- •Сестринская карта стационарного пациента
- •Общие сведения о пациенте
- •I. Органы дыхания.
- •II. Сердечно-сосудистая система.
- •III. Система пищеварения.
- •IV. Система мочевыделения.
- •V. Опорно-двигательная система.
- •VI. Эндокринная система.
- •VIII.Нервная система и органы чувств
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •I этап: сестринское обследование
- •II этап: сестринская диагностика
II. Сердечно-сосудистая система.
Боли в области сердца: постоянные или приступами; локализация (загрудинные, в области верхушки сердца и др.); характер (ноющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением страха смерти); интенсивность и иррадиация; продолжительность, частота болевых приступов, причины и обстоятельства появления боли (при физическом напряжении, во время сна и т.д. или беспричинные), поведение больного во время приступа боли, что купирует боль.
Сердцебиения: характер (постоянное или приступами, длительность); причины появления сердцебиений (при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).
Ощущение перебоев в работе сердца: частота появления, характер (единичные, несколько подряд, полностью неправильный ритм), обстоятельства появления сердцебиений (при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).
Ощущение пульсации (в каких частях тела).
Одышка: постоянная, в покое или при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;
Удушье: время и обстоятельства появления приступов, связь с физической нагрузкой, длительность, поведение и положение больного в момент приступа, эффективность применяемой терапии.
Кровохарканье: характер (прожилки крови, плевки крови, пенистая с розовым оттенком мокрота во время приступа удушья).
Отеки: локализация (на ногах, лице, других частях тела), время их появления (утром, к вечеру).
Явления спазма сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение «мертвого пальца», чем вызываются, от чего проходят.
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, что купирует боль, сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, пошатывание при ходьбе и др.).
Чувство тяжести, боли в правом подреберье.
III. Система пищеварения.
Боли в животе: локализация, иррадиация, характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постоянная); отношение к приему пищи (до еды, через сколько времени после еды); голодные, ночные боли; влияние на боль характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.), длительность, чем сопровождается, чем облегчается боль (рвота, прием пищи); не развивается ли после приступа боли желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи до цвета пива, обесцвеченный кал, чувство тяжести и распирания в подложечной области, вздутие живота, отхождение газов.
Диспептические расстройства: изжога (ее связь с приемом и характером пищи, чем купируется); отрыжка (горьким, кислым, запахом «тухлых яиц», пищей, воздухом, время ее появления, выраженность, громкость); тошнота (зависимость от характера и приема пищи); рвота (время ее возникновения, связь с приемом пищи, характер рвотных масс по типу «кофейной гущи», съеденной пищей, с примесью алой крови, желчи и.т.д., запах кислый, гнилостный или др., облегчает ли рвота боль); вкус во рту (кислый, горький, сладковатый, металлический); насыщаемость (обычная, быстрая, постоянное ощущение голода).
Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит.
Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище (какой именно).
Слюнотечение.
Жажда: сколько выпивает жидкости, сухость во рту.
Стул: характер, регулярность, самостоятельность, необходимость каких-либо дополнительных вмешательств (слабительные препараты, клизмы); запоры (сколько дней задержки); поносы (с чем связаны, частота в сутки, бывают ли тенезмы, характер каловых масс); цвет кала, запах, примеси (кровь, слизь, гной, остатки пищи, глисты).
Кровотечение из заднего прохода, выхождение геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки, жжение, зуд, боль в области анального отверстия.
Похудание.
Кожный зуд.