2. Характеристики автоматических мыслей – динамического элемента когнитивной модели

Автоматическими мыслями - это когнитивные элементы поверхностного уровня, или, проще говоря, ситуативно отнесенные мысли и образы, отражающие переработку текущей информации. Их основные характеристики: 1) рефлекторность, 2) непроизвольность, 3) быстротечность, 4) бессознательность. Их содержание вытекает из депрессивной триады, описанной в предыдущем пункте.

3. Виды когнитивных искажений (поляризованное мышление, селективное абстрагирование и сверхобобщение, персонализация, преувеличение и преуменьшение

Нужны для того, чтобы сохранять убежденность пациента в его негативных схемах.

1. Избирательное (селективное) абстрагирование – пациент стоит свои заключения, основываясь на одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенный аспект.

2. Поляризованное мышление (=ч/б мышление) – пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей и т.д. на две противоположные категории: хороший/плохой, совершенный/ущербный и т.д. Говоря о себе, разумеется, выбирает негативную категорию.

3. Преувеличение/преуменьшение – ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события столь велики, что приводят к извращению фактов.

4. Сверхобобщение = генерализация – пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании изолированных инцидентов (событий). И затем оценивает все остальные ситуации исходя из этого.

5. Персонализация – пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если для этого нет оснований.

6. Произвольное умозаключение – пациент делает умозаключение при отсутствии фактов, подтверждающих их или при наличии опровергающих.

7. Негативные предсказания – формулирование пациентом исхода какого-либо действия на основе негативной схемы.

ВАЖНО: всегда, когда говорим про депрессию, говорим про высокий риск суицида! Суицидальные мысли и намерения (а также попытки) связаны главным образом с аффектом безнадежности.

4. Характеристики депрессогенных убеждений – структурного элемента модели

Это стабильные структурные компоненты, которые при определенных условиях (стресс) вызывают появление автоматических мыслей и искажений. Деперессогенное убеждение имеет двухуровневое строение.

1) «Центральное убеждение» - система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем, формируются на основе раннего опыта и могут сохраняться в виде латентных,

2) «Промежуточные убеждения» установки, правила, императивы, а также компенсаторные убеждения «Если я…, то они не …». Далее, релевантно этим компенсаторным убеждениям, у пациента развиваются компенсаторные схемы поведения, которые лишь подтверждают «верность» центральных убеждений.

Схема Когниции-аффект

5. Виды убеждений

Депрессогенные убеждения проявляются в «зонах уязвимости» человека и затрагивают, как правило, такие области, как принятие-отвержение, успех-поражение, здоровье-болезнь, приобретения-потери, и др.

• Депрессогенные убеждения как самореализующиеся пророчества:

Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания.

• Депрессогенные убеждения как долженствования:

Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения.

• Депрессогенные убеждения как «контракты»:

Многие депрессогенные убеждения имеют под собой «контрактную» основу: «Если я сделаю X (завоюю одобрение других, никогда не буду совершать ошибки, покажу наилучшие результаты), то произойдет Y (я буду счастлив, у меня не будет проблем, меня будут уважать)».

Таблица «Когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения» (Бек, А.)

	Когнитивная ошибка	Убеждение	Вмешательство
1	Генерализация	Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях	Разоблачение ошибочной логики. Установление критериев «схожести» ситуаций
2	Избирательное абстрагирование	Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п.	Использование специального «журнала» для регистрации успехов пациента
3	Чрезмерная персональная ответственность	Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п.	Техника реатрибуции
4	Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего	Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда	Разоблачение ошибочной логики. Уточнение всех факторов, способных повлиять на исход событий
5	Персонализация	Я нахожусь в центре всеобщего внимания — особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей	Установление критериев для измерения внимания окружающих, а также определение всех возможных причин неблагоприятного события
6	«Катастрофизация»	Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое	Расчет реальной вероятности. Акцентирование фактов, опровергающих мрачные прогнозы
7	Дихотомизм мышления	Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное—белое, хорошее—плохое)	Демонстрация того, что любое событие может быть оценено в континууме

В работе Бека (1976) приведен перечень дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии. Вот некоторые из них.

1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.

2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.

3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.

4. Я не могу жить без тебя.

5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.

6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.

