- •Рецензенты: Доктор мед. Наук, проф. Мохов е.М., доктор мед. Наук, проф. Никольский а.Д.
- •Содержание
- •Часть 1. Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет, х семестр).
- •Часть 2. Дневник текущей работы студента (6 курс лечебный факультет, XI-XII семестры).
- •3. Тесты для самоконтроля.
- •4. Контрольные вопросы.
- •Часть 1 Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет, х семестр)
- •1. Основные разделы учебной клинической истории болезни.
- •1.2. Субъективное исследование
- •Объективное исследование
- •1.4. Предварительный диагноз
- •1.5. План обследования больного и результаты дополнительных исследований
- •Приблизительный перечень назначаемых обследований при подготовке общехирургических пациентов к операции (без учёта имеющейся патологии и назначаемых в связи с ней дополнительных обследований)
- •1.6. Клинический диагноз и его обоснование
- •1.7. План лечения
- •1.8. Дневник (записи о состоянии больного за каждый день его пребывания в клинике).
- •1.9. Окончательный диагноз
- •1.10. Эпикриз (сжатое послесловие, отражающее в общих чертах ход заболевания и лечение больного с его результатами).
- •1.11. Прогноз:
- •1.12. Справка пациенту при выписке.
- •1.13. Список изученной литературы.
- •Часть 2 дневник текущей работы студента (6 курс лечебный факультет, XI-XII семестры).
- •2.1. Расписание хирургических циклов.
- •2.2. Курируемые больные
- •2.3. Присутствие, ассистирование и самостоятельное выполнение хирургических манипуляций.
- •Присутствие на операциях
- •Дежурства в хирургической клинике
- •Санитарно-просветительная работа.
- •Тематика практических занятий, лекций, общебольничных конференций и научных обществ.
- •2.8. Список изученной литературы
- •4. Тесты для самоконтроля
- •5. Контрольные вопросы
- •Операционный риск и его определение
- •II. Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства по в.А. Гологорскому.
- •II.1. Физическое состояние больного:
- •II.2. Тяжесть оперативного вмешательства:
- •Приложение № 2 Список рекомендуемой литературы
1.6. Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз представляет собой медицинское заключение о характере болезни, основанное на анализе всех (в т.ч. лабораторных и инструментальных) сведений, полученных о больном.
Он состоит из 3 разделов:
а) развёрнутый диагноз основного заболевания (согласно имеющимся классификациям),
б) осложнений основного заболевания,
в) сопутствующих заболеваний.
Клинический диагноз должен быть выставлен в первые трое суток пребывания больного в стационаре. Иногда в этом разделе также приходится использовать так называемые “диагнозы под вопросом”.
1.7. План лечения
План лечения составляется не по отношению к имеющемуся заболеванию вообще, а совершенно конкретно по отношению к данному заболеванию именно у курируемого больного.
План всегда предусматривает действия в будущем времени, и потому сюда не следует включать то лечение, которое уже было проведено больному. Стандартная ошибка: говоря о целесообразности оперативного лечения, студенты включают в план уже выполненную операцию. Протокол операции должен быть записан в дневник за ту дату, когда она реально выполнялась, или в сжатом виде представлен в разделе «анамнез заболевания» (если вмешательство было выполнено до начала курации студентом этого больного). При последнем варианте оптимальным является указание на объём и технические особенности вмешательства (характер интраоперационной находки, осложнения и др.).
План лечения должен вначале содержать принципиальные установки, как лечить больного (консервативно, оперативно). Если планируется операция, то указывается её предполагаемый характер — название, сроки выполнения (плановая, срочная, экстренная), подготовка к ней больного, вид обезболивания и т.д.
Не позднее предшествующего операции дня составляется ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ, который должен отражать:
1) клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания),
2) показания к операции (абсолютные, относительные, косметические; бесперспективность или небезопасность консервативного лечения, необходимость дифференциальной диагностики и т.д.);
3) характеристику проведенной подготовки больного;
4) наличие или отсутствие относительных (общих или местных) противопоказаний;
5) согласие больного или в определённых ситуациях — его родственников на указанное оперативное вмешательство;
6) вид предполагаемого обезболивания;
7) план операции;
8) согласие пациента и подпись врача-хирурга.
Образец 5
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
К плановой операции по поводу … (основной диагноз и осложнения) подготовлен пациент … (инициалы), ... лет.
Болен в течение … лет; в последнее время — (указать возможные проявления прогрессирования клиники).
Диагноз подтверждён данными … (указать конкретные признаки, выявленные при исследованиях).
Показанием к операции является … (неэффективность, бесперспективность консервативной терапии, диагностическая необходимость и др.).
Сопутствующая патология — … .
Особенности лабораторного обследования: … … .
В комплексе предоперационной подготовки больному проводилось … .
На «___» ___________ 200__ г. под … обезболиванием планируется оперативное лечение - …… .
Согласие больного на операцию получено, абсолютных и относительных противопоказаний нет.
Степень операционного риска … .
Премедикация: …… .
Подпись куратора.
NB! Классификации степеней операционного риска приведены в приложении 1.
Если клиническая ситуация не требует операции, то указывается характер консервативного лечения.
Целесообразно придерживаться определённой схемы составления плана лечебных мероприятий: режим (общий, полупостельный, постельный), диета, медикаментозная терапия (в т.ч. инфузионная терапия: объём, конкретные среды, скорость введения, доступ), немедикаментозное лечение (физио- и фитотерапия, санаторно-курортное лечение и т.д.). При этом все назначения должны иметь четкие указания по их выполнению (количество, длительность применения и характер процедур, распределение их во времени).
В арсенале средств медикаментозной терапии — весь арсенал современной медицины. При этом рекомендуемые студентом-куратором назначения могут существенно отличаться от тех, которые получает пациент в клинике (в связи с ограниченностью финансирования больниц).
При назначении лечения важно помнить о возможных несовместимых комбинациях препаратов, их побочных эффектах, стремиться достичь наибольшего клинического эффекта наименьшим числом препаратов.
На один из препаратов каждой из фармакологических групп (например, антибиотик, антигистаминный препарат и т.п.) должен быть выписан рецепт (в сокращённом виде, но с адекватной сигнатурой).
Образец 6
Rp.: Cefazolini 1,0
D.t.d. N. 20
S. Развести в 5 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
#