5 Признаков корня по Помельцову:

1. Положение

2. размер

3. Структура

4. Наружный контур

5. Прилежащая легочная ткань

Положение:

Справа – БАВ, слева – АБВ

Границы:

Справа - от переднего отрезка 2 ребра до переднего отрезка 4 ребра, нижняя граница – где сосуды разошлись на базальные сегменты

Слева – на 1 межреберье выше. Левый корень располагается более кзади (сердце).

Размер: от наружной стенки межуточного бронха до наружной части корня. В норме Б:А = 1:1 или 1:2 но не более 2,5 см.

Структура: видны все 3 образования (артерия, бронх, вена), значит корень структурен

Наружный контур: прямая или слегка вогнутая линия, если полициклический – поиск изменений.

Прилежащая легочная ткань: в норме не изменена (поиск лимфоузлов).

Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических структур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются кровь находящаяся в сосудах артериальной и венозной систем легких.

В более позднем (в среднем с 50—55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисунка, преимущественно в базальных отделах легких.

Для легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны:

1. радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от верхних и нижних участков корней в базальные отделы легких.

2. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллельно вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделов, отходящие от корней, имеют выраженный веерообразный ход;

3. преимущественно горизонтальное расположение разветвлений венозных сосудов, чаще в средних и нижних поясах легких;

4. равномерное сужение сосудистых элементов от корней легких к их периферии для артериальных и для венозных сосудов;

5. дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 1-1,5см, в норме не определяются разветвления;

6. четкость контуров элементов нормального легочного рисунка;

7. наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах), незамкнутой в периферической части) отличие от полости – более черная, т.к. содержит воздух, петлистость – внутри легочная ткань.

8. наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности.

Срединная тень

3 типа расположения сердца в зависимости от конституции

1. высокий (сердце располагается вертикально)

2. широкий (располагается горизонтально)

3. глубокий (косо)

сегменты (дуги) слева:

1. аортальный сегмент (1 левый межреберный промежуток)

2. левая главная ветвь легочной артерии (2 межреберный промежуток)

3. предсердный, ушко левого предсердия

4. левый желудочек (3-5 межреберный промежуток)

сегменты (дуги) справа:

1. летеральный край ВПВ

2. наружный край восходящего отдела аорты (выпукл дуга на уровне 2 межреберного промежутка)

3. правое предсердие

Выявление и оценка основных рентгенологических симптомов и синдромов

Положение

Число

Форма

Размер

Интенсивность

Рисунок

Контуры

Смещаемость

Рентгенологические симптомы и синдромы болезней легких (9 симптомов).

• Тотальное и субтотальное затемнение.

Плеврит – смещение средостения на здоровую сторону, ателектаз – смещение на больную

• Ограниченное затемнение.

Имеет неоднородную структуру, без четких границ, может сопровождаться выпотом. Признаки ателектаза – безвоздушный, уменьшен объем, междолевая плевра подтянута, вогнута. Косвенные признаки – высокое стояние диафрагмы, смещение средостения на больную сторону.

• Круглая тень.

более 1 см (+четк, нечетк,ровн, лучист контуры)

• Полость в легком.

формирующаяся (разные стенки), эластич (соседн отд растянуты)

• Отдельные очаги.

до 1 см (крупн – 5-10 мм, средние – 3-4 мм, мелкие 1-2 мм)

• Диссеминация.

гематогенная(зерк расп, однотипн очаги, тот поражение),

бронхогенная(очаги в виде гнезд, кучками),

лимфогенная(оч мелкие очаги на фоне черточек лимфатич сос);

милиарная, мелкоочаговая, среднеочаговая, крупноочаговая;

тотальная, субтотальная;

однотипная, полиморфная(разн плотн, очерч, время появления)

• Изменения легочного рисунка.

Уменьшение (шир сос), обогащение(на ед площади к-во сосудов увелич), деформация(нарушен хода сосудов)

Усиление:

• ветки сосудов доходят до периферии

• увеличение количества сосудов в ортопроекции в области корня (в норме до 5)

• увеличение количества теневых сосудистых элементов на единицу площади (на периферии как в корне)

Обеднение: эмфизема диффузная или локальная. Уменьшение количества сосудистых элементов на единицу площади. Вздутие доли, сегмента, всего легкого.

Пневмосклероз – увелич и деформац легочного рисунка с сохр воздушности (уч стенки бронхов, возд-ть легких сохранена)

Фиброз – возд-ть сохранена наполовину;

Цирроз – полн отс воздушности

• Изменения корня легкого.

смещаемость, отс стр-ры, увелич р-ра, изменен нар контура, сужение, деформац на КТ

• Обширное просветление легочного поля.

нет сосудов в зоне, г-цы проследить, м.б. уровни жидк - пневмоплеврит

Определение ведущего рентгенологического синдрома.

