- •Сестринская карта стационарного пациента
- •Общие сведения о пациенте
- •I. Органы дыхания.
- •II. Сердечно-сосудистая система.
- •III. Система пищеварения.
- •IV. Система мочевыделения.
- •V. Опорно-двигательная система.
- •VI. Эндокринная система.
- •VIII.Нервная система и органы чувств
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •I этап: сестринское обследование
- •II этап: сестринская диагностика
Методические рекомендации по курации пациента и заполнению сестринской карты стационарного пациента
Сестринская карта стационарного пациента
Программой дисциплины «Сестринское дело в терапии» предусмотрено овладение практическими навыками обследования пациентов с различной патологией внутренних органов, заполнения сестринской истории болезни, планирования и реализации сестринского процесса, ведения динамического наблюдения.
Сестринское обследование пациента в терапевтической клинике проводится в соответствии с требованиями методик, отработанных студентами при изучении пропедевтики внутренних болезней.
Субъективное обследование включает:
выяснение жалоб при поступлении в отделение.
сбор анамнеза заболевания с последовательным изложением динамики клинической симптоматики от его начала до момента курации, особенностей обследования и лечения пациента в прошлом и т.д.;
сбор анамнеза жизни с отражением основных данных по развитию, трудовой деятельности, наследственности и др.
психологическое обследование пациента, включающее выяснение уровня беспокойства пациента
социальное обследование пациента, включающее выяснение социально-бытовых проблем пациента,
духовное обследование, включающее выяснение потребностей в общении у пациента, уровня культуры, образования, родной язык, вероисповедание.
Объективное обследование предусматривает полное исследование актуального состояния больного по системам органов в соответствии со схемой обследования больного в терапевтической клинике, которая полностью приведена ниже.
Курация пациентов осуществляется в условиях терапевтического отделения больницы самостоятельно каждым студентом, динамическое наблюдение с заполнением дневниковых записей обязательно в течение минимум семи дней с момента поступления до стабилизации состояния пациента. Все пять этапов сестринского процесса должны быть отражены в карте сестринского процесса. Сестринская карта стационарного пациента оформляется по образцу, приведенному в приложении («Схема сестринской карты стационарного пациента»).
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Общие сведения о пациенте
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст, пол
Домашний адрес
Дата и время поступления в клинику
Дата курации
Диагноз направившего учреждения
Диагноз при поступлении
Диагноз клинический (врачебный)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ, предъявленные пациентом:
I. Органы дыхания.
Кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами.
Мокрота: количество в течение суток; характер, цвет, запах.
Кровохарканье: количество крови (прожилками или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая), частота кровохарканья.
Боли в грудной клетке: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация и иррадиация боли, связь боли с дыханием, кашлем и т.д.; что купирует боль.
Одышка: постоянная, в покое или при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; характер одышки – инспираторная (затруднен вдох), экспираторная (затруднен выдох), смешанная (затруднены обе фазы дыхания).
Удушье: время и обстоятельства появления приступов, связь с физической нагрузкой, различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или с мокротой, характер этой мокроты; свистящими громкими хрипами), поведение и положение больного в момент приступа, эффективность применяемой терапии.