Содержание негативных когнитивных схем тесно связано с личностными характеристиками индивида. А. Бек (1986) описал два базисных типа личности – «социотропный» и «автономный».

	Социотропная	Автономная
Характеристика	Высоко ценит межличностные отношения. Собственную ценность определяет количеством любви и принятия, которое он получает со стороны других людей.	Высоко ценит независимость, свободу действий, самодостаточность и успех.
Стрессогенные ситуации	Конфликты и разрывы в значимых отношениях, утраты.	Ситуации профессиональной или финансовой неудачи, ограничения мобильности или автономности.
Мысли и убеждения	Темы «социального принятия» и «личной привлекательности для других».	Темы успеха и собственной компетентности, состоятельности. «Я потерпел поражение…. Я некомпетентен…Я никогда не смогу добиться того, что для меня важно».

6. Эмпирическая проверка когнитивной модели депрессий: исследования автоматических мыслей, когнитивных искажений, депрессогенных убеждений. И 7) Эмпирическая проверка концепции когнитивной уязвимости к депрессии А. Бека.

Срезовые исследования когнитивных процессов:

сравнительные (группы депрессивных пациентов, группы контроля, группы пациентов с другими расстройствами). Инструменты: опросник автоматических мыслей, шкала безнадежности А. Бека, тест когнитивного стиля (описание 5 приятных, 5 неприятных ситуаций на каждый из 3 компонентов депрессивной триады).

Экспериментальные методы: тест когнитивного ответа. Количество иррациональных, искаженных ответов, содержащих алогизм, у депрессивных достоверно выше, чем у здоровых, и у пациентов с другой нозологией.

Получены результаты: у депрессивных значительно больше негативных автоматических мыслей, показатель негативности восприятия жизненных ситуаций, повышенная склонность к негативной интерпретации (даже нейтральных ситуаций).

Динамические исследования:

(2 среза - в остром состоянии и в ремиссии)

Количество негативных депрессивных мыслей очень велико в депрессивном состоянии и снижалось при выходе из него. В исследовании использовалась шкала дисфункциональных установок (DAS).

Попытки проверить концепцию Бека с помощью динамических исследований не учитывают концепций уязвимости: динамические исследования не учитывали параметр активации когнитивной схемы стрессом.

Primary design – моделирование воздействия (в данном исследовании - стресса) в лабораторных условиях (слушали грустную музыку и т.д.).

Эта же группа провела аналогичные исследования, изучала динамику показателей DAS в ответ на естественные перепады настроения.

В группе Бек-института когнитивной терапии и исследований.

Когнитивная реактивность – люди с депрессией с большей амплитудой реагируют на мелкие повседневные неприятности.

Для каждого испытуемого подсчитывался показатель реактивности самооценки. Были выявлены депрессогенные убеждения в большей степени у тех, у кого наблюдалась реактивность самооценки.

У тех, у кого были депрессогенные убеждения в сочетании с реактивностью самооценки, были более подвержены воздействию стрессогенных фактовров.

Проспективные лонгитюдные исследования.

Среди студентов без депрессивных расстройств (1-й курс), к концу первого года обучения у тех, у кого была уязвимость, проявили симптомы депрессии.

Исследования рецедивов.

Каждый новый эпизод депрессивного расстройства повышает вероятность следующего на 16 %. Сравнивая результаты тех, кто проходил когнитивную терапию и тех кто проходил медикаментозную, выявлено в 2 раза меньшее количество рецидивов у тех, кто проходил когнитивную психотерапию.

Когнитивная психотерапия по стойкости эффекта серьезно обгоняет фармакотерапию.

Личностные факторы

Когнитивные схемы в широком смысле могут рассматриваться как личностные черты (и также компенсаторные стратегии).

Обобщенно, личностные факторы:

-враждебность,

-перфекционизм,

-межличностная зависимость,

-нейротизм,

• Перфекционизм

Многочисленные исследования канадских, британских и отечественных (Гаранян и др.) исследователей.

