ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСАМИ УРОЛОГИИ

И АНДРОЛОГИИ

Требования к оформлению УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (5 курс лечебный факультет) И ДНЕВНИКА ТЕКУЩЕЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА (6 курс лечебный факультет) при изучении клинической дисциплины «Хирургические болезни»

(п. ДС.Ф.02 Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040100 – «Лечебное дело»)

Учебно-методическое пособие

для студентов

г. Тверь. 2010 г.

УДК 616-071.1(072)

ББК 53.4

Т 66

Составители:

Канд. мед. наук, доцент Волков С.В., канд. мед. наук, доцент Еремеев А.Г.

Рецензенты: Доктор мед. Наук, проф. Мохов е.М., доктор мед. Наук, проф. Никольский а.Д.

Утверждено на заседании ЦКМС ТГМА 25 декабря 2009 г.,

протокол № 3.

Т-66 Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет) и дневника текущей работы студента (6 курс лечебный факультет) при изучении клинической дисциплины «Хирургические болезни»: учебно-методическое пособие / Сост. Волков С.В., Еремеев А.Г. — Тверь: ГОУ ВПО Тверская ГМА, 2010. — 33 с.

В учебно-методическом пособии освещены основные принципы оформления учебной клинической истории болезни и дневника текущей работы студента по дисциплине «Хирургические болезни». Издание соответствует п. ДС.Ф.02 Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040100 — «Лечебное дело». Учебное пособие предназначено и может быть использовано для проведения практических занятий со студентами 5 и 6 курса лечебного факультета.

© ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, 2010

© Волков С.В., Еремеев А.Г., 2010

Содержание

Часть 1. Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет, х семестр).

Введение.

Содержание и форма учебной клинической истории болезни на кафедре госпитальной хирургии.

1. Основные разделы учебной клинической истории болезни.

1.1. Общие сведения о больном.

1.2. Субъективное исследование.

3. Объективное исследование.

1.4. Предварительный диагноз.

1.5. План обследования больного и результаты дополнительных исследований.

1.6. Клинический диагноз и его обоснование.

1.7. План лечения.

1.8. Дневник (записи о состоянии больного за каждый день его пребывания в клинике).

1.9. Окончательный диагноз.

1.10. Эпикриз.

1.11. Прогноз.

1.12. Справка пациенту при выписке.

1.13. Список изученной литературы.

Часть 2. Дневник текущей работы студента (6 курс лечебный факультет, XI-XII семестры).

2.1. Расписание хирургических циклов.

2. Курируемые больные.

2.3. Присутствие, ассистирование и самостоятельное выполнение хирургических манипуляций.

4. Присутствие на операциях.

5. Дежурства в хирургической клинике.

6. Санитарно-просветительная работа.

7. Тематика практических занятий, лекций, общебольничных конференций и научных обществ.

2.8. Список изученной литературы.

2.9. Результаты итогового занятия по хирургическим болезням.

3. Тесты для самоконтроля.

4. Контрольные вопросы.

Приложение № 1. Операционный риск и его определение.

Приложение № 2. Список рекомендуемой литературы.

Часть 1 Требования к оформлению учебной клинической истории болезни (5 курс лечебный факультет, х семестр)

ВВЕДЕНИЕ

В программах всех кафедр клинической хирургии обязательным элементом обучения является написание зачетной учебной «истории болезни». С современных позиций данный документ правильнее называть «медицинская карта».

Учебная история болезни позволяет студенту методически правильно, в последовательном порядке зарегистрировать все необходимые сведения о развитии болезни в прошлом и настоящем времени, объективно оценить состояние больного, подвергнуть эти сведения подробному анализу. Сопоставив их с данными литературы, студент имеет возможность сделать верное диагностическое заключение, построить правильный лечебный план и высказать обоснованное предположение об исходе болезни (по отношению к сохранению жизни, выздоровлению и возврату трудоспособности).

История болезни в хирургической клинике представляет собой не только статистико-медицинский, но и юридический документ строгой отчетности, отражающий во всех деталях ход болезненного процесса, проводимые диагностические исследования и лечебные меры. В истории болезни регистрируется все, что сделано больному, все изменения в его состоянии. Ее составление требует большого внимания, знакомства с литературой, наблюдательности, умения исследовать больных и логично рассуждать, грамотно формулировать свои мысли на современном литературном языке.

Каждая хирургическая кафедра имеет свои цели и методы обучения, в том числе и при составлении учебной истории болезни — проводника логического мышления будущего врача, что четко выражено программным и фактическим различием схем учебных историй болезни на разных кафедрах и курсах.