Сопоставление рентгенологических данных с результатами клинических исследований – рентгеноклинический анализ.

Пневмонии

К первичным пневмониям отнесены процессы, возникающие в ранее здоровых легких и обусловленные возбудителями, обладающими тропизмом к легочной ткани, к вторичным — заболевания, развивающиеся на почве изменений, ранее существовавших в легких или других органах и создавших условия для их возникновения.

А. Первичные пневмонии

I. Бактериальные пневмонии.

1. Пневмококковые пневмонии:

а) крупозная пневмония,

б) бронхопневмония.

2. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

3. Фридлендеровская пневмония.

4. Болезнь легионеров (легионеллез).

II. Вирусные пневмонии.

1. Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.

2. Орнитозная, пситтакозная пневмония.

3. Пневмония при аденовирусах.

III. Микоплазменные пневмонии.

IV. Пневмоцитозные пневмонии.

V. Аллергические пневмонии.

VI. Риккетсиозные пневмонии. Лихорадка КУ.

VII. Паразитарные пневмонии.

VIII. Грибковые пневмонии.

Б. Вторичные пневмонии

I. Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге

1. Застойная пневмония.

2. Гипостатическая пневмония.

3. Инфарктная пневмония.

II. Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости.

III. Аспирационные пневмонии.

IV. Пневмонии при заболеваниях других органов и систем.

1. Пневмонии при гнойных заболеваниях.

2. Пневмонии при инфекционных заболеваниях.

3. Пневмонии при других первичных процессах.

V. Травматические пневмонии.

VI. Послеоперационные пневмонии.

Бактериальные пневмонии

Пневмококковые пневмонии

Пневмококки могут вызывать два основных типа пневмоний — крупозную и бронхопневмонию, что зависит от состояния организма. Крупозная пневмония (долевая пневмония, фибринозная пневмония, плевропневмония). В типичных случаях заболевание характеризуется быстрым внезапным началом, тяжелым течением, критическим разрешением и определенной последовательностью патологоанатомических изменений.

1. Стадия прилива, или гиперемии. Вследствие увеличения количества эритроцитов путем диапедеза и выпадения фибрина эта стадия на 2—3-й сутки болезни переходит в следующую.

2. Стадия-красного опеченения. Эта стадия длится 2— 3 сут, после чего переходит в следующую.

3. Стадия серого опеченения. На 7—9-е сутки в конце стадии серого опеченения наступает кризис в развитии заболевания и начинается следующая стадия.

4. Стадия разрешения.

Рентгенологическая картина при крупозной пневмонии с долевым распространением достаточно характерна. Ее эволюция полностью соответствует описанной смене патологоанатомических стадий.

В стадии прилива отмечается:

• усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие возникающей гиперемии.

• Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается.

• Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой.

• При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы уменьшается.

В стадии oпeченения, наступающей на 2—3-й сутки от начала болезни,

• выявляется интенсивное затемнение, по локализации соответствующее пораженной доле. Интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, несмотря на уменьшение объема ткани;

• при этом однородность тени также повышается.

• на фоне затемнения в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным.

• Корень легкого на стороне поражения расширяется и становится неструктурным.

• Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полости обнаруживается выпот.

Скиалогические закономерности:

• например постепенное снижение интенсивности тени вследствие уменьшения величины слоя доли,

• нечеткие очертания тонкого слоя, граница которого располагается косо,

• и четкие очертания толстого слоя, особенно если граница доли расположена ортоградно.

• Срединная тень при крупозной пневмонии, как правило, расположена, как обычно.

Само собой разумеется, что рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет.

В стадии разрешения пневмонии рентгенологическая картина характеризуется

• постепенным, но довольно быстрым уменьшением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах.

• Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной.

• То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2— 3 нед после клинического выздоровления,

• а плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена еще дольше.

В некоторых случаях изменения в легких могут быть двусторонними; при этом они, как правило, не бывают синхронными.

Массивная пневмония. Течение ее отличается от течения обычной пневмонии тем, что в период красного опеченения просвет долевого (а при тотальном поражении легкого и главного) бронха полностью обтурируется фибриновой пробкой. При этом изменяется не только физикальная симптоматика пневмонии, но и рентгенологическая, в частности

• исчезают характерные светлые полоски просветов бронхов.

• Интенсивность тени пораженной доли (или легкого) выше в центральных отделах, где толщина слоя больше.

• Тень однородна на всем ее протяжении.

• Важным рентгенологическим отличительным признаком является отсутствие объемного уменьшения, характерного для ателектаза; при опеченении, обусловленной массивной крупозной пневмонией, объем пораженного легкого либо остается нормальным, либо несколько увеличивается.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония).

при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично — per continuitatem — легочная паренхима. Морфологические изменения в легких при бронхопневмонии в принципе аналогичны наблюдающимся при крупозной пневмонии, но при этом существуют и некоторые различия.

