10

Лекция № 2

Раздел 3.2. Сестринский процесс при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Тема 3.2.7. Ибс. Сестринский процесс при стенокардии.

После изучения темы студент должен:

Знать:

• определение понятия «ИБС»;

• клинические формы ИБС;

• факторы риска;

• варианты стенокардии;

• клинические проявления стенокардии;

• функциональные классы (ФК) стенокардии;

• варианты нестабильной стенокардии;

• принципы диагностики стенокардии;

• прогноз течения ИБС;

• принципы лечения стенокардии;

• алгоритм купирования приступа стенокардии;

• роль медсестры в диагностике, лечение, профилактике и реабилитации.

Уметь:

• осуществить сестринский процесс при уходе за пациентом;

• подготовить пациента к предстоящему исследованию (анализам крови – клиническому, на сахар, холестерин, триглицериды, ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, сцинтиграфии сердца, коронароангиографии и др.);

• объяснить пациенту особенности применения назначенных врачом лекарственных средств;

• мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска атеросклероза);

• оценить потребность пациента в экстренной помощи;

• оказать первую помощь вне ЛПУ и в ЛПУ;

• консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Содержание учебного материала теоретического занятия

Определение понятия «ИБС». Классификация ИБС. Внезапная коронарная смерть: определение понятия, причины.

Стенокардия напряжения: основные клинические проявления (связь боли с физической нагрузкой, ее продолжительность, частота, характер боли, ее локализация, иррадиация). Функциональные классы (ФК) стенокардии напряжения.

Спонтанная стенокардия: особенности ее проявлений (время появления болей, их продолжительность). Нестабильная стенокардия, ее варианты (впервые возникшая, прогрессирующая). Нарушение ритма сердца, как проявление ИБС.

Немая ( безболевая, бессимптомная ) ишемия миокарда.

Роль сестринского персонала в наблюдении за состоянием пациента.

Принципы диагностики ИБС: ЭКГ (в покое, во время приступа, ЭКГ- мониторирование, проба с нагрузкой, фармакологические пробы), сцинтиграфия, коронароангиография. Роль сестринского персонала в подготовке пациента к специальным методам исследования. Прогноз возникновения осложнений и смертности.

Принципы лечения ИБС. Цель лечения – улучшение качества жизни, профилактика ИМ.

Медикаментозные препараты: нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция длительного действия, метаболические антиишемические средства (предуктал, триметазин). Хирургическое лечение ИБС: транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), стентирование, аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Под ишемической болезнью сердца понимают патологическое состояние, развивающееся при нарушении соответствия между потребностью в кровоснабжении сердца и его реальным осуществлением. Это несоответствие возникает при:

- сохраняющемся на определенном уровне кровоснабжении миокарда, но резко возросшей потребности в нем;

- сохраняющейся потребности, но упавшем кровоснабжении.

Значительное (более 75 %) сужение коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда способствуют раскрытию нефункционирующих и образованию новых прекапиллярных анастомозов — коллатералей — между коронарными артериями, особенно если стеноз развивается постепенно. Коллатерали обеспечивают минимальный кровоток для сохранения жизнеспособности пострадавшего участка миокарда в покое. Но не пре­дотвращает развития инфаркта и ишемии миокарда в условиях повышенной его потребности в кислороде, коллатерали же способствуют уменьшению очагов некроза и улучшению выживаемости больных.

В отличие от гипоксии ишемия обусловлена не только уменьшением доставки кислорода тканям, но и нарушением удаления их метаболитов вследствие снижения кровотока. При этом образуется значительно меньше АТФ, быстро развивается дефицит энергии который влечет за собой нарушение механической и электрофизиологической функций миокарда.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - этим термином специалисты объединяют группу острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит, соответственно, острое или хроническое нарушение кровообращения в венечных (коронарных) артериях, обеспечивающих кровью сердечную мышцу (миокард.)

ИБС чрезвычайно распространенное заболевание. В молодом возрасте чаще встречается у мужчин, после 60 лет частота среди мужчин и женщин становится одинаковой. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии – 37,7%.

По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ почти 10 млн трудоспособного населении страдают ИБС, более ⅓ из них имеют стабильную стенокардию.

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда или усугубляющие её течение:

Повышающие потребление кислорода -

• несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

• сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;

Снижающие поступление кислорода -

• несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз.

• сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

Факторы риска

Управляемые:

• Нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови;

• Артериальная гипертензия – АГ (АД – более 140/90 мм рт. ст.);

• Курение;

• Нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД);

• Гиподинамия;

• Ожирение;

• Стресс.

Неуправляемые:

• мужской пол;

• пожилой возраст;

• раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.

Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.

У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Классификация ИБС.

