Билет 30. 2. Замедленное сращение переломов. Клинико-рентгенологическая характеристика.

Общие и местные факторы способствующие и задерживающие сращение переломов. Профилактика и лечение. Различают общие и местные причины развития замедленной консолидации и ложного сустава Общими причинами являются те заболевания и состояния, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани (множественные и сочетанные травмы, эндокринопатии, интоксикация, рахит, раковая кахексия).

МЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ:

1. Дефекты оперативного вмешательства - Непрочная фиксация. Резекция отломков при хирургической обработке 2. Ошибки послеоперационного лечения - Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеэа Раннее снятие аппарата чрескост ной фиксации. Ранняя нагрузка конечности. 3. Ошибки консервативного печения - Неполноценная гипсовая иммобилизация, частая смена гипсовой повязки Смещение отломков под повязкой.

ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ : Замедленная консолидация. Замедленной консолидацией называют состояние, когда прошел средний срок, необходимый для сращения, однако консолидация не опре­деляется. При замедленной консолидации образование костной мозоли чаще происходит по типу «вторичного заживления» и в более длительные сроки. После снятия гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации обнаруживают незначительную подвижность или только болезненность на месте бывшего перелома при определе­нии, подвижности На рентгенограммах имеется слабо выраженная костная мозоль Лечение В зависимости от локализации перелома конечность иммобилизируют гипсо­вой повязкой в течение 1—2 мес Проводят курс лечения анаболическими гормонами (три инъекции ретаболила — по 1 мл с 7-дневным интервалом) Назначают дозиро­ванную осевую нагрузку на конечность в гипсовой повязке, если отломки бедренной и большеберцовой костей имеют торцевой упор Для оптимизации регионарного кро­вотока применяют медикаментозную терапию реопоэитивной мультифакторной направленности — антикоагулянты, деэагреганты, ангиопротекторы, спазмолитики (клек-сан, пентоксифилин, солидексид, папаверин, стабизол и др.) При смещении отломков, диастазе между ними, патологической подвижности показано оперативное лечение Способы проведения операций такие же, как и при лечении ложных суставов.

Билет 30. 3.Техника переливания крови. Забор, транспортировка и хранение консервированной крови в условиях военного времени. Перед каждым переливанием крови врач обязан удостовериться в ее пригодности. Оценка качества консервированной крови начинается с проверки герметичности емкости с кровью, правильности паспорти­ зации. На этикетке должны быть ампулы, дата заготовки, групповая и резус-принадлежность донора и его фамилия. Визуальную оценку качества консервированной крови проводят на месте ее хранения (без взбалтывания) при хорошем освещении Основной критерий биологической полноценности консервированной крови и ее пригодности для переливания — отсутствие гемолиза Для определения скрытого гемолиза кровь во флаконе перемешивают, 5 — 8 мл отливают в пробирку, центрифугируют. Розовое окрашивание плазмы свидетельствует о гемолизе. Консервированная кровь должна иметь прозрачную плазму желто-зеленого цвета без мути и хлопьев, с четкой границей осевшей глобулярной массы (эритроциты, на поверхности которых оседает слой лейкоцитов и тромбоцитов). Плазма инфицированной крови имеет тусклый грязно-мутный цвет, хлопья. Иногда в плазме образуются сгустки. Белая пленка в верхнем слое может быть результатом хилеэной (жирной) крови В сомнительных случаях флакон с кровью выдерживают при комнатной, температуре в течение 2 ч: хилезная пленка от нагревания исчезает, что не наблюдается в инфицированной крови Непосредственно перед переливанием производят ряд исследований и проб. Двумя сериями сывороток определяют групповую принадлежность крови донора и реципиента, производят пробу на индивидуальную и резус-совместимость крови реципиента и донора, затем — биологическую пробу. В МПП и на кораблях по жизненным показаниям допустимы переливания резус-отрицательной крови 1(0) группы без учета группы крови раненого Для определения групповой принадлежности крови донора и реципиента необходи­ мо иметь стандартные сыворотки группы 1(0), ||{А), Ш(В) двух серий; изотонический раствор хлорида натрия; предметные стекла или стеклянные палочки; белые тарелки или специальные белые пластмассовые планшеты (можно использовать обычную чашку Петри, подложив под нее белую бумагу; обычную инъекционную иглу, глазную пипетку, вату, спирт. На тарелку или планшет против надписей с обозначением группы наносят большие капли соответствующих сывороток, к которым добавляют в 10 раз меньшую каплю исследуемой крови и перемешивают. Оценку результатов производят через 5 мин при комнатной температуре: определяют наличие или отсутствие агглю­ тинации с той или иной сывороткой. При массовом поступлении раненых в военно-полевых условиях допускается не определять группу крови реципиента, а руководство­ ваться данными о группе крови и резус-факторе, занесенными в его удостоверение личности или военный билет В этих случаях обязательно проводят пробу на индиви­ дуальную совместимость. Для этого у раненого берут из вены 5 мл крови, которую центрифугируют или отстаивают последующим отделением сыворотки. На планшете же к большой капле сыворотки добавляют в 10 меньшую каплю крови донора и перемешивают. Отсутствие агглютинации свидетельствует об индивидуальной совместимости крови. В экстренных ситуациях для ускорения проведения на индивидуальную совместимость используют не сыворотку, а гемолизированную кровь реципиента. В полевых условиях допустимо переливание крови без определения резус-фактора крови реципиента, но обязательно проводить пробу на резус совместимость. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента, затем прибавляют полкапли крови донора и перемешивают Чашку помещают на водяную баню (44 — 46°С) на 10 мин Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови по резус-антигенам. Перед переливанием всего количества крови производят биологическую пробу: первые 75 мл крови вливают струйно в три этапа по 25 мл с перерывами по 3 мин Если не возникают ухудшение сердечной деятельности, одышка, боли за грудиной и в поясничной области, то из данной ампулы можно переливать всю кровь. Для переливания обычно пунктируют вену в области локтевого сгиба Если необходимы длительные внутри­ венные вливания, то катетеризируют подключичную и верхнюю полую вены или производят венесекцию на верхней конечности, реже — на голени. Непосредственно в вену вводят и фиксируют к ней лигатурой толстую иглу типа Дюфо или внутривенный катетер. Кожную рану зашивают. После извлечения иглы или катетера кровотечение из вены останавливают локальным прижатием ее через кожу марлевым шариком в течение нескольких минут. Внутриартериальное переливание крови производят при катастрофическом падении кровяного давления вследствие тяжелого шока и массивной кровопотери. Для этой цепи обнажают лучевую или заднюю большеберцовую артерию, иногда используют сосуды культи при отрыве или ампутации конечности. Кровь нагнетают в количестве 250 — 500 мл под давлением 180 мм рт ст. Можно вна­чале нагнетать полиглюкин или желатиноль (400 мл), а после соответствующей подготовки подключить ампулу с кровью. В военно-полевых условиях следует использо­вать любые возможности реинфузии крови, излившейся в полость (грудную или брюшную). Заготовка и хранение крови в полевых условиях. В настоящее время заготовка крови заметно облегчена благодаря внедрению двухэтапного метода, который позволяет осуществлять взятие крови выездной бригадой в условиях МПП, в казарме, в палатках. Используют герметически закрытые флаконы с консервантом фабричного изготовления и стерильные системы для забора крови одноразового пользования Обнажают только стерильные иглы этой системы, которыми прокалывают пробку флакона и пунктируют вену донора Предварительного определения групповой и резус-принадлежности донора не производят, Эти исследования осуществляют после взятия крови. С этой целью дополнительно во время забора заполняют кровью пробиркуспутник, которую фиксируют к флакону. Из этой пробирки берут кровь также для определения билирубина и реакции Вассермана Транспортировку крови желательно производить самолетами, вертолетами, железнодорожным транспортом в специальных изотермических контейнерах при температуре 4"С Для транспортировки отбирают кровь со сроком заготовки 3 — 5 дней. Для хранения крови в полевых условиях летом используют колодцы, щели, ямы-погреба, зимой — приспособленные помещения и ящики типа изотермических В МПП, омедб и полевых госпиталях кровь хранят в вырытых в земле погребах или контейнерах. Лучшие условия хранения — в холодильни­ках при оптимальной температуре 4°С. Срок годности крови для переливания при правильном хранении и транспортировке 20 сут В МПП, часто перемещающемся по пересеченной местности, в силу чего травмируются форменные элементы донорской крови, срок ее годности сокращается до 10 сут.

