Сакроилеит – двухсторонний (2-4 степени) или односторонний (3-4 степени) сакроилеит, оцениваемый в соответствии с рентгенологической шкалой:

• 0 – норма,

• 1 – возможный

• 2 – минимальный

• 3 – умеренный

• 4 – анкилоз

Диагноз спондилоартрита может быть поставлен при наличии1-го или2-го критериев в сочетании с по крайней мере с одним из других критериев.

Основные принципы терапии.

Подходы к базисной терапии при спондилоартропатиях пока не разработаны.

Основной метод лечения – применение любых НПВП, позволяющих уменьшить интенсивность боли и скованность.

При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение пролонгированных глюкокортикоидов.

Сульфасалазин (2 г/сут) рекомендуется использовать главным образом в ранний период болезни при артрите периферических суставов и высокой воспалительной активности. Реже применяется метотрексат (7,5-15 мг/нед).

Системную терапию глюкокортикоидами применяют редко, в основном в виде пульс-терапии при очень высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите.

Анкилозирущий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое системное воспалительное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Клинические признаки и симптомы.

Конституциональные симптомы – лихорадка, слабость, потеря аппетита, похудание – наблюдаются редко.

Постепенно нарастающая боль без четкой локализации и скованность в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке является обычно первым симптомом.

Очень редко, в первую очередь у детей заболевание начинается с периферического моно-олигоартрита коленных суставов ил энтезита (ахиллоденита, подошвенного фасциита)

К системным проявлениям относятся:

1. Острый передний увеит, обычно односторонний, рецидивирующий.

2. Поражение сердечно-сосудистой системы. Вовлечение в патологический отдел восходящего отдела аорты приводит к дилатации и недостаточности аортального клапана.

3. Поражение легких наблюдается редко. Наиболее характерно развитие медленнопрогрессирующего фиброза верхушек легких.

4. Поражение почек является редким системным проявлением.

5. Неврологические нарушения редки. Симптом «конского хвоста», развивающийся в результате поражения твердой оболочки спинного мозга, приводит к нарушению функции тазовых органов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования:

1. Увеличение СОЭ и СРБ коррелирует с активностью заболевания.

2. Увеличение концентрации иммуноглобулина А при высокой активности.

3. Иногда – умеренная нормоцитарная, нормохромная анемия.

• НLA-В 27 имеет значение для ранней диагностики заболевания у молодых мужчин.

• Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения)

• Рентгенография периферических суставов.

Рабочая классификация анкилозирующего спондилоартрита (болезнь бехтерева)

Модифицированные Нью-йорские критерии для диагностики анкилозирующего спондилита:

Клинические.

1. Хронические боли и скованность в поясничной области, наблюдаемые более 3 месяцев без улучшения в покое.

2. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости.

3. Ограничение экскурсий грудной клетки (не менее 2,5 см на уровне 4 межреберья с поправкой на возраст и пол).

Рентгенологические:

1. Двухсторонний сакроилеит, стадия 2-4.

2. Односторонний сакроилеит, стадия 3-4.

Стадии сакроилеита:

1-я стадия – минимальные признаки сакроилеита – небольшие участи эрозирования и склероза без изменения ширины суставной щели.

2-я стадия – признаки 1 стадии, но в сочетании с сужением суставной щели.

3-я стадия – определенные признаки сакроилеита: умеренный или выраженный сакроилеит, проявляющийся эрозиями, выраженным склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом суставных щелей

4-я стадия – полный анкилоз.

Реактивные артриты – воспалительное заболевание суставов, развивающееся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).

Рабочая классификация реактивного артрита

Синдром Рейтера – сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Клинические признаки и симптомы. К общим признакам относятся:

1. Молодой возраст (20-40 лет).

2. Развитие артрита во время инфекции или в течение 2 недель – 2 месяцев после стихания острых проявлений.