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия

2.1. Стенокардия напряжения

2.1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (ФК)

2.1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая

2.2. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала)

3. Инфаркт миокарда

3.1.Крупноочаговый (ИМ с зубцом Q)-первичный, повторный

3.2. Мелкоочаговый (ИМ без зубца Q) - первичный, повторный

4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием ФК)

7. Безболевая форма ИБС

Внезапная коронарная смерть или первичная остановка кровообращения.

Внезапная коронарная смерть - внезапное небытие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если отсутствуют признаки, позволяющие поставить другой диагноз.

Внезапная коронарная смерть - смерть, вызванная внезапным прекращением сердечной деятельности, произошедшая в течение часа от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него. Продолжительность предшествующих смерти симптомов составляет минуты. Самая частая причина внезапной коронарной смерти - атеросклероз артерий сердца (коронарных артерий), вызывающий нарушение кровоснабжения сердца с последующим нарушением сердечного ритма.

Внезапная смерть - случаи внезапной остановки сердца, которые наиболее вероятно обусловлены фибрилляцией желудочков и не связаны с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Летальный исход наступает у лиц, которые в течение последнего месяца за медпомощью не обращались и никогда не жаловались на сердце

Частота внезапной остановки сердца среди всех случаев смерти составляет 15—30%.

Погибают как правило мужчины в возрасте 40-50 лет после психо-эмоционального или физического перенапряжения, приёма алкоголя.

Факторы риска:

1. имевшийся в анамнезе случай внезапной коронарной смерти при успешной реанимации (вне медучреждения успешность её 10-20%),

2. нарушения ритма в анамнезе,

3. удлинённый интервал QT на ЭКГ.

Профилактика: вживление дефибриллятора.

Стенокардия (от греч. stenos — узкий, тесный и kardia — сердце), грудная жаба (angina pectoris) — это боль или дискомфорт в грудной клетке, связанные с ишемией миокарда, когда потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Она одновременно является клиническим синдромом и формой ИБС. Этот термин был предложен в XVIII в. W . Heberden , который впервые дал наиболее полное описание стенокардии, ставшее классическим.

У 90 % больных стенокардия обусловлена сужением по крайней мере од­ного сегмента коронарной артерии более чем на 75 % площади ее просвета в результате атеросклероза. Вместе с тем, стенокардия отмечается лишь у 20— 30 % больных коронарным атеросклерозом. Таким образом, отсутствие ангинозного синдрома ни в коей мере не исключает коронарную болезнь и ишемию миокарда, которая в подобных случаях носит характер "немой" ишемии.

Стенокардия напряжения: Приступ стенокардии напряжения обычно вызывается физическим или эмоциональным напряжением, причем характерно возникновение боли именно во время движения или стрессовой ситуации (испуга, страха, вол­ нения и др.), когда вследствие гиперкатехоламинемии происходят изменения гемодинамики и метаболизма, сопровождающиеся повышением по­требности миокарда в кислороде.

Болевой синдром часто развивается при выходе на улицу в холодную и ветреную погоду вследствие рефлекторной вазоконстрикции, а, следовательно, повышения постнагрузки.

Типично его появление после обильного приема пищи. Некоторые больные, особенно с левожелудочковой недостаточностью, испытывают боль в горизонталь­ном положении, когда из-за увеличения венозного притока к сердцу по­вышается преднагрузка (angina decubitas ).

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами болей, вызываемых физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. Стенокардия напряжения подразделяется на три формы:

Впервые возникшая - продолжительность существования менее 1 месяца.

Впервые возникшая стенокардия не является однородной. Она может оказаться предвестником или первым проявлением острого инфаркта миокарда, может перейти в стабильную стенокардию или же исчезнуть (регрессирующая стенокардия). Прогноз неопределенный.

Стабильная стенокардия напряжения - существующая больше 1 месяца.

Для стабильной (устойчивой) стенокардии характерна стереотипная реакция больного на одну и ту же нагрузку. У большей части больных стенокардия может быть стабильной в течение многих лет. Прогноз более благоприятен, чем при нестабильной стенокардии.

Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.

I ФК – Отсутствие ограничения обычной для пациента физической активности. Приступы возникают только при значительных физических нагрузках (латентная).

II ФК – Приступы, возникают при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа, или ходьбе в обычном темпе более 500 м.

Появляется некоторое ограничение обычной физической активности (легкая степень).

Вероятность развития приступа возрастает в холодную погоду, при сильном встречном ветре, эмоциональном возбуждении или после обильного приема пищи.

III ФК – Приступы появляются при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме на 1-й этаж (иногда в покое).

Обычная физическая нагрузка заметно ограничена (средняя степень).