Билет 31 1. Переломы лучевой кости в типичном месте. Клиника, диагностика. Консервативное лечение, показания к операции. Значение схемы радиоульнарного угла для оценки положения отломков на рентгенограмме. Перелом дистального метаэпиФиза лучевой кости чаще происходит улиц пожилого возраста, ибо с увеличением возраста такие люди чаще падают, у них снижается прочность костей (дисгормональные переломы) Механизм. Наиболее часто перелом возникает при падении на вытя­нутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти Смещение отломков чаще всего бывает типичным: периферический отломок лучевой кости смещается в сторону Большого пальца и к тылу (перелом Коллеса) Перелом лучевой кости в области ее дистального конца может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти; при этом периферический отломок смешается в ладонную сторону (перелом Смита) Перелом лучевой кости обычно происходит на 2—2,5 см проксимальнее сус­тавной щели Нередко возникает отрыв шиловидного отростка локтевой кости. У детей при аналогичном механизме травмы происходит смещение эпифиза по линии рост­ковой зоны (перелом-эпифизеолиз) Необходимо также различать четыре нестабильных типа внутрисуставных переломов с подвывихом в лучезапястном суставе, когда эффективная репозиция возможна только с помощью аппаратов чрескостной фиксации Перелом Бартон I — отрыв по типу отщепа части суставной фасетки и смещение ее к тылу. Бартон II — смещение части суставной фасетки в ладонную сторону. Реже встречаются перелом «шофера» (заводящего двигатель изогнутой ручкой) — отрыв шиловидного отростка лучевой кости и перелом с разрушением тыльно-локтевой поверхности лучевой кости. При переломе лучевой кости в типичном месте перифериче­ский отломок в одних случаях остается целым, в других — раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линия излома проникает в сустав. Различают перело­мы без смещения отломков и со смещением. Симптомы Наблюдаются все признаки, характерные для перелома. Лучезапястный сустав деформирован по типу «вилки» или «штыка» (в боковой проекции) за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу. Характерен также симптом Уе!реаи (Вельпо) — появление поперечного валика на ладонной стороне, который образован сухожилиями сгибателей, перегибающимися через конец проксимального отломка. При отсутствии смещения появляется только болезненность при пальпации и нагрузке по оси в нижней трети лучевой кости Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях Осложнения Сместившийся к тылу периферический отломок лучевой кости может оказывать давление на тыльную межкостную ветвь лу­чевого нерва, что на фоне шейного остеохондроза сопровождается развитием острого нейродистрофического процесса (неврит Турнера) Появляются интенсивная боль в области кисти, отек кисти и предплечья, меняется окраска кожи (бледность, синюшность), нарушается чувствительность Через 10-12 дней после начала заболевания развивается пятнистый остеопороз костей кисти и нижней трети предплечья, что можно выявить с помощью рентгенографии Лечение При вколоченных переломах без смещения отломков выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой понгетой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии кисти в течение 3 нед. С 5-6-го дня назначают тепловые процедуры (теплые ванны) и массаж При переломах со смещением отломков необ­ходима репозиция. Выполняют проводниковую анестезию или анестезию в гематому. Репозицию отломков осуществляют руками или с помощью аппарата. Ассистент сгибает конечность в локтевом суставе под углом 90° и в этом положении двумя руками удерживает ее в области нижней трети плеча Хирург одной рукой захватывает II— V пальцы, другой — большой палец и постепенно усиливает вытяжение, затем, расположив предплечье так, чтобы конец проксимального отломка опирался о край столи­ка, проводит форсированную ладонную флексию кисти и придает ей положение локтевого отведения. После репозиции должны быть восстановлены радиоульнарные углы. Радиоульнарный угол на прямой рентгенограмме в норме составляет около 30° на боковой -10°. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча, с небольшой тыльной флексией кисти в течение 4 нед. Обязателен рентгенологический контроль через 10 дней после репозиции, так как в результате спадения отека возможно вторичное смещение отломков 8 таких случаях выполняют повторную репозицию или прибегают к чрескостной фиксации отломков После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры (парафиновые аппликации).

Билет 31. 2,Контрактуры суставов, определение понятия. Этиология, типы контрактур. Принципы лечения. Контрактурой называется ограничение пассивной подвижности в суставе Ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением активных движений. Отсутствие же только активной подвижности свидетельствует

0 параличе или повреждении мышц, т. е о состоянии, которое лишь при определенных условиях может сопровождаться развитием контрактур. Контрактуры классифици­ руют: по характеру изменений, лежащих в основе процесса — дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные; по сохра­ненной подвижности — сгибательные, разгибэтельные; приводящие, отводящие, смешанные; по выраженности патологического процесса — выраженные и невыражен­ ные; стойкие и нестойкие Контрактуры суставов могут быть врожденными и приобретенными. Из приобретенных чаще всего наблюдается посттравматическая контракту­ра, особенно после огнестрельных ранений При некоторых видах контрактуры (после ожогов, повреждения мышц и др.), преимущественно в первый период ее развития ограничение подвижности обусловлено локальным поражением одной какой-то области или ткани. Для характеристики посттравматической контрактуры обычно учи­ тывают этиологию (огнестрельный, неогнестрельный, закрытый перелом), степень нарушения функции (значительное, незначительное), фазу развития (нестойкая, стой­ кая) и характер контрактуры (сгибательная, разгибательная, приводящая, отводящая, комбинированная и т. д.). Патогенез В развитии контрактуры после огнестрельных переломов серьезное значение придают длительной и нерациональной иммобилизации гипсовой повязкой Помимо длительного обездвиживания конечности имеют зна­чение защитная болевая реакция и местные дистрофические изменения в тканях. В ответ на болевой синдром конечность принимает вынужденное положение, при кото­ ром боль или исчезает, или уменьшается — пред контракту рная фаза Такую контрактуру называют антальгической или рефлекторной. В ответ на продолжающуюся больвынужденное положение конечности или воспаление присоединяются вторичные морфологические изменения в тканях — фаза нестойкой контрактуры Для этой фазы характерны глубокие нейротрофические изменения в воспаленных и нефункционирующих тканях, сопровождающиеся образованием рубцов. Со временем молодая руб- цовая соединительная ткань превращается в грубую волокнистую, происходит рубцовое перерождение капсулы сустава, сухожильных влагалищ, мышц. В последних об­разуются дополнительные точки фиксации. Сухожилия фиксируются рубцами к сухожильному влагалищу на значительном протяжении — фаза стойкой контрактуры. В этой фазе обнаруживают изменения со стороны суставного хряща, выражающиеся в его атрофии, а местами в образовании некроза от давления. Профилактика образования контрактуры включает следующие мероприятия: эффективную борьбу с болью и инфекционными осложнениями; радикальную хирургическую обработку; раннюю репозицию отломков и иммобилизацию конечности, по возможности в физиологическом положении; борьбу с посттравматическим отеком путем придания конечности возвышенного положения; применение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих лечебную гимнастику, трудотерапию, тепловые и другие физиотерапев­тические процедуры, массаж Принципы лечения контрактуры 1. Сила, направленная на устранение контрактур, должна действовать очень осторожно и постоянно Эти воздействия целесообразно чередовать с периодическим постепенным возвращением в первоначальное положение. 2. Необходимо сознательное участие больного в проведении всех лечебных мероприятий. 3. Комплексное применение всех современных средств реабилитации, включающих лечебную гимнастику, физические методы лечения, массаж, трудотерапию, электромиостимуляцию и направленных на восстановление функции мышц, движений в суставах и опорности конечности. Консерватив­ное лечение основано на применении этапных гипсовых повязок и специальных аппаратов Одним из эффективных способов лечения стойкой контрактуры суставов ко­ нечностей является устранение ее с помощью аппаратов Такой аппарат позволяет растянуть суставные концы костей, создать между ними необходимый диастаз и после этого согнуть или разогнуть конечность в суставе Образование диастаза и последующие движения в суставе осуществляют очень медленно, те микродозами по несколько раз в сутки. Благодаря этому патологически измененные или перестроившиеся мягкие ткани, в том числе сосуды, нервы, связки, растягиваются постепенно, что не со­провождается микрокровоиэлияниями и нарушением их функции. При устранении контрактуры лучезапястного и локтевого суставов, пальцев кисти целесообразно исполь­ зовать шарнирно-дистракционные аппараты Для устранения контрактур без вмешательства на суставе в течение 10—30 дней выполняют сгибание и разгибание сустава в аппарате от 2 до 8° за день в зависимости от характера контрактуры, давности и вида сустава. После 10—15-кратного сгибания и разгибания сустава время выполнения этих движений сокращают до нескольких минут, затем сгибающе-разгибающее устройство аппарата снимают. Далее больной продолжает активные движения в разгружен­ ном за счет дистрэкции суставе в течение 5—7 дней, после чего аппарат удаляют. При лечении стойких контрактур добиться терапевтического успеха без вмешательства на суставе нередко не удается Проводят операцию артротомии или артроскопии (иссекают внутрисуставные спайки, удлиняют укороченные сухожилия, мобилизуют мыш­ цы, заменяют рубцово-измененные участки кожи путем ее пластики и др.), а затем применяют шарнирные аппараты чрескостной фиксации для восстановления объема движений

