• Лекция №7 ВНУТРЕНЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

• Внутренняя картина здоровья

• Здоровье (ВОЗ) − не только отсутствие отдельных болезней, но и состояние полного физического, психического и социального благополучия.

• Состояние здоровья – истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда отражает объективное состояние здоровья.

• Внутренняя картина здоровья − составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным и чувственным фоном.

• Внутренняя картина болезни. Определение

• Концепция внутренней картины болезни предложена Р.А. Лурия (1942).

• ВКБ − комплекс переживаний, ощущений пациента, его представление о собственном заболевании, интеграция сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, переживаний и травм.

• Он выделил сенситивную и интеллектуальную части ВКБ. Первая − субъективные ощущения, приносящие дискомфорт. Вторая − надстройка над ними, созданная больным, его размышлением о заболевании, самочувствии, состоянии.

• Структура внутренней картины болезни

• 1) Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

• 2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

• 3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

• 4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

• Восприятие или масштаб переживания болезни (чувственно-эмоциональный компонент)

• Адекватное восприятие болезни (полная нозогнозия, полное сознание болезни, адекватная или пластическая адаптационная реакция, нормонозогнозия) − больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

• Обостренное восприятие болезни (гипернозогнозия, повышенное сознание болезни, гиперболизированная адаптационная реакция, соматосенсорная амплификация) − больные склонны переоценивать значимость как отдельных симптомов, так и болезни в целом, отмечается гиперсенситивность к экстеро- и интеросигналам, непереносимость боли и склонность к ипохондрической фиксации на проявлениях жизнедеятельности организма.

• Неполное восприятие болезни (гипонозогнозия, неполная нозогнозия, недифференцированная адаптационная реакция) − склонность недооценивать свое состояние, признание пациентом части или отдельных признаков заболевания.

• Анозогностическое восприятие (отсутствие критики, игнорирующая адаптационная реакция) − абсолютное отрицание у себя заболевания, как в прошлом, так и в настоящем.

• Двойственное признание болезни (характерно для расстройств психотического регистра) − признание болезненными явлениями психопатологических феноменов, имевших место в прошлом, при отрицании наличествующих в настоящее время.

• Отношение к болезни (интеллектуальный компонент)

Типы отношения к болезни (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов)

Выделяется 12 типов, объединенных по трем блокам.

Первый блок:

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный).

• Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без ее недооценки. Стремление активно содействовать успеху лечения и облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания − переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический).

• «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще больше, чем до болезни, а также − избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу, сохранять свой профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (эйфорический).

• Некоторые исследователи разделяют этот тип на два.

• Активное отбрасывание мысли о болезни вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни − отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказы от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется».

• При эйфорическом варианте − необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению, желание получать от жизни все, легкость нарушения режима и врачебных рекомендаций.

• При вышеуказанных типах отношения к болезни психическая и социальная адаптация существенно не нарушается, что позволило их объединить вместе.

• Отношение к болезни (интеллектуальный компонент)

Второй блок:

1. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический).

• Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям, отсюда − предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Преобладает тревога, следствие − угнетение настроения и психической активности.

• При обсессивно-фобическом варианте − тревожная мнительность, которая касается не реальных опасений, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, возможных неудач в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют больше, чем реальные, защита − выработка ритуалов.

2. Ипохондрический.

• Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных поиск несуществующих болезней и страданий, неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех.

3. Неврастенический.

• Поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерно неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. В последующем − критическое отношение к своим поступкам, просьбы о прощении.

4. Меланхолический (витально-тоскливый).

• Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, возможное улучшение, эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

5. Апатический.

• Полное безразличие к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности, межличностных отношениях.

Для вышеуказанных типов характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации пациентов.

• Отношение к болезни (интеллектуальный компонент)

Третий блок:

1. Сенситивный.

• Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни, опасения стать в их глазах неполноценными, стигматизируемыми. Боязнь стать обузой для близких. Колебания настроения, связанные с межличностными контактами.

2. Эгоцентрический (истероидный).