IV ФК – Приступы возникают при ходьбе на расстояние менее 100 м, а также в покое или даже во время сна.

Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры (тяжелая степень).

Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера.

У больных с прогрессирующей стенокардией изменяется привычный стереотип болей. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на меньшие нагрузки, а сами боли становятся чаще, интенсивнее и длительнее. Присоединение приступов стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения часто указывает на прогрессирующее течение заболевания. Прогноз хуже у тех больных, у которых изменения в течение заболевания сопровождаются изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, что может указывать на предынфарктное состояние.

Нестабильная стенокардия (впервые возникшая и прогрессирующая).

Спонтанная стенокардия (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала): редкая разновидность стенокардии, обусловленная спазмом сосудов питающих сердце. Характеризуется приступами загрудинной боли, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде, чаще во время сна, но­чью или под утро, с определенной цикличностью, при хорошей переносимости физической нагрузки. Боль в этих случаях обычно более продолжительна и интенсивна, чем при стенокардии напряжения. Боль хуже уступает действию нитроглицерина. Активность ферментов не повышается. На ЭКГ часто обнаруживается небольшая преходящая депрессия сегмента ST или изменения конфигурации зубца Т.

Не редко при стенокардии Принцметала не находят ни каких изменений в сосудах (атеросклеротических), что лишний раз свидетельствует в пользу ее спастической природы.

Бессимптомное течение ИБС диагностируют при выявлении безболе­вой ишемии миокарда в виде преходящей депрессии или подъема сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ или нагрузочных те­стах. Механизм такой "немой" ишемии миокарда не вполне ясен. Отдаленный прогноз у таких больных, по-видимому, такой же, как при стенокардии.

ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ

Клиническая картина приступа стенокардии.

Сестринское обследование:

Тщательный анализ жалоб (на боли в грудной клетке), сбор анамнеза заболевания, выявление факторов риска развития ИБС:

• боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы;

• наличие сердечно-сосудистых заболеваний,

• СД,

• вредные привычки,

• хронические стрессовые ситуации;

• нарушения питания;

• недостаточная физическая активность.

У 60% больных – это правильно поставленный диагноз ИБС.

Ключевые признаки приступа стенокардии

• Загрудинная, реже эпигастральная локализация болевых ощущений.

• Сжимающий, давящий, жгучий характер боли.

• Боль иррадиирует в левую половину шеи, челюсти, левую руку и спину.

• Приступ стенокардии провоцируют физическая и эмоциональная нагрузка, приём пищи, выход на холод.

• Боль купируется при прекращении нагрузки, когда пациент сидит или стоит, при приёме нитроглицерина.

• Приступ продолжается от 2 до 10 мин.

• Характерные изменения ЭКГ.

• Большое значение имеет жест больного, появляется чувство страха смерти.

Клиническая картина приступа была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную картину стенокардии напряжения характеризует наличие трех признаков:

• Боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;

• Связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;

• Исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие только одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.

Объективно:

• Признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы («старческая дуга»).

• Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, отёки голеней и/или стоп.

• Показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД).

• Аускультация: шумы над проекциями артерий, III или IV сердечные тоны.

• Пульсация и шумы на периферических артериях.

• Важно: симптомы состояний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять её течение.

Атипичные формы приступа стенокардии составляют 40 % случаев и представляют порой значительные трудности для диагностики.

Атипичная локализация приступообразной боли — в надчревной области, правой или левой половине грудной клетки, или изолированная боль в местах иррадиации - под левой лопаткой, в нижней челюсти, левой руке, горле и др.;

Отсутствие иррадиации или ее нетипичная локализация (например, только в правую руку, горло и др.);

Отсутствие связи возникновения приступов боли с величиной работы левого желудочка. Например, стенокардия может систематически развиваться при относительно небольшой нагрузке — подъеме рук кверху, одевании и отсутствовать при более тяжелой. Известен и феномен «прохождения сквозь боль».

Атипичная локализация приступообразной боли — в надчревной области, правой или левой половине грудной клетки, или изолированная боль в местах иррадиации - под левой лопаткой, в нижней челюсти, левой руке, горле и др.;

Отсутствие иррадиации или ее нетипичная локализация (например, только в правую руку, горло и др.);

Отсутствие связи возникновения приступов боли с величиной работы левого желудочка. Например, стенокардия может систематически развиваться при относительно небольшой нагрузке — подъеме рук кверху, одевании и отсутствовать при более тяжелой. Известен и феномен «прохождения сквозь боль».

Обязательные анализы

Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

• Общий анализ крови.

• Определение глюкозы в крови натощак.

• Исследование липидного профиля натощак (холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов).