Билет 31. 3.Столбняк. Клиника, диагностика, профилактика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Столбнячная палочка является строгим анаэробом, выделяющим сильнодействующие токсины: тетаноспаэмин и тетанопизин Первый вызывает спазмы мускулатуры и судороги, второй — гемолиз эритроцитов. Для возникновения столб­ няка достаточно попадания микробов в рану, размеры которой не имеют значения; входными воротами могут быть поверхностные раны, потертости, царапины, ожоги, отморожения. Развитию инфекции способствуют некроз тканей, понижение кровоснабжения поврежденных участков тела и благоприятные для микробов анаэробные условия, которые создаются в огнестрельной ране, богатой некротиэированными тканями, углублениями и карманами, изолированными от окружающего воздуха. Инкуба­ ционный период при столбняке — от 4 до 14 дней, может быть до 1 мес и более. Классификация: По распространенности: 1 Местный, 2. Общий. По срокам развития: 1. Спустя 20 суток (латентный), 2 Через 15-20 суток (поздний), 3. До 14 суток (ранний), 4 Через 2-3 суток (молниеносный). По степени тяжести: I - легкая, II - средняя, III -тяжелая, IV - крайне тяжелая Клиническая симптоматика. Местный столбняк встречается сравнительно редко (3%) и характеризуется болями, фибриллярными подерги­ ваниями и тоническими судорогами мышц в области раны, местной гиперрефлексией Прогноз обычно благоприятный. Общий (генерализованный) столбняк может разви­ваться в виде первично-об щей формы с вовлечением в патологический процесс почти одновременно большинства мышц. Клиническая симптоматика может начинаться с гипертонуса мускулатуры глотки, затылка, постепенно захватывая новые мышечные группы в нисходящем направлении. Мышечные спазмы и боли могут начаться в об­ласти раны и постепенно распространяться на новые группы мышц в восходящем направлении. В начальном периоде (1 — 2-е сутки) характерны следующие симптомы столбняка: 1) появление тянущих болей в ране и фибриллярных подергиваний окружающих мышц, повышение сухожильных рефлексов; 2) общее недомогание, раздра­ жительность, головная боль, бессонница; 3) боли при глотании, дисфагия; 4) судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), невозможность широко открыть рот; 5) присоединение симптомов ригидности затылочных мышц с резким ограничением наклона головы вперед По мере развития инфекции усиливается мышечная ригидность, захватывающая новые группы мышц При тяжелом столбняке появляются следующие характерные симптомы: 1) судорожные сокращения мимической мускулатуры при­дают лицу гримасу, известную под названием "сардоническая улыбка"; 2) периодические болезненные приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей; 3) тета- нические сокращения мышц с резким перераэгибанием туловища, больной при этом опирается на постель только затылком и пятками (опистотонус); 4) повышение артериального и венозного давления с набуханием шейных вен и цианозом во время судорожного приступа. Сознание сохраняется, 5) повышение температуры тела до 40 — 4 ГС вследствие центрального действия тетанотоксина, 6) профузные поты с неприятным "запахом конюшни", 7) расстройства дыхания вплоть до асфиксии и смерти во время длительных тонических судорог дыхательных мышц и диафрагмы В более поздние сроки летальный исход обусловлен истощением, двусторонней пневмонией и сепсисом Профилактика Устойчивый активный противостолбнячный иммунитет достигается троекратным введением столбнячного анатоксина подкожно по 0,5 мл с ин­ тервалом 1,5 мес и 1 год. Ревакцинация проводится раз в 5 лет. При всех ранениях, ожогах, отморожениях показано проведение экстренной профилактики столбняка в порядке оказания первой врачебной помощи Лицам, получившим плановые прививки против столбняка, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым —1 мл анатоксина с повторной инъекцией через 1 мес 0,5 мл. К мероприятиям неспецифической профилактики относятся прежде всего ранняя и полная хирургическая об­ работка раны, удаление инородных тел, применение антибиотиков и антисептических средств, надежная иммобилизация. Зашивать рану, особенно размозженную и явно загрязненную землей, после хирургической обработки нельзя. Если появляются первые признаки или подозрение на начинающийся столбняк, наложенные швы следует срочно снять, а рану подвергнуть повторной хирургической обработке. Лечение. Для нейтрализации циркулирующего в крови тетанотоксина как можно раньше вводят большие дозы противостолбнячной сыворотки: в первые и вторые сутки — по 100 000 АЕ, из них 50 000 АЕ — внутривенно, 50 000 АЕ — внутримышечно. Сыворотку для внутривенного введения разводят в 5 раз изотоническим раствором натрия хлорида Противосудорожное лечение начинают с внутримышечного введения нейролептиче­ской смеси: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для усиления противосудорожного действия внутримышечно вводят тиопентал-натрий или 5 мл 10% раствора гексенала. Питание их осуществляется по введенному через нос желудочному зонду. Предпринимаются меры профилак­тики пролежней, пневмоний, тромбофлебитов. Периодически проводится инфузионнэя терапия с введением дезинтоксикационных кровезаменителей, 5% раствора глюко­ зы, белковых препаратов Показаны сердечные средства, витамины.