3. Начало артрита, как правило, острое, с припухлостью, гипертермией кожи над суставами, болезненностью суставов, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

4. Поражение суставов ассиметричное, преимущественно суставы нижних конечностей. Характерно развитие энтезита или теносиновита.

5. К поражениям кожи и слизистых относятся безболезненные эррозии слизистой полости рта, половых органов, кератодермия,.

6. Системные проявления:

• Поражения глаз: от легкого конъюнктивита до тяжелого увеита.

• Поражение почек в виде небольшой протеинурии, микрогематурии, асептической пиурии.

• Сердечно-сосудистая система поражается очень редко в виде умеренного перикардита и миокардита, реже в виде аортита и аортальной недостаточности.

• Поражение нервной системы проявляется радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

1. При исследовании крови в острой фазе обнаруживаются лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ и иммуноглобулина А.

2. АНФ и ревматоидный фактор не обнаруживаются.

3. Носительство НLA-В 27 чаще имеет место при хроническом течении.

4. Посев соскоба из уретры.

5. Рентгенологические признаки сакроилеита, обычно одностороннего.

Общепринятые диагностические критерии реактивного артрита не разработаны. При постановке диагноза следует учитывать:

• Наличие периферического артрита (асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей),

• Признаки предшествующей артриту инфекции (диареи или уретрита), желательно подтвержденной лабораторными методами,

• Боли в пятках (или другие признаки энтезита),

• Дактилит или другие кожно-слизистые проявления,

• Обнаружение носительства НLA-В 27.

Клинические рекомендации:

Помимо общих рекомендаций при реактивном хламидийном артрите обязательно назначают антимикробные ЛС.

Внутрь в течение 30 сут:

• Азитромицин 1г в 1-й день, далее по 0,5 г 1 раз в сут.

• Доксициклин 100 мг/сут.

• Ломефлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в сут.

• Офлоксацин по 0,2 г 3 раза в сутки.

• Ципрофлоксацин по 0,5 г 2-3 раза в сутки.

Псориатический артрит – артрит, ассоциирующийся с псориазом, по некоторым проявлениям сходен с РА.

Клинические признаки и симптомы.

Характерным признаком псориатического артрита является поражение дистальных межфаланговых суставов, часто в сочетании с псориатическими изменениями ногтей. Выделяют три формы псориатического артрита:

1. Ассиметричный олиго-моноартрит крупных суставов.

2. Симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых суставов

3. Редко встречающийся спондилит, а также сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов.

При любой форм псориатического артрита возможны:

• Поражение дистальных межфаланговых суставов.

• Спондилит.

• В некоторых случаях – мутилирующий артрит.

• Нередко развивабися энтезиты, конъюнктивит, редко – увеит, аортальная недостаточность и легочный фиброз.

Рабочая классификация псориатического артрита

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

1. Лабораторные данные не специфичны. В общем анализе крови – увеличенное СОЭ, нередко встречаются признаки гиперурикемии.

2. Рентгенологические изменения такие же как и при РА, вместе с тем есть свои особенности:

• Ассимметричность поражения.

• Отсутствие околосуставной остеопении.

• Поражение дистальных межфаланговых суставов.

• Акроостеолиз.

• Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг («карандаш в колпачке).

• Ассиметричный костный анкилоз.

• Остеолиз.

• Сакроилет – часто односторонний, а при двухстороннем поражении – ассиметричный.

Диагностические критерии (1984г):

Характерное для псориаза поражение кожи и ногтей в сочетании с одним из следующих признаков:

• поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп,

• ассиметричное поражение суставов.

• Симметричное поражение суставов в отсутствие ревматоидного фактора и подкожных узелков,

• Выявление при рентгенографии периферических суставов, пораженных эрозивным артритом, с минимальной остеопенией, эрозий и анкилоза дистальных межфаланговых суставов.

• Боли и скованность в спине более 4 недель.

• Выявление при рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двухстороннего сакроилеита 2 стадии или одностороннего сакроилеита 3-4 стадии.

Хронокарта занятия.

Учебное время – 5 академических часов (225 мин)

Оборудование занятия.

