План:

1. Ягодичная область.

2. Передняя область бедра.

3. Задняя область бедра.

4. Передняя область колена.

5. Задняя область колена.

6. Передняя область голени.

7. Задняя область голени.

8. Передняя область голеностопного сустава.

9. Задняя область голеностопного сустава.

10. Область тыла стопы.

11. Область подошвы.

1. Г р а н и ц ы : сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, снутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки. Место выхода в ягодичную область верхней ягодичной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седалищный нерв проецируется по линии, проведенной вертикально вниз через точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела.

К о ж а вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

2. Г р а н и ц ы : вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмышелку бедра; снизу — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 34), причем мышечная лакуна соответствует наружным 2/з паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к гребню лобковой кости. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки; внутреннее отверстие бедренного канала — на внутреннюю треть этой связки; наружное отверстие бедренного канала, annulus saphenus, проецируется на 1 — 2 см книзу от этой части паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) . Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

3. Г р а н и ц ы : сверху — поперечная ягодичная складка (plica glutea), снизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 6 см выше надколенника, снутри — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи — линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

П р о е к ц и я седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

К о ж а на задней поверхности бедра тонкая, сращена с подкожной клетчаткой, имеет более или менее выраженный волосяной покров. В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в наружной части находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней третей бедра, появляются ветви п. cutaneus femoris posterior.

Ши р о к а я ф а с ц и я подкреплена поперечными соединительнотканными пучками. Она отдает прочную, апоневротического строения наружную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare femoris posterior, покрывающую заднюю поверхность большой приводящей мышцы и разделяющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти перегородки и широкая фасция ограничивают заднее ложе бедра.

4. Г р а н и ц ы : верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : надколенник, patella; кверху от него — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. По бокам от верхушки надколенника видны жировые складки, plicae a la res. На наружной стороне коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris.

Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно_большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра пальпируется малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare.

К о ж а передней области коленного сустава плотная, подвижная, через нее пальпируются перечисленные костные выступы. Особенно хорошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов.

5. В н ешн и е о р и е н т и р ы : на задней поверхности при сгибании ноги в коленном суставе пальпируются сверху и медиально сухожилия mm. semitendinosus et semimembranosus, сверху и латерально — сухожилие m. biceps femoris. Выпуклость в этой области обусловлена жировой клетчаткой, выполняющей подколенную ямку.

П р о е к ц и я : подколенные сосуды и большеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожи лия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

К о ж а тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью медиально разветвляется п. saphenus, латерально — возвращающиеся ветви латерального кожного нерва икры, п. cutaneus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии

6. Р а н и ц а с задней областью проводится медиально — по внутреннему краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. Soleus.

П р о е к ц и и передних большеберцовых артерии и вены и глубокого малоберцового нерва определяются (на выпрямленной конечности при срединном положении стопы) по линии, проводимой от середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине расстояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae lateralis, на переднемедиальной стороне — v. Saphena magna в сопровождении п. saphenus. Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у наружной границы передней поверхности голени.

Ф а с ц и я голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц разгибателей и малоберцовых мышц. Она прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

7. Кожа тонкая, легко берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв п р о е ц и р у ю т с я по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

Ф а с ц и я голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий, более плотный листок отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени. Мышцы располагаются здесь в следующем порядке: m. Flexor digitorum longus — медиально, m. Flexor hallucis longus — латерально, a m. tibialis posterior — между ними. В нижней трети голени сухожилие длинного сгибателя пальцев, смещаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы. Вследствие этого перекреста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение: кпереди — сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним — сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее кзади — длинного сгибателя большого пальца. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудистонервный пучок, состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, п. tibialis

8. Г р а н и ц ы : вверху — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек, внизу — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл стопы.

По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

П р о е к ц и я тыльной артерии стопы, a. Dorsalis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. peroneus profundus, определяется по линии, прове- денной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

К о ж а тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. Saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с п. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, п. peroneus superficialis.

Ф а с ц и я в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной кости одной порцией к медиальной лодыжке, а другой — к бугристости ладьевидной кости — retinaculum mm. Extensorum inferius.