Билет 32 1. Диафизарные переломы костей предплечья. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Механизм Переломы костей предплечья возникают под воздействием прямой травмы (удар, сдавление) и непрямой (падение на вытянутую руку). Переломы костей предплечья происходят на разных уровнях. Классифика­ция. Различают переломы в верхней, средней и нижней третях обеих костей предплечья, а также изолированные переломы локтевой или лучевой костей. По характеру линии излома переломы могут быть поперечными, косыми, оскольчатыми и раздробленными. У маленьких детей наблюдается неполный перелом по типу «зеленой вет­ки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым смещением При переломах костей предплечья наблюдается смещение отломков по ширине, длине, под углом и ротационные Ротационные смещения центральных и периферических отломков костей предплечья зависят от уровня перелома и места при­крепления мышц-супинаторов и пронаторов Супинаторы т. Ысерз Ьгаспм и т. зиртаЮг прикрепляются к верхней трети лучевой кости, т. ргопагог 1егее — к средней трети ее, т. ргопа1ог диас1га1и5 — к дистальной трети При переломах в верхней трети (выше прикрепления круглого лронатора) центральный отломок лучевой кости под дейст­вием двугг.авой мышцы плеча и супинатора занимает положение крайней супинации и сгибания, а периферические отломки под влиянием квадратного и круглого прона-тора — пронации. Для сопоставления отломков периферическому, отделу конечности необходимо придать положение крайней супинации и согнуть в локтевом суставе При переломах костей предплечья в средней трети (ниже прикрепления круглого пронатора) центральные отломки занимают среднее положение между пронацией и супинацией, т. к. кроме двух супинаторов на них воздействует круглый пронатор. Они также находятся в положении сгибания. Периферические фрагменты занимают по­ложение пронации (квадратный пронатор) Для сопоставления отломков конечность должна быть согнута в локтевом суставе, а периферическому отделу ее придано сред­нее положение между супинацией и пронацией При переломе костей предплечья в нижней трети центральные отломки занимают положение небольшой пронации, так как на них воздействуют оба супинатора, круглый пронатор, а также частично — квадратный пронатор Репозицию проводят в положении небольшой пронации, а конечность затем устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией Необходимо учитывать, что в промежутке между локтевой и лучевой костями расположена межкостная мембрана. В результате травмы концы отломков могут сохранить связь с мембраной на уровне перелома, и поэтому при репозиции их смещение очень трудно устранить. Уменьшение расстояния между отломками лучевой и локтевой костей в межкостном промежутке после травмы или репозиции может привести к их сращению в неправильном положении или образованию синостоза между костями, что чревато утратой ротационной подвижности предплечья Симптомы. Наблюдаются симптомы, характерные для перелома При изолированных повреждениях отдельных костей определяются локальные симптомы перелома. В этих случаях должно быть обращено внимание на состояние дистального (при переломе лучевой кости) и проксимального (при переломе локтевой кости) луче-локтевых сочленений, чтобы не просмотреть вывих костей. Рентгенограммы выполняют в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов Первая и врачебная помощь Используют транспортную иммобилизацию лестничной шиной Лечение. При изолированных переломах обеих костей предплечья без или с весьма незначительным смещением отломков при сохра­нившихся правильных анатомических взаимоотношениях и физиологических изгибах костей конечность обездвиживают гипсовой повязкой от средней трети плеча до го­ловок пястных костей в положении предплечья среднем между пронацией и супинацией и сгибании в локтевом суставе до 90" на срок 2,5—3 мес. При наличии смещения костей проводят репозицию отломков Закрытая репозиция отломков. Наиболее целесообразна проводниковая анестезия. При репозиции используют ортопедический стол или специальный аппарат Аппарат имеет устройство, позволяющее установить кисть в нужном положении После обезболивания закрепляют кисть в фиксирующем устройстве, создают противотягу в положении сгибания в локтевом суставе под углом 85°. Постепенно нарастающая интенсивность вытяжения способствует устранению смещения по длине и образованию диастаза между отломками Затем путем придания периферическому отделу конечности положения супинации или среднего положе­ния между супинацией и пронацией (в зависимости от уровня перелома) устраняют ротационное смещение отломков. Для более точного сопоставления проводят давле­ние пальцами на отломки. При продолжающемся вытяжении и заданном положении конечность иммобилизируют хорошо отмоделированной гипсовой циркулярной повяз­кой. После затвердения ее рассекают по всей длине по тыльной поверхности и закрепляют мягким бинтом. Рентгенологический контроль проводят сразу после репозиции, а также через 10-14 дней, когда спадает отек тканей. Срок иммобилизации гипсовой повязкой составляет 2,5—3 мес После снятия повязки назначают лечебную гимнасти­ку и тепловые процедуры (теплые ванны, парафиновые аппликации) Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес после перелома. Внутренний остеосинтез переломов костей предплечья. Показанием к операции являются переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путем закрытой репозиции, а также вторичные их смещения, развившиеся после наложения повязки. Особенно часто к операции прибегают при лечении переломов лучевой кости, сопровождающихся выви­хом локтевой кости (перелом-вывих Галеацци) и переломов локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи). Операция должна обеспе­чить точное сопоставление отломков костей, восстановление правильных анатомических взаимоотношений, прочную фиксацию и раннее функциональное лечение. От­ломки лучевой и локтевой костей могут быть фиксированы пластинами, закрепленными шестью или восемью винтами Отломки локтевой кости можно фиксировать интра-медуллярно введенным штифтом Богданова. Чрескостный остеосинтез применяют при оскольчатых диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности использовать внутренний остеосинтез. В этих случаях показана внешняя фиксация аппаратом Илиэарова или раздельная внешняя фиксация отломков стержневыми

Билет 32. 2,Врожденные и приобретенные деформации шейки бедра. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Варусная деформация шейки бедра. У взрослых ось шей­ки бедра составляет с осью диафиза угол, который в норме колеблется от 124° до 139". Под влиянием различных причин (неправильно сросшиеся переломы, последствия перенесенного рахита или остеомиелита, врожденная деформация и др.) угол, образованный шейкой и диафизом бедра, может уменьшаться Это состояние называется варусной деформацией шейки бедра (соха уага). Увеличение шеечно-диафизарного угла называется вальгусной деформацией шейки бедра (соха уа1да). Уменьшение шеечно-диафизарного угла изменяет анатомические взаимоотношения в области тазобедренного сустава, вследствие чего происходят функциональное укорочение ко­нечности, сближение точек прикрепления мышц, статические нарушения и быстрое утомление соответствующих мышц при ходьбе. На почве функционального укорочения конечности развивается статический сколиоз. Клиническая картина. Заболевание может быть одно- и двусторонним. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляе­мость в области тазобедренного сустава во время ходьбы Отмечаются функциональное укорочение конечности на больной стороне на 3-5 и более сантиметров и ограни­чение отведения в тазобедренном суставе. Определяется положительный симптом Тренделенбурга Рентгенограммой диагноз подтверждается: шеечно-диафизарный угол уменьшен, верхушка большого вертела приближена к подвздошной кости Печение варусной деформации шейки бедра оперативное — выполняют операцию подвер-тельной остеотомии аппаратами, которая позволяет начать движения в смежных суставах уже через 2-3 дня после операции