Таблицы, тестовый контроль, ситуационные задачи по теме, наборы рентгенограмм.

План занятия.

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины.

• Разбор теоретического материала занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов. Обсуждение результатов.

1. Ежедневный осмотр больных в закрепленных палатах.

2. Курация больных в палате под руководством преподавателя. В палате студенты докладывают больного (паспортную часть, жалобы, историю развития заболевания и жизни). Демонстрируют на больном выявленные отклонения от нормы, обращают особое внимание на состояние суставов, их форму, подвижность, болезненные точки при пальпации, состояние кожных покровов и мышц. А также проводят перкуссию, пальпацию и аускультацию внутренних органов. В учебной комнате под руководством преподавателя студенты обсуждают имеющиеся в истории болезни данные лабораторных и инструментальных методов исследования, обосновывают диагноз, проводят дифференциальный диагноз, назначают лечение, в том числе физиотерапевтическое, решают вопросы экспертизы трудоспособности.

3. Написание дневников в историях болезни.

4. Написание клинической истории болезни в конце цикла.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

1.Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева) и остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Антибактериальная терапия реактивного артрита урогенитального генеза.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме.

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие.

Диффузные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, дифференциальная диагностика между СКВ и РА.

Материал для самостоятельной работы:

Этиология, патофизиология, паталогоанатомические изменения, гемодинамические нарушения, клиника, инструментальная диагностика недостаточности митрального клапана.

• Контроль остаточного уровня знаний по данной теме проводится через несколько месяцев в составе раздела (комплекса пройденных тем) без специальной подготовки студентов с применением заданий остаточного уровня знаний.

Список основной литературы:

1. Мартынов А.И. Внутренние болезни. Т.1., Т. 2 / А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев – М.: Медицина, 2001. – 1200 с.

Список дополнительной литературы:

1. Ильичева О.Е. Актуальные вопросы ревматологии: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / О.Е. Ильичева, У.В. Харламова; под ред. В.В. Белова.-Челябинск, 2009.-165 с.

2. Наумов, А.В. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной терапии» у пациентов с соматической патологией / А.В. Наумов, А.Л. Верткин, О.И, Мендель и др. // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15, № 26. – С. 2012 – 2019.

3. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.

4. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.

5. Белов, Б.С. Профилактика ревматической лихорадки: современность и взгляд в будущее / В.С. Белов, Т.П. Гришаева // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15, № 26. – С. 2012 – 2019.

6. Горбаченков А.А. Клапанные пороки: митральные, аортальные, сердечная недостаточность / А. А. Горбаченков, Ю. М. Поздняков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 109 с.

7. Ильичева, О.Е. Актуальные вопросы ревматологии: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / О.Е. Ильичева, У.В. Харламова; под ред. В.В. Белова.-Челябинск, 2009.-165 с.

8. Малахов А.Б. Системная склеродермия: современные аспекты проблемы / А.Б. Малахов, В.Г. Давтян, Н.А, Геппе и др. // Consilium-medicum. – 2006. – Т.8, № 6. – С.

9. Наумов А.В. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной терапии» у пациентов с соматической патологией / А.В. Наумов, А.Л. Верткин, О.И, Мендель и др. // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15, № 26. – С. 2012 – 2019.

Приложение

Комплекс тестовых заданий исходного уровня знаний с эталонами ответов

Выберите единственный правильный ответ

1.клинические признаки реактивного артрита: а) симметричный артрит мелких суставов кистей; б) асимметричный артрит суставов нижних конечностей; в) энтезопатии; г) двусторонний сакроилеит; д) симметричный артрит суставов нижних конечностей. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

2.Поражение каких суставов наиболее характерно для реактивного артрита? а) пястно-фаланговые; б) голеностопный; в) плюсне-фаланговые; г) локтевые; д) тазобедренные. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

3.признаки болезни Рейтера: а) частое поражение мелких суставов кистей; б) рецидивирующий ирит; в) кератодермия; г) односторонний сакроилеит; д) частое обнаружение ревматоидного фактора. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

4.Отметить наиболее характерные проявления поражения сердечно-сосудистой системы при болезни Рейтера:

1) ИБС;

2) аортальная недостаточность;

3) митральный стеноз;

4) ги­пертоническая болезнь;

5) кардит.