• «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с ней. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать их сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам, полное невнимание к близким. Другие люди, требующие заботы рассматриваются как «конкуренты».

3. Паранойяльный.

• Уверенность, что болезнь − результат внешних причин, злого «умысла». Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможнее осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и медперсонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

4. Дисфорический (агрессивный).

• Доминирует тоскливо-злобное настроение, зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких, вспышки гнева со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

• Вышеуказанные типы характеризуются интерпсихической направленностью личностного реагирования на болезнь, также обусловливающей нарушения социальной адаптации больных (проявление гетерогенных агрессивных тенденций, обвинение окружающих в своем недуге).

• Установочность по отношению к болезни (поведенческий компонент)

Осознанная манипуляция проявлениями болезни с оформлением ее картины для демонстрации социальному окружению соответственно заранее определенному намерению

Диссимуляция болезненных проявлений − призвана скрыть то невыгодное, а нередко и опасное для индивидуума положение, в котором он оказывается в связи с заболеванием. Показано, что она может формироваться сознательно и бессознательно. На практике различить это чрезвычайно сложно, а подчас и просто невозможно. Наиболее часто встречается в психиатрии.

Аггравация − преувеличение больным признаков заболевания и субъективных жалоб, подчеркивание тяжести переносимого им страдания, которое может быть как полностью сознательным, так и обусловленным эмоциональными мотивами (страхом, чувством одиночества, ощущением, что врач ему не верит). Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации бывают очень тонко нюансированы и иногда очень трудно уловимы.

Симуляция − имитация симптомов болезни, которых нет с целью выхода из неприятных ситуаций или получения материальных выгод.

• Этапы переживания болезни во времени

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни − снижение напряженности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза "капитуляции" – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску "новых" методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

• Типы психологического реагирования на заболевание

• 1. Содружественная реакция − характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность.

• 2. Спокойная реакция − характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия.

• 3. Неосознаваемая реакция − имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

• 4. Следовая реакция − несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

• 5. Негативная реакция − больные находятся во власти предубеждений, подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое благополучие, демонстрируют, подчас, «двойную ориентировку».

• 6. Паническая реакция − больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость. Часто обращаются к знахарям.

• 7. Разрушительная реакция − больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

• Психологические аспекты фармакотерапии

Плацебо − любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь.

• В узком смысле, плацебо − фармакологически индифферентная лекарственная форма, внешне имитирующая лекарство.

Формы плацебо:

• 1. Простое − содержит только индифферентные вещества.

• 2. Сложное − содержит дополнительные ингредиенты, имитирующие качества или побочные эффекты контролируемого лекарства.

Плацебо-эффект − любые изменения, происходящие с человеком после приема плацебо или процедуры, имитирующей ту или иную методику.

Виды:

• 1. Положительный − положительные сдвиги после приема плацебо.

• 2. Отрицательный − ухудшение самочувствия, появление нежелательных явлений или симптомов.

• 3. Микст − у одного и того же лица наблюдаются и положительные, и отрицательные сдвиги

• Невербальные и вербальные факторы фармакотерапии

Невербальные факторы:

• 1. Цвет лекарства.

• Белый − ожидание успокаивающего действия; красный, желтый и зеленый − тонизирующего; фиолетовый − повышение настроения; коричневый − снотворное.

• 2. Вкус − более «эффективны» горькие лекарства.

• 3. Размер − больший размер вызывает больший плацебо-эффект (больше опасения побочных эффектов), но очень маленькие таблетки и капсулы тоже производят впечатление.

• 4. Цена лекарства − чем выше, тем больше ожиданий положительного эффекта.

Вербальные факторы:

• 1. Новизна и благозвучие (новое − эффективное, предпочтение иностранных названий).

• 2. Текст вкладышей (минимум информации).

• 3. Репутация лекарства.

Внешний облик врача.

• Для женщин − отвергается джинсы, одежду, которая велика не по размеру, спортивную обувь, яркую косметику, скороговорку и громкую речь.