Билет32. 3.Гнойная инфекция огнестрельной раны. Раневая лихорадка, раневой сепсис. Клиника, диагностика, профилактика, лечение на этапах медицинской эвакуа­ции. Местная гнойная инфекция Основной возбудитель — стафилококк, который в ранах чаще встречается в микробных ассоциациях. В гнойной ране к стафилококку обычно присоединяются грамотрицательные микроорганизмы, которые со временем начинают превалировать и способствуют затяжному течению гнойного воспаления Если микроорганизмы распространяются в глубь тканей за пределы раневого канала и это сопровождается нарастанием воспалительного отека, гиперемии кожи, усиле­нием болей и гнойного отделяемого, повышением температуры тела и лейкоцитозом, то такое нагноение раны рассматривается как раневая инфекция. Вовлечение в гнойный процесс окружающей подкожной и межмышечной жировой клетчатки ведет к развитию околораневой флегмоны — гнойной инфильтрации клетчатки без четких границ Абсцесс представляет собой локальное гнойное расплавление тканей, ограниченное демаркационной инфильтрацией тканей и лейкоцитарным валом. Со време­нем формируется грануляционный вал, а затем фиброзная капсула и абсцесс переходит в хроническую стадию. При гнойных затеках гной механически стекает и скапли­вается в околораневых карманах. Образуется натечник, который определяют нередко только после проведения диагностической пункции в подозрительных участках над припухлостью тканей с неясными симптомами зыбления (флюктуация). Вовлечение в гнойный процесс кости — огнестрельный остеомиелит — трудно поддается лечению Течение нередко приобретает хронический характер со вторичным омертвением участков кости и образованием секвестров Если поражаются только концы костных от­ломков, развивается так называемый концевой остеомиелит — основная причина формирования ложных суставов и несращения огнестрельных переломов. Проникающие ранения серозных полостей осложняются развитием эмпиемы — воспаления стенок полости со скоплением в ней гноя Общая гнойная инфекция. У ряда тяжелых, ос­лабленных раненых при обширных огнестрельных ранах, задержке оттока гноя, высокой вирулентности микроорганизмов гнойная инфекция, несмотря на лечение, про­грессирует. В общий кровоток в большом количестве поступают токсические продукты распада тканей, бактериальные токсины и сами возбудители инфекции. В клиниче­ской картине начинают превалировать расстройства функций всего организма — развивается общая гнойная инфекция Гнойно-резорбтивная лихорадка. Гнойная ин­фекция огнестрельных ран всегда сопровождается общей реакцией организма, обусловленной всасыванием токсичных продуктов из раны. Признаки общей гнойной ин­фекции определяются только тогда, когда по тяжести общая реакция организма начинает превалировать над проявлениями местного гнойного процесса. Гнойно-резорбтивная лихорадка клинически проявляется комплексом симптомов, возникающих вследствие воздействия на организм бактериальных токсинов и патологических продуктов распада тканей, а также значительных потерь белков с гноем Выраженность клинических симптомов гнойно-резорбтиеной лихорадки находится в прямой зави­симости от размеров и состояния раны, объема повреждения тканей, распространенности местной гнойной инфекции и наличия гнойных затеков. Общее состояние ране­ных заметно ухудшается, появляется выраженная гипертермия с большими размахами температурной кривой на протяжении суток Обычно это свидетельствует о возник­новении гнойного затека или нового гнойного очага с задержкой гноя В крови — выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, уско­ренная СОЭ, постепенное нарастание анемии, гипопротеинемии Длительное существование гнойно-резорбтивной лихорадки приводит к истощению раненого. Проявле­ния гнойно-резорбтивной лихорадки во многом зависят от местного гнойного процесса, поэтому повторная хирургическая обработка раны, вскрытие гнойных затеков, соз­дание контрапертур и обеспечение достаточного дренирования гнойников определяют успех лечения. Существенную роль играют также переливание крови, плазмы, бел­ковых заменителей; высококалорийное, богатое белками питание, витаминотерапия. Ликвидация первичного гнойного очага, как правило, ведет к исчезновению гнойно-реэорбтивной лихорадки. Раневой сепсис. Это общая гнойная инфекция, утратившая прямую зависимость от первичного гнойного очага Длительное существование гнойной раны и гнойно-резорбтивной лихорадки приводит к истощению, дистрофическим изменениям паренхиматозных органов, значительному подавлению иммунологи­ческой защиты, к развитию ареактивности организма Сепсис, таким образом, представляет собой неспецифический инфекционный процесс, характеризующийся значи­тельными изменениями реактивности организма и протекающий при особо неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Среди возбудителей сепсиса на первом месте стоит стафилококк Особенно тяжело протекает сепсис, вызванный неклостридиальными ана­эробными микроорганизмами, не образующими спор: бактероидами, фуэобактериями, пептококками, пептострептококками Основные патогенетические факторы при сеп­сисе — токсемия и бактериемия на фоне резкого подавления реактивности организма, его иммунобиологической защиты Сепсис сопровождается токсической дистрофией и значительным нарушением функций внутренних органов, нарушением обмена веществ Морфологически он нередко сопровождается множественными точечными кро­воизлияниями в коже, слизистых и серозных оболочках. Значительно увеличивается селезенка, пульпа ее становится сочной, дающей обильный соскоб. Дистрофически измененная сердечная мыщца приобретает тусклый, вареный вид. Развиваются токсический гепатит, нефрозонефрит Часто наблюдаются кровоизлияния в надпочечники. Сепсис, как и гнойно-резорбтивная лихорадка, проявляется высокой лихорадкой с ознобами, проливными потами, адинамией с периодическими возбуждениями, бредом. Кожные покровы отличаются бледностью, землистым оттенком Резко ухудшается аппетит, периодически возникают рвота, понос. Развиваются анемия, пролежни. Часты пневмонии, тромбофлебиты. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, анэоэинофилия, гипопротеинемия Местно в ране наблюдаются вторичные некрозы, гра­нуляции становятся вялыми, возможны вторичные кровотечения. Начальная — фаза токсемии характеризуется высокой температурой тела, ознобами, интоксикацией Если клинические проявления сепсиса прогрессируют, гнойная интоксикация не уменьшается, а из крови высеваются микроорганизмы-возбудители, но нет метастатиче­ских гнойных очагов, то говорят о следующей фазе — септицемии Выраженная интоксикация обусловлена бактериальными экзо- и эндотоксинами, а также продуктами распада тканей. Появление метастатических гнойных очагов вследствие блокады иммунологических противомикробных барьеров свидетельствует о фазе септикопиемии Гематогенным путем микроорганизмы переносятся в отдаленные от основного очага органы и ткани и оседают там с формированием новых очагов гнойной инфекции (септическая пневмония, абсцесс легкого, остеомиелит, гнойный паранефрит, абсцесс мозга, эмпиема плевры, септический эндокардит, тромбофлебит и др.). Принципы печения раневой гнойной инфекции. При лечении гнойной инфекции ран необходимо прежде всего обеспечить условия для свободного оттока раневого отделяемого Производится вторичная хирургическая обработка раны с удалением некротиэированных тканей и инородных тел Рану оставляют широко открытой, ее рыхло выполняют тампонами, смоченными 10% раствором натрия хлорида. Тампоны меняют через сутки Околораневые флегмоны, абсцессы, гнойные затеки подлежат вскрытию и дрени­рованию с созданием при необходимости контраппертур для обеспечения лучшего оттока раневого экссудата Гнойные полости промывают антисептическими растворами (растворы перекиси водорода, фурацилина, риванопа, 2% раствор хлорамина, растворы антибиотиков и др.). Антибиотики в госпитальной базе следует применять целе­направленно, в соответствии с чувствительностью к ним микроорганизмов. Эффективны протеолитические ферменты при местном применении их в гнойных ранах Ко­нечность после вторичной хирургической обработки и вскрытия гнойников подлежит иммобилизации. В омедб для этой цели применяются стандартные транспортные шины, а в госпиталях — бесподкладочные гипсовые повязки и лангеты. В циркулярных повязках над раной оставляют "окно" Хороший лечебный эффект достигается от локального применения сорбентов, в частности новых отечественных препаратов целосорба и гелевина. При обширных ранах, распространенной гнойной инфекции, сеп­сисе расширяются показания к ампутации конечности в интересах спасения жизни раненого. Местно и внутривенно применяют большие дозы антибиотиков в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей В целях детоксикации организма производят внутривенные вливания гемодеза, физиологических растворов, повторные перели­вания крови, плазмы, белковых препаратов Для повышения иммунологической защиты показано применение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилокркко-вой плазмы. В целях интенсивной детоксикации организма используется гемосорбция Антимикробная терапия проводится комбинациями антибиотиков с разными спек­тром и механизмом действия. Чаще применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалосггарины, а также антисептические средства — местно и внут­ривенно диоксидин, фурагин К и др Показаны витаминотерапия, высококалорийное, богатое белками питание, вплоть до введения питательных смесей в желудок через зонд