5.Лабораторными признаками болезни Рейтера являются: а) ревматоидный фактор; б) повышение СОЭ; в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры; г) протеинурия; д) анемия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

6. наиболее эффективные средства для санации очага инфекции при реактивном артрите: а) индометацин; б) тетрациклины; в) сумамед; г) пенициллин; д) сульфаниламиды. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

7. Для ризомИелической формы болезни Бехтерева характерно:

1) поражение позвоночника;

2) поражение позвоночника и корневых суставов;

3) поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп;

4) поражение позвоночника и периферических суставов (коленных и голеностопных);

5) поражение корневых суставов (тазобедренных и плечевых).

8.Скандинавский вариант болезни Бехтерева похож на суставной синдром при:

1) ревматоидном артрите;

2) болезни Рейтера;

3) подагре;

4) СКВ;

5) псориазе.

9.клинические признаки болезни Бехтерева: а) боль в крестце и позвоночнике; б) нарушение подвижности позвоночника; в) утренняя скованность в мелких суставах кистей и стоп; г) "стартовые боли" в коленных и тазобедренных суставах; д) ульнарная де­виация кисти. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

10. Рентгенологическими признаками болезни Бехтерева являются: а) односторонний сакроилеит; б) округлые дефекты костей черепа; в) двусторонний сакроилеит; г) остеофиты пяточных костей и костей таза; д) оссификация связок позвоночника. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

11. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) ампициллин.

2) гентамицин,

3) нистатин,

4) азитромицин.

12. ПОРАЖЕНИЕ ИЛИОСАКРАЛЬНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ: а) ревматоидного артрита, б) болезни Бехтерева, в) псориатической артропатии, г) синдрома Рейтера, д) узелкового периартериита. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в,

2) б, в, г,

3) б, в, д,

4) б, г, д.

Эталоны ответов: 1-2; 2-2; 3-3; 4-2; 5-2; 6-2; 7-2; 8-1; 9-1; 10-5; 11-4; 12-2.

Комплекс тестовых заданий конечного уровня знаний по данной теме с эталонами ответов.

Выберите единственный правильный ответ.

1.клинические признаки реактивного артрита: а) симметричный артрит мелких суставов кистей; б) асимметричный артрит суставов нижних конечностей; в) энтезопатии; г) двусторонний сакроилеит; д) симметричный артрит суставов нижних конечностей. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

2.Поражение каких суставов наиболее характерно для реактивного артрита? а) пястно-фаланговые; б) голеностопный; в) плюсне-фаланговые; г) локтевые; д) тазобедренные. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д

3. признаки болезни Рейтера: а) частое поражение мелких суставов кистей; б) рецидивирующий ирит; в) кератодермия; г) односторонний сакроилеит; д) частое обнаружение ревматоидного фактора. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

4. Отметить наиболее характерные проявления поражения сердечно-сосудистой системы при болезни Рейтера:

1) ИБС;

2) аортальная недостаточность;

3) митральный стеноз;

4) ги­пертоническая болезнь;

5) кардит.

5. Лабораторными признаками болезни Рейтера являются: а) ревматоидный фактор; б) повышение СОЭ; в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры; г) протеинурия; д) анемия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

6. наиболее эффективные средства для санации очага инфекции при реактивном артрите: а) индометацин; б) тетрациклины; в) сумамед; г) пенициллин; д) сульфаниламиды. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

7, Для ризомИелической формы болезни Бехтерева характерно:

1) поражение позвоночника;

2) поражение позвоночника и корневых суставов;

3) поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп;

4) поражение позвоночника и периферических суставов (коленных и голеностопных);

5) поражение корневых суставов (тазобедренных и плечевых).