• Определение содержания креатинина в крови.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ

• ЭхоКГ

• Нагрузочные стресс-тесты

• КАГ (коронаро-ангиография)

• Сцинтиграфия миокарда (с топлием-201)

• Однофотонная эмиссионная томография миокарда

• Компьютерная томография.

Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии

• Вызвать бригаду СМП или врача (для оказания квалифицированной помощи)

• Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение (лучше сидя)

• Измерить АД, ЧДД, пульс ( для контроля состояния)

• Дать 1 тб нитроглицерина под язык, при отсутствии эффекта повторить прием нитроглицерина через 5-7 мин до трех раз под контролем АД (для снятия спазма коронарных артерий)

• Дать корвалол или валокардин ( для снятия эмоциональной нагрузки)

• Дать 300 мг аспирина разжевать (для предупреждения тромбоза)

• Поставить грчичники на область сердца, горячие грелки или ванночки к кистям рук и стопам (отвлекающая процедура)

• Снять ЭКГ

Электрокардиография в покое.

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т.

Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т.

Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда.

Регистрация ЭКГ во время приступа боли особенно ценна при предположении о наличии спазма коронарных артерий. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.

Суточное ЭКГ- мониторирование или амбулаторное мониторирование.

Проведение этого метода целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ), оценить в динамике эффективность медикаментозного лечения, выявить вазоспастическую стенокардию, которая сопровождается, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.

СМ ЭКГ необходимо также для выявления серьезных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС.

Проба с нагрузкой.

Физические нагрузки на велоэргометре или тредмилле сопровождаются повышением ЧСС, пред- и постнагрузки и сократимости миокарда. Нагрузочные ЭКГ-пробы применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, диф.диагностики ИБС.

Наиболее простым и информативным методом является наблюдение во время пробы с дозированной физической нагрузкой за ЭКГ, артериальным давлением, числом сердечных сокращений и функциональной способностью миокарда. Нагрузочные пробы провоцируют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кислороде (велоэргометрия или тредмил-тест) или вследствие снижения доставки кислорода к миокарду (медикаментозные пробы).

Во время физической нагрузки в бассейне стенозированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически проявляется болью или нарушением сердечного ритма. Возникающая ишемия миокарда равнозначна тем изменениям, которые происходят в момент спонтанного приступа стенокардии. При возникновении указанных симптомов проба должна быть прекращена, независимо от достигнутой частоты сердечных сокращений.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности антиангинальных препаратов;

Рентгенография грудной клетки.

У ряда больных изменения отсутствуют. Могут определяться увеличение сердца, преимущественно левого желудочка, и признаки венозного застоя в легких, обусловленные сердечной недо­статочностью вследствие коронарогенного поражения миокарда. Поражен­ная атеросклерозом аорта часто развернута и может быть обызвествлена.

Эхокардиография. Дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур. При ЭхоКГ учитывается нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, а при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты накопления и другие признаки кровоснабжения миокарда.

Сцинтиграфия сердца с радиоактивным таллием (таллий-201). Применяется для оценки кровообращения в сердце при стенокардии. Введенный в организм таллий активно захватывается клетками сердца пропорционально кровотоку в нем. Поэтому при нарушениях кровотока у больных ишемической болезнью на изображениях сердца (сцинтиграммах) появляются очаги уменьшенного накопления изотопа. Информативность метода повышается, если больной обследуется не только в состоянии покоя, но и нагрузки на велоэргометре или тредмиле.

Коронароангиография. Метод диагностики состояния коронарного русла, позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения, медикаментозный или хирургический.

КАГ позволяет определить:

• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий;

• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;

• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.);

• спазм коронарной артерии;

• степень коллатерального кровотока;

• аномальную анатомию коронарных артерий.

Осложнения стенокардии.

• Инфаркт миокарда;

• Острые нарушения ритма и проводимости;

• Внезапная смерть;

• Острая сердечная недостаточность.

Показания к госпитализации:

• Впервые возникшая стенокардия напряжения

• Прогрессирующая стенокардия напряжения

• Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия

Основные цели при лечении больных стенокардией:

• выявление и лечение заболеваний, ухудшающих течение и клинические проявления стенокардии,

• устранение факторов риска атеросклероза,

• улучшение прогноза и предупреждение возникновения осложнений (инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти).

• уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни.

Немедикаментозное лечение стенокардии.

- Информирование и обучение пациента.

- Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения.

- Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

- Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

- Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт ст. У больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.

Медикаментозная терапия.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки.

Три основных группы антиангинальных препаратов: ББ, нитраты и пролонгированные АК.

1) β-адреноблокаторы

Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому ББ необходимо назначать всем больным стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.

Абсолютным противопоказанием к назначению ББ является БА, ХОБЛ – относительным.