• Если при крупозной пневмонии воспалительный инфильтрат в короткий срок занимает довольно обширную территорию — субсегмент, сегмент или долю, то при бронхопневмонии воспалительный фокус, как правило, ограничивается одной долькой (отсюда наименование — дольковая пневмония).

• Другой существенной особенностью является возникновение множественных фокусов в разное время, в результате чего смена различных морфологических стадий происходит в них несинхронно: в то время как в одних очагах наблюдается стадия прилива, в других происходит красное или серое опеченение либо уже наступило разрешение. Вследствие такого неодновременного поражения легкое на срезе имеет пестрый вид.

• Наряду с дольковыми очагами могут наблюдаться и более мелкие — ацинозные и более крупные — сливные.

Рентгенологические проявления бронхопневмонии также существенно отличаются от таковых при крупозной пневмонии.

• Для бронхопневмонии характерно наличие двусторонних очаговых теней размером до 1 —1,5 см, соответствующим величине легочных долек.

• По направлению книзу количество очагов обычно увеличивается.

• Очертания очагов нечеткие, интенсивность теней небольшая, что соответствует их размерам.

• Верхушки в большинстве случаев не поражаются.

• Легочный рисунок усиливается на всем протяжении легочных полей вследствие гиперемии.

• Тени корней легких расширены, структура их становится однородной.

• Как правило, отмечается реакция плевры, нередко выявляются экссудативные плевриты.

• Подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена.

• Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологической картины: в течение 5—6 дней она существенно изменяется, а через 8—10 дней очаги нередко рассасываются.

Наряду с бронхопневмониями, при которых размер очагов не превышает 1 —1,5 см, иногда встречаются процессы, при которых очаги сливаются между собой, образуя фокусы значительно больших размеров. Сливные фокусы чаще образуются у ослабленных или недостаточно энергично леченных больных.

Встречается и другой вариант рентгенологической картины бронхопневмонии, который характеризуется более мелкими очагами размером 4—5 и даже 2—3 мм. При этих так называемых милиарных бронхопневмониях отмечается очень большое количество мелких очажков, перекрывающих легочный рисунок. Создается впечатление об его обеднении, но это чисто скиалогическое явление, так как в действительности наблюдается выраженная гиперемия легких. Тени корней легких по этой же причине выглядят как бы обрубленными.

Стафилококковые и стрептококковые пневмонии

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется

• наличием множественных воспалительных фокусов среднего и большого размера, чаще в обоих легких;

• очертания их нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров.

• Эти фокусы обладают выраженной тенденцией к слиянию и последующему распаду.

• При этом на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, вначале ограниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости, а затем и правильноокруглой формы. Для описываемой пневмонии характерна быстрая смена рентгенологических симптомов. В течение 1—2 нед, иногда несколько дольше можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полости распада в тонкостенную кисту с последующим уменьшением ее в размерах.

• В связи с тем что гнойная мокрота, переносит инфекцию в различные отделы легких неодновременно, на одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид.

• Еще одним типичным рентгенологическим симптомом стрепто-и стафилококковых пневмоний является присоединение экссудативного плеврита, чаще всего гнойного.

характерной для этих пневмоний следующую рентгенологическую триаду симптомов:

1. инфильтраты,

2. округлую полость распада,

3. плевральный экссудат.

Как и любой плевральный выпот, экссудат при стафилококковой пневмонии вначале собирается над диафрагмой, приподнимая кверху основание легкого. По мере его накопления пространство между основанием легкого и куполом диафрагмы становится тесным и, не вмещаясь в нем, выпот заполняет синусы и переходит в паракостальное пространство, образуя типичную рентгенологическую картину косой линии Дамуазо.

Фридлендеровская пневмония

Течение фридлендеровской пневмонии может стать более тяжелым и даже угрожающим при появлении метастатических фокусов в оболочках мозга, а также в костях.

Рентгенологические проявления пневмонии Фридлендера в части случаев довольно характерны.

• Воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее фазу опеченения при долевой крупозной пневмонии.

• В этих случаях отмечается заметное увеличение объема пораженной доли.

• При часто наблюдающейся локализации поражения в правой верхней доле на рентгенограмме определяется смещение малой междолевой щели на целое межреберье книзу, трахея и верхняя часть срединной тени могут быть смещены в противоположную сторону.

• Тень пораженной доли весьма интенсивна, что объясняется скоплением большого количества экссудата и отеком легочной паренхимы, следствием чего является также увеличение объема пораженной доли.

• Уже в первый день болезни на фоне затемнения могут обнаруживаться просветления, обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани.

• Эти просветления нередко множественные, их очертания могут быть довольно четкими вследствие быстрого дренирования содержимого полостей через дренирующие бронхи.