8.Скандинавский вариант болезни Бехтерева похож на суставной синдром при:

1) ревматоидном артрите;

2) болезни Рейтера;

3) подагре;

4) СКВ;

5) псориазе.

9.клинические признаки болезни Бехтерева: а) боль в крестце и позвоночнике; б) нарушение подвижности позвоночника; в) утренняя скованность в мелких суставах кистей и стоп; г) "стартовые боли" в коленных и тазобедренных суставах; д) ульнарная де­виация кисти. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

10. Рентгенологическими признаками болезни Бехтерева являются: а) односторонний сакроилеит; б) округлые дефекты костей черепа; в) двусторонний сакроилеит; г) остеофиты пяточных костей и костей таза; д) оссификация связок позвоночника. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

11. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) ампициллин.

2) гентамицин,

3) нистатин,

4) азитромицин.

12. ПОРАЖЕНИЕ ИЛИОСАКРАЛЬНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ: а) ревматоидного артрита, б) болезни Бехтерева, в) псориатической артропатии, г) синдрома Рейтера, д) узелкового периартериита. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в,

2) б, в, г,

3) б, в, д,

4) б, г, д.

13. К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА ОТНОСЯТСЯ: а) скованность в поясничном отделе позвоночника, не проходящая в покое, б) ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, в) поражение суставов кистей рук, г) обнаружение ревматоидного фактора, д) наличие двухстороннего сакроилеита. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в,

2) а, б, д,

3) б, в, г.

4) в, г, д

14. ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ: а) дистальные межфаланговые суставы, б) одновременное поражение трех суставов одного пальца, в) проксимальные межфаланговые суставы, г) развитие мутилирующего артрита кистей. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а,б,г.

2) а,б,в,

3) б,в,г.

15. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ: а) иридоциклит, б) амилоидоз, в) недостаточность митрального клапана, г) аортит, д) пневмофиброз. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в,

2) б, г, д,

3) а, б, г,

4) б, в, д

Эталоны ответов: 1-2; 2-2; 3-3; 4-2; 5-2; 6-2; 7-2; 8-1; 9-1; 10-5; 11-4; 12-2; 13-2; 14-1; 15-3.

Комплекс тестовых заданий остаточного уровня знаний с эталонами ответов.

1. Поражение каких суставов наиболее характерно для реактивного артрита? а) пястно-фаланговые; б) голеностопный; в) плюсне-фаланговые; г) локтевые; д) тазобедренные. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

2.признаки болезни Рейтера: а) частое поражение мелких суставов кистей; б) рецидивирующий ирит; в) кератодермия; г) односторонний сакроилеит; д) частое обнаружение ревматоидного фактора. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

3.Отметить наиболее характерные проявления поражения сердечно-сосудистой системы при болезни Рейтера:

1) ИБС;

2) аортальная недостаточность;

3) митральный стеноз;

4) ги­пертоническая болезнь;

5) кардит.

4.Лабораторными признаками болезни Рейтера являются: а) ревматоидный фактор; б) повышение СОЭ; в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры; г) протеинурия; д) анемия. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д

5. наиболее эффективные средства для санации очага инфекции при реактивном артрите: а) индометацин; б) тетрациклины; в) сумамед; г) пенициллин; д) сульфаниламиды. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

6. Для ризомИелической формы болезни Бехтерева характерно:

1) поражение позвоночника;

2) поражение позвоночника и корневых суставов;

3) поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп;

4) поражение позвоночника и периферических суставов (коленных и голеностопных);

5) поражение корневых суставов (тазобедренных и плечевых).

7. Скандинавский вариант болезни Бехтерева похож на суставной синдром при:

1) ревматоидном артрите;

2) болезни Рейтера;

3) подагре;

4) СКВ;

5) псориазе.