Билет 33 1. Переломо-вывихи костей предплечья. Повреждения Монтеджа и Галеацци, механизм травмы. Клиника, диагностика, печение. Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи). Принято различать раэгибательный и сгибательный типы перелома Чаще наблюдают разгибательный тип — перелом локтевой кости проиходит в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону Перелом иногда осложняется повреждением лучевого нерва При сгибательном типе перелома — отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади Симптомы Предплечье укорочено. Пальпацией находят сместившуюся головку лучевой кости и отломки локтевой Активные движения в локтевом суставе ограничены, при попытке выполнить пассивные — отмечается сопротивление. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рент­генограмм. Лечение. Закрытую репозицию проводят на аппарате после выполнения проводниковой анестезии Осуществляют постепенное вытяжениее, а затем пальце­вым давлением вправляют головку лучевой кости и отломки локтевой Головку лучевой кости фиксируют чрескожно введенной спицей, конец которой оставляют под ко­жей. Предплечье устанавливают в положении супинации При продолжающемся вытяжении конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча на 2—2,5 мес Спицу удаляют через 3 нед. Оперативное лечение Операцию проводят под проводниковой анестезией. Разрез кожи длиной 12 см наносят по тыльной стороне предплечья над локтевой костью Вправляют вывих головки лучевой кости и временно ее фиксируют чрескожно спицей, а затем осуществляют остеосинтез отломков локтевой кости (пластинкой или штифтом). При застарелых вывихах головки лучевой кости выполняют ее резекцию Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес Переломы лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перепом-вывих Галеацци). При переломах в нижней и средней трети лучевой кости может наступить вывих головки локтевой кости Симптомы. Отмечаются признаки, характерные для перелома лучевой кости, а при пальпации обнаруживают сместившуюся головку локтевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии Лечение. Проводниковая анестезия На репозиционном аппарате выполняют вытяжение и достигают сопоставления отломков лучевой кости и вправления головки локтевой. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес. Однако нередко наступает их вторичное смещение В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству. Внутренний остеосинтез лучевой кости осуществляют пластиной с шестью или восемью винтами Вправляют вывих головки локтевой кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в тече­ние 2—2,5 мес. Применяют также метод чрескостной фиксации Чрескостную фиксацию применяют при оскольчатых, раздробленных диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности применить внутренний остеосинтез. Выполняют ре­позицию отломков. Вводят по две спицы через центральные и периферические отломки с учетом прохождения сосудисто-нервных пучков и сухожилий Затем через каж­дый отломок вводят еще по две спицы в промежуточных опорах В аппарате, состоящем из четырех опор, спицы натягивают и закрепляют в крайних кольцах. Осуществ­ляют вытяжение так, чтобы между отломками был диастаз до 0,5—1 см. Осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости — коррекцию положения от­ломков Устраняют диастаз между отломками. В дальнейшем назначают дозированную компрессию. При переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци остеосинтеэу предше­ствует вправление вывихнутой головки с последующей фиксацией спицей с упорной площадкой

2. Методы обследования ортопедо-травматологических больных. 1. Выяснение жалоб (основные, второстепенные). 2 сбор анамнеза (механизм травмы). 3. осмотр больного (особенности повреждения, внешний вид, выражение лица, походка, нарушение форм и пропорций тела, стоит, сидит, пишет). 4. определение амплитуды движе­ний в суставах. Имеются пассивные и активные движения в суставах Движения в лучеэапястном суставе называют ладонным и тыльным сгибанием, а в голеностопном суставе - тыльным и подошвенным. Во фронтальной плоскости возможно отведение и приведение, также выделяют движения вокруг продольной оси, ротацию внутрен­нюю и наружную. Оценку движений в суставах необходимо проводить в сравнительной оценке с неповрежденным суставом. Измерения проводят с помощью угломера Исходным положением для тазобедренного, коленного, локтевого, лучезапястного суставов и суставов пальцев кисти является разгибание до 180° Ограничение подвиж­ности суставов при пассивных движениях называется контрактурой Контрактуры бывают сгибательная, раэгибательная, отводящая, приводящая. Полная неподвижность называется анкилоз. Виды анкилоза: костный (сращение суставных концов), фиброзный (незначительная подвижность при пассивных движениях + боль; при активных -полная неподвижность). Также бывает чрезмерная подвижность (обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок капсулы) Это звено в обследовании дополня­ет клинику заболевания или травмы и способствует постановке правильного диагноза и назначению необходимого лечения 5. измерение длинны и окружности конечно­стей (Проводится в сравнительной оценке больной и здоровой конечности. Обязательно соблюдение постоянства в расположении конечностей и туловища. Производится сантиметровой лентой, на жесткой кушетке. При контрактурах здоровая конечность устанавливается в симметричном положении. Измерение производят от акромиального отростка до локтевого отростка, ,,, до шиловидного отростка Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Нижняя конечность: от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки лодыжек; длина бедра - от выступающей точки большого вертела до щели коленного сустава, от щели до лодыжки. Виды укороче­ния конечностей: функциональное (посепиентарное измерение не обнаруживает изменения в длине - контрактура, анкилоз, ригидность); истинное (изменения как при общем, так и при посегментарном измерении - перелом со смещением, нарушение роста, разрушение кости), относительное (нарушение взаимного расположения её сочленяющихся сегментов - вывихи, внутрисуставные переломы) 6 определение мышечной силы (асимметрия - вялые и спастические параличи (полимиоэит, детский церебральный паралич, поражения спинного мозга)). 7. проведение рентгенологических исследований (рентгеноскопия, рентгенография, артрография, КТ, МРТ). 8. прове­дение электрофизиопогических и лабораторных исследований (электромиография, реоваэография). 9. применение инструментальных методов (пункция, биопсия). 10 установление диагноза. Пальпация: общее состояние, местная деформация, температура, тургор, отечность, распространенность, крепитация, флюктуация Аускультация (крепитация в суставах, местах переломов). Рентген проводится не менее чем в двух взаимно перпендикулярных областях, а также дополнительные снимки в косых про­екциях и функциональных положениях (например, повреждения позвоночника, черепа). Условия рентгенографии: повреждение в центре снимка, захват близлежащего сустава, иногда -двух (например, голень и предплечье), иногда требуется снимок и здоровой конечности.