• Другой разновидностью рентгенологической картины является долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же легкого или в контралатеральном легком.

• В этих фокусах также появляются просветления, иногда отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости.

• Некоторые из этих полостей могут быстро превратиться в тонкостенные кистовидные образования без видимого перифокального воспаления.

• Реакция корней и плевры в большинстве случаев очень выражена.

Болезнь легионеров (легионеллез)

При морфологическом исследовании легких выявляется картина, напоминающая появления стадии опеченения при крупозной пневмонии.

Чаще заболевают пожилые люди, страдающие хронической пневмонией, эмфиземой легких, алкоголизмом, после травмы, длительного приема иммунодепрессантов и т. п.

Рентгенологическая картина болезни легионеров в одних случаях представлена

• признаками односторонней плевропневмонии,

• в других — двустороннего очагово-инфильтративного процесса.

• При первом варианте чаще поражается нижняя доля справа;

• реакция плевры проявляется в первые же дни болезни, часто в виде экссудативного плеврита.

• Затемнение по форме и протяженности обычно не соответствует сегменту или всей доле, оно обычно широко примыкает к реберному краю и диафрагме, имеет нечеткую границу.

• Нередко на фоне инфильтрата выявляются признаки распада,

• иногда одновременно наблюдается и эмпиема плевры.

При двусторонней очаговой форме рентгенологическая картина напоминает таковую при бронхопневмонии. Реакция плевры при этой форме обычно выражена слабо. Длительность заболевания колеблется от 3 нед до 2 мес и более.

Вирусные пневмонии

Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония

Наиболее характерным рентгенологическим признаком острой интерстициальной пневмонии является

• усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу.

• Усиление легочного рисунка может быть распространенным, но чаще оно ограничено средними или нижними отделами одного или обоих легких. При двусторонних поражениях чаще наблюдаются асимметричные картины.

• В большинстве случаев в начальных стадиях заболевания изменения отмечаются преимущественно в нижнемедиальных отделах, несколько чаще справа.

• Они заключаются в появлении значительно большего количества линейных теней на единицу площади и в исчезновении их нормальной радиальной направленности. Переплетаясь в различных направлениях, эти линейные тени образуют сетчатый, или ячеистый, рисунок. Субстратом усиления и деформации легочного рисунка при острой интерстициальной пневмонии является воспалительная инфильтрация межуточной ткани.

• Корни легких относительно слабо реагируют на острую интерсти-циальную пневмонию. В части случаев они не изменены, иногда структура их становится нечеткой и сами корни — «ветвистыми»,но размеры их не увеличиваются и гиперплазия лимфатических узлов не обнаруживается.

• Наоборот, реакция плевры почти постоянна: прилежащая междолевая, медиастинальная, диафрагмальная или пристеночная плевра заметно уплотняется, но жидкости в плевральной полости, как правило, не видно.

• Соответствующий купол диафрагмы становится малоподвижным.

• При дальнейшем развитии процесса к чисто интерстициальным изменениям часто присоединяются паренхиматозные инфильтраты. (возникновение очагов и инфильтратов небольших и средних размеров). В большинстве случаев они располагаются в средних и нижних поясах легочных полей.

• Интенсивность этих теней обычно невелика; затемнения по типу молочного стекла.

• Другой характерной чертой этих очагов в отличие от подобных образований при бактериальных очаговых пневмониях является их малая склонность к слиянию. При вирусном бронхиолите очажки могут быть совсем небольшими, их диаметр не превышает 2—3 мм, но они редко создают картину миллиарной диссеминации, так как количество их обычно значительно меньше, чем при истинных гематогенных процессах.

Н. Schinz и соавт. (1979) выделяют три стадии развития рентгенологических признаков острой интерстициальной пневмонии:

а) начальную, трахеобронхитическую, характеризующуюся усилением бронхиального рисунка;

б) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах;

в) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины, размеры очагов колеблются от булавочной головки до крупных малоинтенсивных инфильтратов с нечеткими очертаниями, плевральный выпот отсутствует.

Течение острой интерстициальной пневмонии длительное, рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3—8 нед и дольше. Вначале рассасываются очаговые и инфильтративные тени, причем рассасывание идет от периферии к центру. Явления распада нехарактерны. Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры, тяжистость корней после рассасывания очагово-инфильтративных фокусов еще сохраняются на протяжении различного периода времени. В этот период вирусная пневмония рентгенологически снова приобретает интерстициальный характер.

Остаточные явления: уплотнение плевры, местами — участки пневмосклероза.

Нередко острая интерстициаль-ная пневмония переходит в хроническую. При этом развиваются картина хронического, нередко деформирующего бронхита, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, вначале циллиндрические, а затем смешанные. К интерстициальным изменениям присоединяются паренхиматозные поражения бактериального происхождения, обычно типа микроабсцессов. Разрастание фиброзной соединительной ткани приводит к сморщиванию, которое может проявляться в виде цирроза отдельных сегментов и долей (чаще средней). Реберно-диафрагмальные синусы облитерируются, диафрагма деформируется, подвижность ее ограничивается.

