49.Объем оказания хирургической помощи при комбинированных поражения на этапах медицинской эвакуации.

Мероприятия необходимые при состояниях угрожающих жизни:

1.временная остановка кровотечения и контроль за жгутами

2.транспортная ампутация

3.новокаиновые блокады поврежденной конечности, а также вагосимпатическая блокады на шее, паранефральная блокада что уменьшается явления шока.

4.При шоке и большой кровопотере производится струйное переливание крови.

5.При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.

6.При напряженном пневмотораксе и асфиксии необходимо проколоть межреберные пространства, откачать воздух и сделать клапанные дренаж.

7.Частичная противохимическая обработка и введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки.

При сокращенном типе помощи можно не делать блокады, вводить антибиотики вокруг раны, не менять повязки и иммобилизацию, и не заполнять документацию

Этап квалифицированной медицинской помощи в ОмедБ и ОМО. Это госпиталь, со своими транспортными средствами. Здесь проводится:сортировка: ходячие уходят, раненые в глаз относятся к тяжелым (т.к. бывает симпатическое поражение другого глаза, что может привести к слепоте). Выдаются талоны: Э1-Э2 - подлежать эвакуации сразу после перевязки. Это легкораненые, они отправляются в специализированные госпитали для легкораненых и таким образом поток сокращается на 20-25%. С талонами 1 и 2 красного цвета с тяжелыми ранениями груди и живота направляются в операционные. С талоном синего цвета 1 и 2 раненые направляются в перевязочные для тяжелораненых. Сюда направляются ранения конечностей которые нуждаются в ампутации или операции, комбинированные поражения со стойкими отравляющими веществами и радиоактивными веществами.

Главное место - большая операционная, где оперируют ранения в грудь и живот. Если имеется тяжелый шок или пострадавший потяжелел его временно направляют в противошоковую палату: их две - одна для раненых, другая для обоженных с талоном Ш.

Все кто прооперирован получают талон О.

Специализированная помощь в госпиталях: госпитали для легкораненых, здесь главным образом лечатся раненые в кисть, сроком не более 60 дней. Остальные госпитали формируются из военно-полевого хирургического госпиталя и отряда специализированной медицинской помощи (торакоабдоминальная, ожоговая, рентгеновские и др. группы). Специализированный хирургический полевой подвижной госпиталь - самый главный и большой, для раненых в голову, позвоночник, шею. Здесь раненые проходят санитарный пропускник и распределяются в хирургические отделения:

1. нейрохирургическое отделение со спинальным, челюстно-лицевым отделениями.

2. ЛОР-отделения

3. глазное отделение

ортопедический госпиталь (с рентгеновским отделением и гипсовой группой)

торакоабдоминальный госпиталь

50.Вывихи бедра. Диагностика, лечение.

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задний и передний вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: заднее-верхний, или подвздошный, заднее-нижний, или запирательный.

Задний вывих встречается в 7-8 раз чаще, чем передний. При этом превалируют подвздошные вывихи, при которых имеются анатомические условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении.

Механизм. Только большое насилие способно привести к вывиху бедра.

Задний вывих возникает при внезапном сгибании, приведении и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне-верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, ко¬роткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздош¬ный вывих, а при угле больше прямого — седалищный.

Передний вывих возникает чаще при прямой травме. При падении с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне-верхнюю часть сус¬тавной сумки. Выскользнувшая через этот разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и дости¬гает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к перед¬не-верхнему или лонному вывиху.

Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазо-бедренном и коленном суставах. Большой вертел распо¬лагается выше линии Розера-Нела-тона.

При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается зна¬чительно большее приведение, сгиба¬ние и внутренняя ротация бедра.

При переднем (лонном или запи-рательном) вывихе конечность нахо¬дится в положении отведения, наруж¬ной ротации и сгибания в тазобед¬ренном и коленном суставах. Головка бедра прощу¬пывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдав¬лена).

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и вы¬явить сопутствующие повреждения вертлужной впадины.

Подвздошные вывихи нередко сочетаются с переломом крыши вер¬тлужной впадины, что значительно усложняет лечение. В таких случаях необходим или остеосинтез, или (после вправления бедра) скелетное вытяжение на длительное время, иначе удержать головку в правильном положении, даже при применении гипсовой повязки, невозможно.

Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые, т. к. нередко расположение головки бедра спереди или сзади проекции вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину от¬сутствия вывиха.

Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадавшего на носилки и направляют в больницу.

Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом. В исключите¬льных случаях может быть применена сочетанная местная анестезия.

1.Способ Коллена—Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка повреж¬денной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола; благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под пря¬мым углом сгибания в та¬зобедренном суставе. Через 15—20 мин ассистент фик¬сирует таз больного к столу своими руками. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, отво¬дит и ротирует кнаружи (при переднем вывихе) или внутрь (при заднем), затем надавливает своим коле¬ном в подколенную ямку вывихнутого бедра книзу. При продолжающемся дав¬лении вниз, отведении и ротации бедра обычно на¬ступает вправление, сопро¬вождающееся отчетливым щелчком (рис. 129). Устра¬нить вывих удается не все¬гда, особенно в застарелых случаях. Тогда прибегают к вправлению ротационным способом.

2. Ротационный способ (по Депре—Бигелоу). Пострадавшего укла¬дывают на пол или низкую кушетку. Помощник ладонями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине просты¬ней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной ко¬нечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лям¬ку во время вправления хирург надевает себе через плечо как порту¬пею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра (при зад¬нем вывихе) или наружную ротацию (при переднем вывихе). Происхо¬дит вправление в момент приложения максимального усилия. Если вправление не наступает, то усиливают ротацию бедра в соответствую¬щую сторону при продолжающемся вытяжении.

Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности по¬ложения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего — внутренней ротации, приведения и сгибания.

После вправления вывиха конечность укладывают на шину, приме¬няют скелетное вытяжение на 20—30 дней и назначают комплекс реа¬билитационных мероприятий (лечебную гимнастику, тепловые физио¬терапевтические процедуры и массаж).

При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впади¬ны, после вправления используют скелетное вытяжение в течение 1.5-2 мес или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фикси¬руют винтами или пластинами.

Вправление вывихов бедра двух-, трехнедельной давности осуществ¬ляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству.

После вправления вывихов бедра впоследствии часто развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).