6. Наследственность.

Патогенез

I. Иммунологический путь развития:

1. Иммунологическая стадия

2. биохимическая стадия

3. Патофизиологическая стадия

II. Неиммунологический путь развития (развитие в результате нарушения мукоцилиарного транспорта)

Патоморфология

Изменение легочной ткани - увепичение объёма лёгких, растяжение альвеол (развитие эмфиземы лёгких)

Изменение бронхов - деформация, утолщение стенки, сужение просвета. В просвете густая, тягучая, стекловидная мокрота. При микроскопии её определяются: кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилы.

Классификация:

1.Периоды развития:

А. Состояние предастмы

Б. Клинически оформленн бронхиальная астма

2.Формы:

А. Иммунологическая

Б. Неиммунологическая

3.Патогенетические формы: алан-с

А. Атопическая

Б. Инфекционно-аллергическая

В. Аутоиммунная

Г. Нервно-психическая

Д. Адренергический дисбаланс

Е. Гормональный

Ж. Первичное нарушение реактивности бронхов

4. Тяжесть

A. Лёгкая

Б. Средней тяжести

B. Тяжёлая

5. Стадии:

А. Обострения.

Б. Стихающего обострения.

В. Ремиссии.

6.Осложнения: Эмфизема лёгких, пневмоторакс, дых. недостаточность, миокардиодистрофия, cor-pulmonale, сердечная недостаточность.

Степень тяжести заболевания:

Ступень 1. Лёгкая интермитирующая.

Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечаются реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раза в месяц. В межприступном периоде симптомы отсутствуют.

Функция лёгких нормальная (ОФВ1 и ПСВ более 80% от должных величин), суточные колебания ПСВ менее 20%.

Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма.

Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. ПСВ и ОФВ1 вне приступа более 80% от должного. Суточные колебания ПСВ 20-30%. Это свидетельствует о нарастании реактивности бронхов.

Ступень 3, Персистирующая астма средней тяжести.

Симптомы возникают ежедневно. Обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные не могут обойтись без ежедневного приема В-адреномиметиков. ПСВ и ОФВ1 составляют 60-80% от должного. Колебания ПСВ превышает 30%.

Ступень 4, Тяжелая персистирующая астма

Постоянные симптомы в течении дня. Обострения и нарушения сна частые. Ограниченная физическая активность. ПСВ и ОФВ1 ниже 60% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

Исследование больных

1.Физикальное

2.Лабораторное

А.Анализ крови

Б.Анализ мокроты

3.Инструментальное:

А.Рентгенография грудной клетки

Б.Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пифлуометрия)

Астматическое состояние (Status astmatikus) - это увеличение продолжительности приступа удушья более чем на 1 час в результате неэффективного кашля и неэффективности бронхолитиков.

В клинике выделяется 3 стадии:

1. Начальная стадия.

2. Стадия немого лёгкого.

3. Гипоксически-гиперкопническая кома.

Лечение:

1.Адреномиметики

А.Селективные В1-адреномиметики (сальбутамол,тербуталин,беротек)

Б.Неселективные В1,2-адреномиметики(изадрин,новадрин,эфедрин,теофедрин,анупент)

В.Универсальные (адреналин,норадреналин)

2.Производные ксантина(эуфиллин,теуфиллин,теобромин)

3.холинолитики(атропин,атровент)

4.Антагонисты кальция(Нифедипин,исрадипин.амлодипин)

5.Муколитики (мукалтин,бромгексин,амбробене,АЦЦ,трипсин)

6.Глюкокортикостероиды

А.Неингаляционные(преднизалон,гидрокотизон,триамциналон)

Б.Ингаляционные(беклазон,бекламетазон)

7.Иммунокорректоры(иммунал,рибомунил,тимолин)

8.Антибиотики

Интенсивная терапия в пульмонологии.Асматический статус:

Это одно из наиболее тяжелыхосложнений бронхиальной астмы,ведущую роль в котором играют: выраженная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией воздухопроводящих путей, при полной резистентности больного к бронхоспазмолитическим средствам.