Орнитозная, пситтакозная пневмония

Рентгенологическая картина при орнитозной пневмонии характеризуется

• в первую очередь усилением и деформацией легочного рисунка по типу острой интерстициальной пневмонии.

• Появляется реакция плевры в виде ее уплотнения, экссудаты в плевральной полости наблюдаются редко.

• Корни расширяются, часто видны гиперплазированные лимфатические узлы.

• В дальнейшем к картине интерстициальной пневмонии присоединяются очаговые и инфильтративные тени, располагающиеся в большинстве случаев в нижних и средних поясах. Долевые и сегментарные инфильтрации встречаются относительно редко.

Н. Schinz и соавт. (1979) считают, что для орнитозов характерны инфильтраты в форме треугольника, вершина которого направлена к корню. На нашем материале встречались инфильтраты различной формы, часто сочетавшиеся с нечетко очерченными очажками. Рассасывание воспалительных фокусов происходит медленно, распад нехарактерен. После исчезновения очагов и инфильтратов на первый план снова выступает картина межуточной пневмонии, которая наблюдается в течение 3—5 нед. На этом фоне могут быть видны отдельные дисковидные ателектазы.

Исход заболевания в настоящее время обычно благоприятный.

Пневмония при аденовирусах

• пневмонические фокусы.

• Для них характерны выраженная реакция лимфатических узлов корней и

• усиление легочного рисунка, в особенности в прикорневых отделах легких.

• На этом фоне могут появляться одиночные или немногочисленные малоинтенсивные облаковидные затемнения.

• Гиперплазия лимфатических узлов корней, как правило, двусторонняя, а инфильтраты чаще бывают односторонними.

• Рассасывание наступает постепенно, при этом инфильтраты становятся менее интенсивными и уменьшаются по направлению от периферии к центру.

• Распад нехарактерен.

• Бактериальная инфекция присоединяется относительно редко.

Микоплазменные пневмонии

При рентгенологическом исследовании вначале обнаруживают

• усиление и деформацию легочного рисунка по сетчатому типу, отражаю¬щие интерстициальную инфильтрацию,

• а затем на этом фоне появляются малоинтенсивные очаговые тени, имеющие тенденцию к слиянию в более крупные фокусы, иногда занимающие 1—2 сегмента.

• Распад не характерен.

Через 2—4 нед после выздоровления восстанавливается нормальная рентгенологическая картина.

Пневмоцистные пневмонии

Рентгенологическая картина характерна:

• в обеих прикорневых зонах выявляются симметричные затемнения без увеличения размеров лимфатических узлов корней легких;

• в периферических отде¬лах прозрачность легочных полей повышена вследствие компенсаторного вздутия.

• В редких случаях обнаруживают спонтанный пневмоторакс.

Рентгенологические изменения сохраняются в течение 2—3 нед после клинического выздоровления.

Аллергические пневмонии

При рентгенологическом исследовании обнаруживают

• одиночные или множественные однородные инфильтраты неправильной формы, обычно не соответствующие анатомическим формациям — сегментам и долям легких.

• Иногда отмечается нарушение легочной вентиляции, обусловленное сопутствующим обструктивным аллергическим бронхитом.

• В большинстве случаев аллергические инфильтраты претерпевают полное обратное развитие в течение 1—2 нед, в связи с чем они получили название летучих инфильтратов.

При присоединении бактериальной суперинфекции течение процесса может быть длительным.

Риккетсиозные пневмонии

Рентгенологическая картина риккетсиозной пневмонии характеризуется

• наличием одно- или двусторонних дольковых, сегментарных и долевых инфильтратов.

• Чаще затемнения располагаются в наружных отделах средних или нижних легочных поясов, оба легких поражаются одинаково часто.

• Корни в большинстве случаев не увеличиваются в размерах, структура их остается выраженной.

• Тени ин¬фильтратов появляются рано, обычно на 2-й день после возникновения первых клинических симптомов заболевания.

• Очаговые тени для риккетсиозной пневмонии не характерны, основным элементом ее рентгенологической картины являются средних размеров инфильтраты, одиночные или в количестве 2—4.

• Вначале интенсивность теней инфильтратов невелика, но по мере увеличения их размеров, что

• обычно наблюдается в течение первой недели или первой декады заболевания, она нарастает. Очертания инфильтратов нечеткие, за исключением случаев, когда они граничат с междолевыми плевральными полями.

• Легочный рисунок усиливается нерезко и неравномерно.

• Жидкость в плевре обнаруживают не более чем в 15% случаев, количество ее обычно небольшое и выявляется она чаще лишь в латеропозиции на боку на стороне поражения.