Билет 33. 3.Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при проникающих ранениях живота. На поле боя в порядке само- и взаимопомощи внутримышечно вводят промедол шприц-тюбиком и накладывают на рану асептическую повязку. Выпавшие внутренние органы прибинтовывают к брюшной стенке несколькими перевязочными пакетами Дополнительно их можно подвесить в своеобразном гамаке из нательного белья путем заворачивания под Внутренности нижнего края майки или сорочки Пер­вая врачебная помощь в МПП. Основная задача этого этапа медицинской эвакуации заключается е оказании минимальной помощи раненным в живот для подготовки их к быстрейшей эвакуации на следующий этап. В перевязочную направляют лишь тех раненых, у которых имеются отчетливые признаки массивной кровопотери и тяжелого травматического шока с падением систолического АД до 75 мм рт ст., и ниже, а также при выпадении внутренних органов из брюшной полости Выпавшие внутренности не заправляют, а покрывают стерильными салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида, и фиксируют широкой повязкой. Раненым запрещают пить и принимать пищу При массивной кровопотере и падении артериального давления до критического уровня главная задача первой врачебной помощи состоит в обеспече­нии сохранения жизни во время последующей транспортировки раненого. Производят внутривенное струйно вливание полиглюкина, в отдельных случаях струйно перели­вают кровь. После оказания помощи в минимальном объеме эти раненые подлежат эвакуации в срочном порядке в ОМО в положении лежа на носилках, желательно сани­тарным транспортом Квалифицированная помощь в омедб (ОМО). По данным сборной статистики, лапаротомия, произведенная в первые 2 ч после ранения, обеспе­чивает выздоровление около 90% раненых; через 6 — 12 ч — только 25%; среди оперированных после 12 ч выздоровление наблюдалось как исключение. При значитель­ной перегрузке омедб раненых с проникающими ранениями живота без массивного внутреннего кровотечения допустимо эвакуировать авиационным транспортом в ГБ, если время транспортировки будет короче ожидания в омедб своей очереди на операцию. Наиболее приемлемым видом обезболивания при операциях у раненных в жи­вот является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и блокадой рефлексогенных зон 0,25% раствором новокаина в процессе операции. В качестве оперативного доступа в военно-полевых условиях используется преимущественно срединная лапаротомия. В первую очередь разыскивают источник кровотечения и пред­принимают меры к остановке последнего Затем производят последовательную ревизию всех органов брюшной полости. Кровотечение из печени останавливают ушива­нием раны кетгутовыми швами по Кузнецову — Пенскому с тампонадой сальником на ножке. В критических ситуациях с целью гемостаза допустимо тампонировать рану печени марлевыми салфетками. Поврежденную селезенку обычно удаляют При небольших, не проникающих в лоханку ранениях полюса почки можно применить органо-сохраняющую операцию — ушивание раны почки после хирургической обработки с дренированием забрюшинного пространства. Более значительные повреждения служат показанием к нефрэктомии, если у раненого имеется вторая почка. Прежде чем предпринять хирургическую обработку ран полых органов, необходимо во время ревизии брюшной полости оценить характер и масштабы имеющихся повреждений и определить последовательность хирургического вмешательства. Обнаружив во время ревизии дефект стенки кишки, выключают этот участок с помощью мягких кишечных зажимов и продолжают обследование брюшной полости Субсерозные гематомы в стенке кишки осматривают, оценивают состояние мышечной и слизистой оболочек. При необходимости вскрывают серозную оболочку над гематомой. Затем эти участки перито-низируют, накладывая серо-серозные швы в продольном направлений После ревизии брюшной полости приступают к хирургической обработке ран полых органов. Эко­номно иссекают ушибленные и рваные края раны и накладывают двухрядные узловые швы в поперечном направлении к длинной оси полого органа. При обширных раз­рывах кишечной стенки, множественных ранах, расположенных на незначительном расстоянии друг от друга, производят циркулярную резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей с восстановлением непрерывности кишечной трубки наложением анастомоза по типу конец в конец или конец в бок. Раны ободочной кишки длиной не более 1 — 2 см после хирургической обработки зашивают двухрядными узловыми швами При обширных и множественных разрывах ободочной кишки резецируют поврежденный участок и оба конца кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде колостом или, не резецируя, выводят всю поврежденную кишку По­сле ушивания ран ободочной кишки, особенно в условиях перитонита, рекомендуется накладывать временную цекостому или трансверзостому с отведением кишечного содержимого и разгрузкой тем самым поврежденного участка кишки и наложенных швов. При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накладывают колостому и дренируют эабрюшинное пространство через отдельный разрез или через раневой канал после его рассечения и хирургической обработки. Если нет повреждения полых органов, то кровь, излившуюся в брюшную полость, можно реинфуэировать после фильтрования через 8 слоев марли с добавлением антикоагулянтов Во время операции и в послеоперационном периоде проводится интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, особенно при большой кровопотере, перитоните. В сутки раненый полу­чает внутривенно 3 — 4 л жидкости. Лапаротомия по поводу повреждения органов живота (как полых, так и паренхиматозных) завершается тщательным промыванием брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида или раствором фурацилина. Если загрязнение брюшной полости было небольшим, то через отдельный раз­рез-прокол брюшной стенки вводят дренажную трубку для последующего введения антибиотиков и контроля за характером экссудата в послеоперационном периоде. При обильном загрязнении брюшной полости и разлитом перитоните устанавливают две трубки в надчревье и две в подвздошных областях для проведения фракционного или постоянного проточного промывания. Кроме того, в условиях разлитого перитонита осуществляют одномоментную декомпрессию тонкой кишки введением в ее просвет длинной трубки с множеством боковых отверстий по Житнюку — Велчу. Более эффективно применение двухпросветного назогастроинтестинального зонда, которым интубируют всю тонкую кишку на несколько суток Рану передней брюшной стенки после лапаротомии ушивают до кожи, на которую накладывают провизорные швы. По­сле проведения хирургической обработки входное и выходное отверстия огнестрельной раны брюшной стенки не ушивают, за исключением брюшины, которую при­крывают мышцами Если кровотечение полностью не остановлено, продолжается истечение желчи из раны печени, повреждена поджелудочная железа или ненадежно ушиты раны полых органов, то в соответствующие места подводят тампоны и дренажные трубки Раненые после операции на органах брюшной полости нетранспорта­бельны в течение 6 — 7 сут при гладком послеоперационном течении. Специализированная помощь. Оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз. Здесь осуществляется преимущественно лечение осложнений: перитонита, кишечных свищей, тазовых и поддиафрагмальных абсцессов,, спаечной кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, последствий эвентрации. Это лечение включает повторные операции по поводу ограниченного перитонита, вскрытие гнойников брюшной полос­ти, закрытие кишечных свищей, восстановительные и реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте.

Билет 34 1. Переломы лопатки. Клиника, диагностика, печение, сроки нетрудоспособности. Переломы лопатки встречаются редко и составляют от 0,3 до 1,5% всех перело­мов Механизм Чаще они происходят под влиянием прямого насилия (удар, падение на спину, толчок) и реже — непрямого (падение на отведенную руку, локоть). Клас­сификация Различают переломы тела (продольные, поперечные), углов лопатки (нижнего, верхнего), а также отростков (акромиального, клювовидного), ости, суставной впадины и шейки лопатки. При переломах шейки лопатки периферический отломок под влиянием тяжести конечности смещается книзу. При этом переломе иногда повре­ждается подкрыльцовый нерв, что приводит к парезу дельтовидной мышцы Для переломов лопатки характерна припухлость, обусловленная кровоизлиянием. Припух­лость нередко повторяет очертания лопатки — симптом «треугольной подушки». Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования. При наличии перелома в области шейки лопатки наблюдаются изменение контуров плечевого сустава и смещение головки плеча кпереди и вниз. Переломы шейки лопатки часто осложняются приводящей контрактурой в плечевом суставе Первая помощь заключается в наложении повязки Дезо или подвешивании руки на косынке. Лечение Место перелома обезболивают введением 30-40 мл 1% раствора новокаина При переломах тела, углов лопатки и клювовидного отростка конечность подвешивают на 1,5-2 нед на косынке. При переломах шейки лопатки и акромиального отростка без смешения отломков накладывают отводящую шину с углом отведения в 60—70" сроком на 2—3 нед Это делают потому, что переломы шейки лопатки являются внутрисуставными, а в положении приведения плеча капсула плечевого сустава образует карман Риделя При переломах акромиального отростка, а также шейки и суставной впадины, сопровождающихся смещением отломков, накладывают на один месяц шину с углом бокового отведения до 80° и задней девиации 10° При раздробленных переломах шейки лопатки отломки фиксируют реконструктивной пластиной или, в некоторых случаях, проводят остеосинтез винтами При переломах лопатки без смещения отломков трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед, а при перепомах шейки и сустав­ной впадины лопатки, сопровождающихся смешением отломков, — через 2-3 мес

Билет 34. 2. Повреждения сосудов и нервов при закрытых и открытых переломах трубчатых костей, диагностика, лечение. Ишемическая контрактура Фолькмана. Кровотечение и кровопотеря При открытых переломах костей в результате повреждения костных и мышечных сосудов наблюдается наружное кровотечение При закрытых переломах кровь излигается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит о* локализации перелома: бедренная кость — 1500-2000; кости голени — 600-700; плечевая кость — 300-400; кости предплечья — 100-200. Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопоставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей, и частоты пульса, величины артериального давления. Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным.

