошибки и осложнения:

1. Неправильное положение женщины при исследовании.

2. Неверное расположение рук исследующего, отступление от предложенного алгоритма, переполненный мочевой пузырь затрудняют проведение исследования и интерпретацию полученных результатов.

7. Выполнение влагалищного исследования при беременности и в родах.

Показания: определение формы и емкости таза, состояния родовых путей (промежности, влагалища, шейки матки) и плодного пузыря, характер предлежащей части.

Противопоказания: при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной.

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика.

Техника выполнения:

1. Предупредить беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь и кишечник перед исследованием.

2. Беременную уложить на спину, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, таз должен быть несколько приподнят.

3. Произвести обработку наружных половых органов раствором антисептика.

4. Вымыть руки, надеть стерильные перчатки. Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

5. Акушерское исследование производят двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуть и прижать к ладони, большой палец разогнуть и максимально отвести в сторону. Свободной рукой раздвинуть малые половые губы, обнажить и рассмотреть преддверие влагалища. Затем ввести во влагалище фалангу среднего пальца, надавить на заднюю спайку больших половых губ и ввести второй палец во влагалище.

6. Определить состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние его стенок, складчатость). Затем обследовать шейку матки: определить ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации внутренние поверхности малого таза, выясняют состояние мыса, измеряют диагональную коньюгату.

7. Диагональной конъюгатой называется расстояние между мысом крестца и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. Техника измерения ее следующая (Рис. 6): пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы и обмывают их. Измерить на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером.

   А	Б
   Рис. 6. Измерение диагональной конъюгаты.

8. Для вычисления размеров истинной коньюгаты из длины диагональной коньюгаты вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава). Например, вычитая из величины диагональной коньюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем истинную конъюгату 9,1 см.(1 степень сужения таза).

Возможные ошибки и осложнения:

1. при предлежании плаценты во время выполнения влагалищного исследование возможно появление кровотечения.

2. при грубом выполнении исследования возможны болевые ощущения, вскрытие плодного пузыря, травмирование половых органов и явления вагинизма.

3. при неопорожненных мочевом пузыре и кишечнике затрудняется проведение исследования.

8. Оказание акушерского пособия по прорезыванию головки.

Показания: ведение 2 периода срочных родов.

Противопоказания: преждевременные роды.

Оснащение: кровать Рахманова, стерильные перчатки, раствор антисептика, стерильные пеленки.

Техника выполнения:

1. Застелить родовой стол стерильными пеленками.

2. Уложить на стол роженицу.

3. Обработать наружные половые органы женщины.

4. Обработать руки для приема родов раствором антисептика.

5. Встать сбоку от роженицы.

6. Расположить кончики пальцев левой руки (Рис. 7А) сверху на головке ребенка (сдерживают быстрое продвижение головки).

   А	Б
   Рис. 7. Пособие при прорезывании головки.

7. Правую руку с отставленным большим пальцем располагают в области промежности (Рис. 7Б): один палец с одной стороны, четыре других с другой стороны от половой щели,

8. В паузах между потугами производят заем тканей: ткань клитора и малых половых губ спускают с затылка большим и указательным пальцем левой руки, а менее растяжимые ткани промежности низводят правой рукой.

9. Левой рукой захватывают родившуюся часть головки и осторожно разгибают (женщине запрещают тужиться).

А	Б
Рис. 8. Пособие при рождении головки.

10. Правой рукой (Рис.8А) снимают с личика ткани промежности.

11. Проводят пальцем по шее плода (при обвитии пуповины ее пересекают между двумя зажимами).

12. Предлагают женщине тужиться.

13. При задержке рождения плечиков применяют один из способов:

А) - голову захватывают обеими руками так, чтобы ладони располагались в области ушей, височной области и щек (Рис. 8Б).

А	Б
Рис. 9. Пособие при рождении плечиков.

- головку оттягивают вниз (Рис. 9А).

- когда переднее плечико подошло под лоно, левой рукой приподнимают головку.

- правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика (Рис. 9Б).

Б) - вводят указательный палец согнутым крючком со стороны спинки в подмышечную впадину.

- потягивают переднее плечико до тех пор, пока оно не подойдет под лоно.

- освобождают заднее плечико.

14. Обеими руками обхватывают грудную клетку плода и направляют ее вверх.