• Описаны случаи милиарной диссеминации при риккетсиозной пневмонии, но они являются большой редкостью. Не исключено, что в этих наблюдениях имело место присоединение иной инфекции.

Рассасывание инфильтратов, начинающееся на 2-й нед заболевания, затягивается на 3—5 нед. Появление новых инфильтратов во время болезни нехарактерно; оно наблюдается лишь в нелеченых или очень тяжелых случаях. После рассасывания инфильтратов легочный рисунок остается усиленным на протяжении 2—3 нед, после чего становится нормальным. Переход пневмонии в хроническую форму встречается редко.

ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Как уже указывалось, вторичные пневмонии — это процессы, возникающие на фоне существовавших ранее в легких или других органах изменений, способствующих их развитию. К этим изменениям относятся нарушения кровообращения в малом круге, нарушения бронхиальной проходимости, аспирация жидкостей, газов и паров, инфекционные и гнойные процессы, интоксикации, травмы, оперативные вмешательства.

Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге

Застойная пневмония

• Прозрачность легочных полей понижается вследствие уменьшения воздушности легких, развития альвеолярного коллапса, связанного главным образом с расширением капилляров и инфильтрацией интерстициальной ткани.

• На фоне пониженной прозрачности легочных полей вследствие наличия транссудата и экссудата в альвеолах, ацинусах и дольках обнаруживают участки затемнения размером от 2—3 мм до 2—3 см и более.

• В местах пересечения линейных теней, обусловленных усилением легочного рисунка за счет переполнения сосудов кровью и инфильтрации межуточной ткани, выявляется большое количество узелковых теней небольшого диаметра.

• Количество и размеры этих теней уменьшаются по направлению к периферии; они наиболее выражены в прикорневых отделах, на участках легких с крупными сосудистыми и бронхиальными ветвями.

• При длительном существовании застоя появляются узелки гемосидероза.

• Характерна рентгенологическая картина корней легких; они расширяются и становятся однородными (набухание лимфатических узлов бронхопульмональных групп, лимфостаз и инфильтрация клетчатки области ворот легких).

• Одновременно тени корней становятся ветвистыми, а их наружные контуры нечеткими.

• В плевральных полостях часто обнаруживают жидкость — транссудат или экссудат.

• Вначале его наличие проявляется кажущимся высоким стоянием и ограничением подвижности купола диафрагмы; эти явления обусловлены начальным скоплением жидкости в пространстве между основанием легкого и куполом диафрагмы.

• рентгенологическую картину плеврального выпота с косой вогнутой и нечетко очерченной верхней границей, которую называют линией Дамуазо.

• Иногда выпот может обнаруживаться и в перикарде.

• Изучение конфигурации сердца : увеличение его размеров и митральная конфигурация должны направить мысль врача в соответствующее русло.

• Кроме описанных симптомов, нередко обнаруживают одиночные или немногочисленные четко очерченные линейные тени, которые по направлению и характеру отличаются от радиальных со¬судистых теней.

• Различают линии Керли А, расположенные в области верхних долей,

• и более часто встречающиеся линии Керли Б, проецирующиеся на фоне базальных отделов легких. Линии Керли Б обычно как бы соединяют ребра с диафрагмой, поэтому их называют еще реберно-диафрагмальными септальными линиями. Они нередко напоминают по своему виду так называемые дисковидные ателектазы.

Гипостатическая пневмония

При гипостатической пневмонии рентгенологическая картина характеризуется рядом симптомов, которые присоединяются к описанной выше семиотике застойных легких. К ним относятся:

• затемнение базальных отделов легочных полей с одной или обеих сторон;

• верхняя граница этих затемнений, как правило, нечеткая, нижняя граница сливается с тенью диафрагмы.

• Реберно-диафрагмальные синусы обычно плохо дифференцируются.

• Нередко в плевральных полостях скапливается жидкость, вначале типа транссудата, затем экссудата.

Инфарктная пневмония, ТЭВЛА.

При рентгенологическом исследовании, произведенном сразу же после возникновения эмболии сосуда, не выявляют существенных изменений, так как эмбол дает тень такой же интенсивности, как и столб крови в просвете сосуда. плеврит; массивные выпоты встречаются редко.

Рентгенологическая картина типичного инфаркта или инфарктной пневмонии —

• вытянутая тень в форме треугольника, вершиной направленного к корню. Эта тень соответствует коническому участку легкого, в котором развился инфаркт вследствие прекращения поступления крови в один из сосудов, которые в легких, как известно, являются концевыми. Однако подобная демонстративная картина встречается относительно редко. Это объясняется тем, что пораженный участок может находиться под различным углом к пучку рентгеновских лучей, в результате чего его форма проекционно искажается и на рентгенограмме образуется округлая, овальная или неправильной формы тень.