8. клинические признаки болезни Бехтерева: а) боль в крестце и позвоночнике; б) нарушение подвижности позвоночника; в) утренняя скованность в мелких суставах кистей и стоп; г) "стартовые боли" в коленных и тазобедренных суставах; д) ульнарная де­виация кисти. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

9. Рентгенологическими признаками болезни Бехтерева являются: а) односторонний сакроилеит; б) округлые дефекты костей черепа; в) двусторонний сакроилеит; г) остеофиты пяточных костей и костей таза; д) оссификация связок позвоночника. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;

4) а, б, в;

5) в, г, д.

10. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) ампициллин.

2) гентамицин,

3) нистатин,

4) азитромицин.

Эталоны ответов: 1-2; 2-3; 3-2; 4-2; 5-2; 6-2; 7-1; 8-1; 9-5; 10-4.

Комплект ситуационных задач с эталонами ответов.

Профессиональная задача № 1

Мужчину 24 лет беспокоят боли и скованность в поясничном отделе позвоночника в утренние часы, исчезающие в течение дня. Боли длятся около 1 года. При осмотре: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пробы Кушелевского и Томайера положительные. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 68 ударов в 1мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Дизурии нет.

В общем анализе крови СОЭ 36 мм/час, лейкоциты 8,9 х10⁹/л. На рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений – признаки 2-х стороннего сакроилеита II стадии.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза.

1. Назначьте лечение, выпишите рецепты.

Ответы:

1. Анкилозирующий спондилоартрит, акт 2. Двухсторонний сакроилеит II стадии.

Фн 2. У пациента: Боли и скованность в поясничном отделе позвоночника около 1 года, положительные пробыКушелевского и Томайера, на ренгенограмме крестцово-подвздошных сочленений – признаки 2-х стороннего сакроилеита II стадии

2.Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, ревмопробы, общий белок и белковые фракции, кровь на HLAB -27, общий анализ мочи.

3. НПВП: индометацин 25 мг № 30, по 1 т 3 раза в день, капсулы ретард 75 мг № 10 1 раз в день, Селективные ингибиторы ЦОГ-1 и цог-2: найз т. 100 мг № 20, по 1 т 3 раза в день, мелоксикам т. 7,5 мг № 20 , по 1 т 3 раза в день, базисная терапия: сульфасалазин т. 0,5г № 80, по схеме, ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Профессиональная задача № 2

Мужчина 24 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и припухлость правого голеностопного сустава, появление струпьев на подошвах. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При опросе больного установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод «розовой окраски глаз», 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сексуально активен, имеет несколько половых партнерш. Температура тела 38,2. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа над суставов гиперемирована, движения ограничены из-за болей. 2 пальца правой ноги диффузно опухшие и болезненные. На подошвах – множественные папулезные высыпания. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала безболезненные язвы.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Дайте стандарт обследования пациентов с данной патологией.

3.Назначьте лечение. Выпишите рецепты.

Ответы:

1.Болезнь Рейтера. У пациента есть артрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых, уретрит.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ревмопробы, общий белок и белковые фракции, обнаружение хламидий, уреоплазмы, микоплазмы в соскобах из уретры методами ПЦР и ИФА, рентгенограмма пораженного сустава, кровь на HLAB -27.

• 3. Антибактериальные препараты: тетрациклинового ряда: доксициклин, капс. 0,05г и 0,1г, № 10 (в 1 стандарте), по 0,2г в сутки в течение 30 дней или макролиды: азитромицин (сумамед) капс.250мг, №6; табл. 125, №6 и 500 мг, №3 (1-й день-1г/сут, далее 0,5г-1раз в сут. и далее в течение 30 дней), с последующим подтверждением этиологической излеченности;

• нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз – т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам – т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день;

• глюкокортикоиды в полость голеностопного сустава однократно (гидрокортизон-фл. по 5 мл (125мг)-2-5 мл в/суставно; кеналог-амп.по1 мл (40мг) – 1лл в/суставно; дипроспан-амп. по 1мл(2мг) и 1 мл (5мг) – по 1мл в/суставно.

• Лечение у уролога.

1