Астматический статус

Важнейший критерий астматического статуса- отсутствие чувствительности к симпатомимеикам.Это устанавливается на основе оценки клинического эффекта вводившихся в предшествующие 4-6 часов адреностимуляторов.Отсутствие улучшения является определенным признаком сформировавшейся нечувствительности адренорецепторного аппарата бронхов.

Астматический статус

Ведущим синдромом,определяющим тяжесть состояния больного с АС,является ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(ОДН)

Астматический статус

Выделяют 3 стадии развития АС.

1-я.СТАДИЯ ОТСУТСТВИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ РАССТРОЙСТВ(стадия компенсации)

Она характеризуется:

1.Умеренной артериальной гипоксимией(РаО2 на уровне 60-70 мм рт ст)

2.нормо- и гипокапнией (РаСО2 нормально 35-45 мм рт ст – менее 35 мм рт ст)

3.Больные в этой ст находятся в сознании и психически адекватны.

4.Одышка выражена умерено,могут отмечаться акроцианоз,иногда потливость)

5.Аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным вдохом,сухие рассеянные хрипы)

6.Характерно резкое уменьшение количества выделяемой мокроты.

7.Умеренная тахикардия

8.Артериальное давление или неизменно или несколько повышенно

2-я СТАДИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ(стадия декомпенсация)

Характеризуется:

1.Выраженной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 50-60 мм рт ст) и гиперкапнией в следствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (Ра02 от 50 до 70 мм рт ст и выше)

2.Сознание у больных сохранено,однако временами отмечаются временами отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое , в свою очередь.сменяется апатией.Имеется тенденция к амнезии.

3.Одышка выражена резко,дыхание шумное, с участием дыхаельной мускулатуры.

4.Цианоз с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены,одутловатость лица)

5.Аускультативно количество хрипов в легких уменьшается, дыхание в отдельных участках резко ослаблено вплоть до появления зон, так называемого, немого легкого.Этот симптом указывает на нарастающую бронхиальную обструкцию.

6.Выраженная тахикардия, артериальное давление нормальное или снижено.

3-я:СТАДИЯ ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ КОМЫ.

Характеризуется:

1.Тяжелой артериальной гипоксемией (РаО2 40-55 мм рт ст) и резко выраженной гиперкапнией ( РаСО2 на уровне 80-90 мм рт ст и выше)

2.нервно-психической симптоматикой:Это может быть синдром может быть синдром психоза с дезориентацией во времени и месте , переходящей в бредовое состояние или сменяющейся глубокой заторможенностью и утратой сознания.

3.Поверхностным,резко ослабленным дыханием при ускультации.

4.Расстройствами сердечного ритма.

5.Артериальной гипотонией .

Все это свидетельствует о крайней степени нарушений нарушений легочного газообмена и требует немедленного перевода больного на ИВЛ

Астматический статус

Интенсивную терапию астматических состояний следует начинать в максимально ранние сроки. Она должна преследовать следующие цели:

-Коррекцию гипоксемии и гипокапнии (оксигенотерапия и применение ИВЛ)

-Устранение бронхиальной обструкции

-Восстановление бета-2-адренорецепторов бронхов чувствительности к катехоламинам

-Нормализацию внутренней среды организма

Лечение астматического статуса 1 стадии включает 3 обязательных компонента:

1.кислородную

2.Инфузионную

3.Медикаментозную терапию

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА 1 СТАДИИ

1.Кислородная терапия является исключительно заместительным средством лечения ОДН и не влияет на причины нарушений легочного газообмена.Ее задача состоит в том,чтобы предупреждать неблагоприятные влияния гипоксемии на процессы тканевого метаболизма, что достигается повышением РаО2 по крайней мере до 80 мм рт ст.