• Кроме того, форма пораженного участка при инфаркте может не быть конической из-за присоединения воспалительной инфильтрации.

• Реакция прилежащей плевры ведет в свою очередь к деформации участка легочной ткани, пораженного инфарктной пневмонией.

• В части случаев наблюдается расширение срединной тени в сторону поражения вследствие того, что пораженныи участок тесно примыкает своей длинной стороной к срединной тени, с которой он сливается в единое затемнение.

• Инфарктная пневмония может проявляться одиночными и множественными, округлыми и овальными тенями различных размеров. Очертания этих теней, как правило, нечеткие.

Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости

Причины, вызывающие нарушения проходимости бронхов, различны. Это могут быть аспирированные инородные тела, внутрибронхиальные доброкачественные опухоли, бронхиолиты, стенозы бронхов воспалительного происхождения и т. п. Наибольшее практическое значение имеют пневмонии, возникающие при центральном раке легкого. В ранних стадиях развития опухоли, когда она чаще всего располагается в области устья сегментарного бронха, возникают пневмонии, при которых поражается небольшая часть легкого и которые с трудом выявляются при физикальном исследовании.

По мере роста опухоли и прорастания более крупного — долевого — бронха площадь поражения при пневмонии увеличивается и она приводит к выраженным физикальным изменениям.

Следует иметь в виду, что параканкрозная пневмония, возникающая на фоне гиповентиляции, внешне мало отличается от банальной сегментарной (или долевой) пневмонии. Однако при этом, как правило, отмечается положительный симптом Гольцкнехта — Якобсона, т. е. смещение срединной тени в сторону поражения при резком вдохе с последующим ее возвращением на место в фазе выдоха.

Аспирационные пневмонии

Если аспирированные массы полностью закрывают просвет бронха, то развивается картина ателектаза, на фоне которого в дальнейшем развивается пневмония. Если просвет бронха частично проходим, то через 1—2 дня в участке легкого, который он вентилирует, обнаруживают очаговые тени со склонностью к слиянию и последующему распаду. Аспирационная пневмония протекает обычно длительно, нередко приводит к абсцедированию и переходит в хроническую стадию. Особенно тяжело протекает аспирационная пневмония у ослабленных кахектичных больных, например при аспирации крови, образовавшейся при распаде опухоли.

Своеобразные изменения в легких обнаруживают у тонувших. Аспирированная ими вода может блокировать просветы мелких бронхов и вызвать дольковые ателектазы.

Рентгенологическая картина зависит от количества аспирированной воды и выраженности воспалительных явлений.

• При массивном отеке легких могут наблюдаться обширные затемнения обоих легочных полей, расположенные преимущественно в средних и нижних поясах, главным образом сзади.

• В большинстве случаев на фоне пониженной прозрачности легких обнаруживают нечетко очерченные затемнения неправильной формы размером 1—3 см.

• Корни легких расширены и неструктурны.

• Субстрат этих затемнений определить нелегко: это могут быть дольковые отеки, небольшие ателектазы и пневмонические фокусы.

• при аспирации небольших количеств воды, наблюдаются явления интерстициального отека, рентгенологически проявляющегося усилением легочного рисунка и расширением корней без выраженных изменений в легочной паренхиме.

Пневмонии при заболеваниях других органов и систем

Обширную группу вторичных пневмоний составляют пневмонии, развивающиеся при заболеваниях других органов и систем. К ним относятся различные гнойные процессы, инфекционные и системные заболевания, лейкозы, коллагенозы, интоксикации и др. В основном речь идет не о интеркуррентных банальных пневмониях, возникающих у больных, ослабленных этими процессами, а о специфических пневмониях, вызываемых теми же возбудителями или имеющих тот же субстрат, что и первичные заболевания других органов.

Пневмонии при гнойных заболеваниях, гнойные метастатические пневмонии.

Рентгенологическая картина септической метастатической пневмонии характеризуется несколькими особенностями:

• двусторонним поражением;

• наличием множественных инфильтратов;

• их склонность к распаду с возникновением абсцессоподобных полостей;

• быстрой динамикой и медленным обратным развитием с длительным сохранением кистовидных тонкостенных полостей.

Коклюшная и коревая пневмонии. Коклюш и корь довольно часто сопровождаются специфическими пневмоническими процессами. Легочные изменения появляются часто в самом начале болезни и затем прогрессируют. При морфологическом исследовании обнаруживают тяжелый гнойный бронхиолит.