А) Структура перфекционизма. Канадские представления: я-перфекционизм, завышенные требования к собственной личности; перфекционизм, адресованный другим (какими должны быть другие люди); перфекционизм, адресованный миру в целом; социально предписываемый перфекционизм (ощущение принуждения к совершенству, предписываемое извне). Отечественные представления: резко завышенные требования к собственной личности и притязания. Восприятие других людей как предъявляющих завышенные ожидания. Персонализация – постоянное сравнение себя с другими с акцентом на полюс превосходства. Дихотомический принцип планирования деятельности. Селектирование информации о неудачах и ошибках. В лонгитюдных исследованиях установлена корреляция между параметром «депрессия» и параметром «перфекционизм», прямой связи не было лишь между параметрами «депрессия» и «повышенные требования к другим».

По мере снижения депрессивной симптоматики показатели перфекционизма у депрессивных пациентов снижаются, но остаются повышенными по сравнению с нормой.

Следовательно, перфекционизм – относительно устойчивая личностная черта, относительно независимая от аффективного состояния.

Б) Суицидальные тенденции. При оценке суицидально риска важно расспросить пациента: как многого ждут от пациента окружающие люди.

Перфекционизм выступает также как фактор хронификации депрессивных расстройств. National Institute of Mental Health: сравнивали эффективность 4 форм краткосрочного лечения депрессии: медикаментозное, плацебо, интерперсональная краткосрочная когнитивная терапия. Оценка проводилось с применением шкалы А. Бека. Состояние оценивалось через 4 месяца после лечения. Группа пациентов с изначально высоким перфекционизмом продемонстрировала самое незначительное улучшение по всем видам терапии.

Вывод: высокий перфекционизм – контртерапевтический фактор во всех формах лечения депрессии.

Перфекционизм может быть надежным предиктором негативного течения депрессии.

Чем выше перфекционизм, тем выше срок заболевания и тем короче ремиссия.

• Межличностная зависимость

Исключительно зарубежные результаты.

Зависимость – потребность находить опору в других людях при ощущении собственного бессилия перед лицом жизненных стрессов.

Поспективный лонгитюд (6 лет) группы Клермана: группа лиц, ранее не болевших депрессивными расстройствами, проводился опрос по уровню зависимости в начальной точке.

Высокий уровень зависимости у лиц среднего возраста (31-41 год) может являться предиктором депрессии.

В юношеском возрасте не существует высоких требований функционировать самостоятельно.

В момент становления ремиссии показатели зависимости по сравнению с преморбидными увеличиваются.

С одной стороны, зависимость является фактором диатеза, с другой стороны усиливается при заболевании.

Поэтому близким важно всемерно предоставлять поддержку при необходимости и при этом поощрять автономию.

• Нейротизм

Нейротизм – конституциональная склонность к негативному аффекту. Как следствие, высокая склонность к стрессу.

Исследования – лонгитюды.

В преморбиде – есть нейротизм. В момент депрессивного состояния показатели становятся более высокими.

Если преморбидный нейротизм очень высокий, то имеет место высокая резистентность к лечению. Нейротизм – фактор хронификации.

• Враждебность

Враждебность – склонность наделять других людей негативными качествами.

Методы исследования – крайне разнообразны: опросники самоотчета, наблюдение (в т.ч. видео-) и проективные тесты. !Опросник враждебности Гаранян-Холмогоровой («Как другие люди…»), есть также опросник перфекционизма.

Очень обобщенно, результаты:

1. Много гнева в самоотчете, но – установка на запрет выражения гнева.

2. Не осознают поведенческие аспекты гнева.

3. Происходит смещение агрессии на безопасный объект (родственники и т.д.), но больные этого не замечают. Отражение взаимодействия в паре.

Современные модели:

А) Предиспозиционная социальная модель депрессии

Люди с высокой враждебностью склонны с большей конфликтности, чем в норме. Вследствие этого они лишаются социальной поддержки как важного средства переработки стресса.

Проводился проспективный лонгитюд в течение 19 лет. В группе здоровых испытуемых проведена масштабная оценка враждебности по шкале Кука-Медли. Модель получила подтверждение: связь между враждебностью и социоэкономическим условиями, этнической принадлежностью.

Еще одна модель: повышенный уровень враждебности и гнева ->проблемы в межличностных отношениях, высокий повседневный стресс. При этом люди с высоким уровнем враждебности практикуют неадекватные способы совладения со стрессом: обвинение чрезмерный поиск социальной поддержки и т. п.

Ограничения современных моделей в том, что они прошли проверку в популяционных выборках. Не среди больных с клинической депрессией.