Задачей госпитальной хирургической клиники является обучение студентов индивидуализации в оценке больного и болезни, а также детальное знакомство студентов с осложнениями хирургических заболеваний. В связи с этим преподавание на кафедре госпитальной хирургии значительно приближается к практической деятельности врача (в том числе и хирурга) у постели больного. Поэтому учебная документация (клиническая учебная история болезни) начинает приближаться к документации, принятой Министерством здравоохранения в лечебных учреждениях РФ. Однако некоторая стандартизация принципов составления учебных историй болезни по хирургии экономит время у студентов и преподавателей, обеспечивает большую преемственность между кафедрами, унифицирует терминологию, способствует усвоению принципа последовательности и полноты обследования больных, что в целом соответствует идее комплексации учебного процесса «по вертикали» и «по горизонтали». Данное издание соответствует п. ДС.Ф.02 Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040100 — «Лечебное дело».

К любой, в том числе и учебной клинической, истории болезни предъявляется ряд требований, касающихся ее содержания и формы.

СОДЕРЖАНИЕ И ФОРМА УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ХИРУРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ».

Клиническая история болезни должна быть написана разборчиво, грамотно, в повествовательной манере изложения и в порядке, определенном специальными правилами. В истории болезни запрещается заклеивание, замарывание или иное уничтожение текста, вписывание между строк или неоговариваемое специально дополнение ранее написанного текста. В случае ошибочной записи необходимо взять ее в скобки, зачеркнуть одной чертой так, чтобы текст оставался доступным прочтению, после чего пометить: “Записано ошибочно”, — скрепив эти слова личной подписью сделавшего ошибку; затем следует правильный текст.

Недопустимы жаргонные слова и выражения, например: «марганцовка», «сидел на больничном листе», «лежал в больнице», «лечили уколами и капельницами» и им подобные. «Иностранизмы» нежелательны и по возможности не должны применяться. Латинская терминология уместна лишь там, где она получила широкое распространение; в этих случаях также необходима латинская транскрипция. Написание латинских слов и выражений русскими буквами не должно иметь места (например: «кор», «холедох», «панкреас» и т.п.). Сокращения типа «ЖП» (вместо «желчный пузырь») также не допускаются. Исключения могут составлять только общеупотребительные термины типа «ИБС», но правильным считается соответствие обозначения болезни её статусу по МКБ-10, а анатомического образования – стандартной анатомической номенклатуре. При описании лимфатической системы правильно называть «лимфоузлы» (не употреблять термина «лимфатические железы») и т.д..

Титульный лист, как и весь текст учебной истории болезни по хирургии, может быть оформлен с использованием компьютерных технологий, что соответствует современным направлениям организации врачебной работы.

В связи с оформлением титульного листа следует указать на необходимость с самого начала составления и оформления истории болезни приучать студента к академической аккуратности в отношении к документам (в том числе и профессионального характера), что имеет большое воспитательное значение вообще и профессионально-эстетическое в частности. Не следует принимать от студента учебную историю болезни, если она оформлена небрежно, титульный лист испачкан, надписи неразборчивы, обложка сломана или загнута. Почерк должен быть разборчивым и аккуратным. Вольности в транскрипции букв и слов русского языка, сокращении слов не допускаются. В этих случаях история болезни возвращается студенту для переработки.

Все прямые линии графиков, выделение текста и т.п. должны выполняться по линейке. История болезни составляется не в конце срока курации, а на всем протяжении цикловых занятий, постепенно (при этом студент имеет достаточное время для её адекватного оформления).

Образец 1

оформлениЕ титульного листа УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ истории болезни

ГОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии

Зав. кафедрой — доц. А.Г. Еремеев

Преподаватель — кандидат мед. наук,

ассистент (доцент) ………………….. .

Группа № 503

Студент Петров И.А.

УЧЕБНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сроки курации: 11.09 — 17.09.2009 г.

ВНИМАНИЕ !!! В целях сохранения врачебной тайны при написании учебной истории болезни считается нежелательным указывать в ней паспортные данные пациента, его фамилию, имя и отчество, а также любые другие сведения, которые могут нарушать права пациента на сохранение конфиденциальности. В тех же целях также недопустимо размещение электронных вариантов учебных историй болезни в сети Интернет.

Со следующей страницы начинается последовательное изложение прочих разделов истории болезни. При этом студент обязан следить за правильной рубрикацией: названия глав могут быть выделены тем или иным способом (цветной карандаш, жирный шрифт, особый вид подчеркивания и т.п.); подчиненные им (более мелкие) разделы выделяются иначе: например, простым подчёркиванием и т.д.. Таким образом, создаётся соподчинённость разделов истории болезни, соответствующая логике и определяющая структурный порядок изложения (как это принято при издании книг).

История болезни пишется с достаточным интервалом между строками, с полями (4 см) на каждой странице. При описании операции допустима иллюстрация текста рисованными схемами (например: положение органов до и после операции и т.п.).

При составлении учебной истории болезни студент должен иметь в виду, что она подлежит последующей защите перед преподавателем. Это требует не только формального изложения сути истории болезни, но и глубокого знания особенностей течения патологического процесса у конкретного курируемого больного.