Непрерывно инсуффлируется кислородно-воздушная смесь с относительно неболишим сожержанием кислорода ( 30-40%) Не следует использовать его высокие концентрации, так как при этом создается опасность развития абсорбционных ателектазов, чрехмерно выслушивается слизистая оболочка дых. Путей, а так же задержывается выведение углекислоты и ворастает Pa02

2.проведение инфузионной терапии имеет целью восполнение дефицита ОЦК внеклеточной жидкости и устранение гемоконцентрации. Достаточная гидратация организма , кроме того, способствует разжижению бронхиального секрета и восстановлению нарушенной функции цилиарного эпителия , что облегчает отхаркивание мокроты и ведет к уменьшению бронхиальной обструкции.

Общий оббьем инфузионной терапии , включающей 5% р-р глюкозы, р-ры декстрана-полиглюкин, реополиглюкин , в первые сутки должен достигнуть 3-литра, а в последующие дни поддерживается на уровне около 1.6 л/м2 поверности тела. У больных с дыхательной недостаточностью необходимо ограничивать использование р-ров, сожержащих соли натрия. В частности, не следует вслепую вводить р-р бикарбоната натрия. Применять его можно лишь при наличии некомпенсированного метаболического ацидоза.

3.Медикаментозное лечение астматического статуса основывается на:

- Полном отказе от адреностимуляторов

- Применение в качестве бронходилататоров производных метилксантинов( эуфиллин)

- Терапии стероидами

- Начальная доза эуфиллина (диафиллина) должна составлять 5.6 мг на 1 кг массы тела больного ( около 5 мл 2.4% р-ра) при медленном , в течении 10-15 минут введение в вену

- После этого продолжают фракционное , или капельное внутривенное введение препарата из расчета 0.9 мг/кг в час до улучшения клинического состояние пациента

- Затем в такой же дозировке в течение 6-8 часов( поддерживающая терапия). Суточная доза эуфиллина при этом составляет около 1.5-2 г

Кортикостеройды являются обязательным компонентом при лечении астматического статуса, однако не все аспекты их действия к настоящему времени выяснены

-дейстие ГКС через 1 час макс 6-8 часов

-раннее введение в достаточной дозе

-реально снимают блокаду b-рецепторов

-комбинированное применение ГКС, учитывая резистентность.

-неоходимо в/в вводить гидрокартизон в дозе 1мг/кг в час или около 1ю5мг/сут для пациента с массой тело 60 кг

-после выведения больного из статуса дозу стероидов ежесуточно снижают на 25% ди минимальной( 30-60 мг преднизолона в сутки)

При лечении астаматического статуса спектр применяемых медикаментозных средств должн быть максимально сужен и ограничен препаратами, абсолютно показанными больным. Так нецелесообразно назначать витамины , карбоксилазу, профилактически применять антибиотики

Из-за опасности угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса и естественных механизмов бронхиального дренирования противопоказаны - морфин промедол оксибутират натрия седуксен. Они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции и летальность при их использовании повышается.

На фоне значительно увеличенной работы дыхания не следует применять дыхательные аналептики – ЭТИМИЗОЛ кордиамин КОРАЗОЛ. Что приводит к истощению резервов дыхания и прогрессированию вентиляционных нарушений. Не эффективны при АС и холинолитики которые сушат слизистую оболчку бронхов и сгущают мокроту

Из-за опасности усиления бронхоспазма у больных. Нахдящихся в асматическом состоянии , не рекомендуется использовать муколитические средства-АЦЕТИЛЦИСТЕИН, трипсин, химотрипсин и др, по той же причине следует с осторожностью относится к методам механической санации дыхательных путей ( назотрахеальна катетеризация для отмывания и аспирации мокроты)

В то же время простым и эффективным способ разжижения бронхиального разжижения являются парокислородные ингаляции применяемые для увлажнения и уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, при малопродуктивном кашле.

ЛЕЧЕНИЕ АСМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА 2 СТАДИИ начинают с применения всего комплекса лечебных мероприятий. Дополнительные методы терапии , используемые во 2 стадии АС

-гелий-кислородные смеси

-лаваж в условиях бронхоскопии

-длительную перидуральную блокаду

-ингаляционный накроз фторотаном