Рентгенологическая картина коклюшной и коревой пневмонии в достаточной мере типична — это бронхиолит, нередко с мелкоочаговой или милиарной бронхопневмонией. При бронхиолите фаза выдоха резко затруднена, что приводит к появлению острого вздутия, проявляющегося повышенной прозрачностью легочных полей, низким расположением и ограничением подвижности диафрагмы. Воспалительные фокусы склонны к слиянию. В средних и нижних поясах легких нередко возникает мраморный рисунок. Наиболее густо очаги располагаются в прикорневых зонах, количество их уменьшается по направлению к наружным отделам. Корни расширены, неструктурны и тяжисты. Реакция плевры незначительна. Наблюдающиеся у детей ателектазы чрезвычайно редко возникают у взрослых. Описанные изменения рассасываются в большинстве случаев в течение 2—4 нед с полным восстановлением нормальной рентгенологической картины.

Дифтерийная пневмония. Характерный рентгенологический признак — вздутие легких, проявляющееся повышением прозрачности и увеличением объема легких, уменьшением сердечной тени, низким расположением диафрагмы. Имеющаяся инфильтрация интерстициальной ткани и немногочисленные мелкие пневмонические очажки видны неотчетливо или вовсе не дифференцируются на фоне вздутия.

Скарлатинозная пневмония. Рентгенологическая картина состоит из очаговых теней на фоне усиленного легочного рисунка, склонных к слиянию. При тяжелом течении наблюдаются явления абсцедирования. Для скарлатины характерно резкое расширение срединной тени. В настоящее время почти всегда наблюдается рассасывание очагов с нормализацией легочного рисунка.

Пневмония при ветряной оспе. У взрослых заболевание встречается чрезвычайно редко. Рентгенологически проявляется в виде мелких или милиарных очажков, которые ликвидируются вместе с обратным развитием клинических признаков заболевания.

Ревматическая пневмония

Рентгенологическая картина ревматической пневмонии довольно характерна.

• Обращает на себя внимание выраженное расширение тени корней и гомогенизация их структуры. В прикорневых отделах легких выявляется большое количество очаговых теней различных размеров, от миллиарных до 1 см в диаметре и более.

• Очертания очагов нечеткие, их центральные участки более интенсивны, чем периферические. Очаги склонны к слиянию; в этих случаях они образуют крупные интенсивные тени, расположенные рядом с корнями и создающие картину, напоминающую по форме бабочку. Латеральные отделы легочных полей остаются прозрачными, как и верхушки, базальные же отделы чаще всего затемнены.

• При наличии видимых рентгенологических изменений в легких обнаруживают небольшой плевральный выпот. Для его выявления требуется проведение рентгенографии в латеропозиции на боку.

• плевральный выпот может быть выявлен до обнаружения изменений в легких, а нередко и без них.

• конфигурация сердца, которая в большинстве случаев бывает митральной;

• Ревматическая пневмония часто сочетается с центральным застоем в легочных сосудах.

• В редких случаях обнаруживается картина милиарной диссеминации.

Динамика ревматической пневмонии зависит от течения основного процесса, в данном случае ревматического эндокардита.

Травматические пневмонии

При тупой травме грудной клетки, происходят повреждения легочной ткани и местные кровоизлияния. Эти изменения наблюдаются и при отсутствии повреждений ребер. Определенную роль в возникновении повреждения легкого играет и так называемый противоудар (contrecoup французских авторов). Бактериальная суперинфекция приводит к возникновению вторичной пневмонии. Рентгенологически выявляют

• обширные инфильтраты неправильной формы с тенденцией к распаду.

• Если на протяжении нескольких часов наблюдаются ателектазы (субсегментарные, сегментарные, долевые), то следует заподозрить травматический разрыв бронха.

• Если не будут приняты срочные меры, то может произойти секвестрация целых участков легкого.

• Травматические пневмонии относительно часто осложняются абсцедированием и плевритом, в том числе эмпиемой плевры.

Послеоперационные пневмонии

При этом виде пневмоний типичная рентгенологическая картина отсутствует.

Чаще наблюдаются инфильтраты неправильной формы с нечеткими очертаниями, расположенные в базальных отделах легких, но встречаются и иные разновидности.

Центральный рак легкого

Фазы эндобронхиального рака.

1. Фаза. Прозрачно. Нет клиники.

2 фаза. Гиповентиляция:

• а)уменьшение прозрачности легочного фона сегмента (зоны, доли);

• б) незначительное уменьшение объема сегмента (зоны, доли);

• в) сгущение сосудистого рисунка сегмента (зоны, доли);

• г)расширение сосудов

3 фаза. Клапанное вздутие:

• а) увеличение прозрачности легочного фона сегмента (зоны, доли);

• б) увеличение объема сегмента (зоны, доли);

• в) обеднение сосудистого рисунка сегмента (зоны, доли), веерообразное раздвигание сосудистых ветвей.

4 фаза. Ателектаз:

• а) тень треугольной формы соответственно сегменту (зоне);

• б) уменьшение объема сегмента (зоны доли);

• в) смещение междолевых щелей;

• г) смещение сосудистых стволов в соседних отделах