Гемоглобин, г/л	Величина гематокрита, л/л	Артериальное давление	Пульс	Кровопотеря, мл
108-103 101-83 88-71 Ниже 71	0,44-0,40 0,38-0,32 0,30-0,23 Ниже 0,23	Норма Норма или нерезко снижено Пониженное Низкое	Норма Учащенный Учащенный Нитевидный	До 500 От 500 до 1000 От 1000 до 1500 Более 1500

Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции. В связи с этим острая кровопотеря в размере 10-15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20—30% — может самостоятельно компенсироваться организмом. Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери. Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю. Степени кровопотери и прогноз развития шока в зависимости от изменений объема и состава циркулирующей крови

Объем циркулирующей крови восполняют коллоидными и кристалпоидными плазмозаменителями, а также препаратами крови, соотношение которых определяется величиной кровопотери. Содержание инфузионно-трансфуэионной терапии при острой кровопотере и шоке у раненого с массой тела до 70-80 кг

ние острым артериальным голоданием. Новейшие исследования показали, что ведущую роль в развитии этой контрактуры играет ишемия нервов, иннервирующих мускулатуру плеча и предплечья. Ишемическая контрактура развивается после тяжелой травмы нижней трети плеча и верхней трети предплечья, сопровождающейся переломом костей или большим кровоизлиянием в области локтевого сустава и предплечья, а также после длительного пребывания туго наложенного кровоостанавливающего жгута или после туго наложенных циркулярных гипсовых повязок. Из нервов чаще страдает срединный, реже — лучевой и локтевой. Контрактура в основном наблюдается у детей. Развивается она очень быстро, иногда в течение нескольких часов и дней, сопровождается болевым синдромом и расстройствами чувствительности. Мышцы сгибателей кисти и пальцев вначале пропитываются сероэно-кровянистым выпотом, затем претерпевают рубцовое перерождение и сильно укорачиваются. Развившиеся ишемические контрактуры лечить трудно, но не безнадежно. Предложено несколько патогенетически обоснованных операций. Распространение получила операция удлинения глубокого сгибателя пальца за счет центрального отдела поверхностного. Во время операции поверхностный сгибатель на предплечье пересекают как можно дис-тальнее, а глубокий — как можно проксимальное. Затем сшивают периферический отдел глубокого сгибателя и центральный — поверхностного. Таким образом удлиняют сухожилия глубокого сгибателя и уменьшают степень контрактуры пальцев кисти. В половине случаев ранения нервов сочетаются с повреждениями костей, а в 5 — 6% случаев — с ранениями артерий и вен конечностей. Повреждаются нервы при переломах костей, длительном сдавлении жгутом, вывихах и растяжениях По степени тяжести различают следующие виды повреждений нервных стволов: сотрясение, ушиб, сдавление, частичный или полный анатомический разрыв. Сотрясение нерва происходит вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда, ушиб — от более сильного бокового удара пули или вследствие закрытой травмы; он сопровождается кровоизлияниями в нервном стволе и временными расстройствами проводимости.

Сдавление нерва может быть вызвано инородным телом, жгутом, костным отломком. Анатомический разрыв относится к наиболее тяжелым повреждениям нерва. Чаще других повреждается лучевой нерв, затем седалищный, локтевой, малоберцовый, срединный. Ведущий симптом травмы лучевого нерва — невозможность разгибания повисшей кисти с максимальной потерей кожной чувствительности на тыле, у основания большого пальца. При повреждении срединного нерва нарушается сгибание кисти, нарушение чувствительности возникает преимущественно на II — III пальцах. Ранение локтевого нерва сопровождается потерей чувствительности V пальца и локтевого края кисти. Чувствительные, двигательные и вегетативные расстройства в зонах иннервации подтверждают диагноз, хотя клиническая картина маскируется нарушениями, обусловленными травмой окружающих тканей. Во время хирургической обработки и операции на кровоточащем магистральном сосуде не следует специально искать в ране концы поврежденного нерва. Если они обнаружены, то шов нерва накладывают только в том случае, если хирург владеет этой техникой и есть соответствующий шовный материал. В специализированном госпитале осуществляют хирургическое восстановление поврежденных нервных стволов. Оперировать таких раненых следует после полной ликвидации нагноительного процесса в ране. Шов нерва Деление по срокам. Первичный (до суток) - при первичной обработке раны - сшивание иссеченных концов поврежденного нерва. Концы иссекают лезвием бритвы одним движением. На 3 мм от конца нерва его наружную оболочку эпиневрий захватывают глазным пинцетом и прошивают сначала на одном, затем на другом концах. Концы нити связывают провизорно и на зажим. В зависимости от поперечника 2-4 шва, затем, одновременно потягивая нити, сближают концы, оставляя зазор 1-2 мм. Если швы прорезаются, накладывают П-образные эпиневральные швы по Нажоту. Затем лучше нерв окутать фибринной пленкой или поместить в неповрежденные ткани, чтобы избежать вовлечения в рубец. Конечность фикс-т на 3-4 недели Цель сшивания концов -сблизить имеющие нормальную структуру концы, чтобы растущие из центрального конца аксоны проникли в оболочки периферического нерва, где аксоны и их миелино-вые оболочки подвергаются ваплер перерождению. Ранний отсроченный шов - через 3-4 недели - если при первичной обработке не было условий для первичного. Вторичный - через 3 мес. Поздний - через 6-12 мес. Невролиз - высвобождение нерва из рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают и производят окольные разрезы в области проекции поврежденного нерва. Выделяют нерв выше и ниже места повреждения. Нерв берут на резиновые полоски-держалки и освобождают из рубцов. Стерильным электродом проверяют проводимость, если сохранена, то закрывают влажными салфетками, полностью иссекают рубцы, нерв помещают в неизмененные ткани, рану послойно зашивают. Если проводимость отсутствует, ниже повреждения, то показан шов нерва.

Билет 34. 3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при проникающих ранениях груди. Первая и доврачебная помощь. При проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявляющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, которую накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Если признаков присасывания воздуха нет (непроникающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану. Внутримышечно шприц-тюбиком вводят промедол в качестве анальгетика, внутрь

антибиотики в таблетках из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. При обширных ранах грудной стенки для оккпюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показаниями для струйного внутривенного введения полиглюкина (400 — 800 мл). Устранить напряженный пневмоторакс можно простым мероприятием

пункцией плевральной полости для удаления избытка скопившегося в ней воздуха. При множественных переломах ребер важнейшим мероприятием по борьбе с болью и облегчающим дыхательные движения грудной клетки является паравертебральная спирт-новокаинова я блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Вводят 8 — 10 мл 1% раствора новокаина к каждому межреберному нерву, а в конце инъекции добавляют по 2 мл этилового спирта для пролонгирования анестезирующе го эффекта. Некоторая иммобилизация «реберного клапана» достигается полосками лейкопластыря, которые накладывают черепицеобразно только на поврежденный участок грудной стенки с захватом концов сломанных, но не флотирующих ребер. Скопление крови и мокроты в трахее и бронхах после огнестрельных ранений и тяжелых закрытых травм груди с симптомами асфиксии, когда раненый не в состоянии самостоятельно откашливать поступающую в бронхиальное дерево кровь, служит показани ем к наложению трахеостомы. Через трахеотомическое отверстие с помощью катетера аспирируют кровь из трахеи и бронхов. Этап квалифицированной помощи. Пунк цию плевральной полости производят иглой с резиновой трубкой, снабженной на концах соответствующими канюлями для соединения с иглой и шприцем. Излившуюся в плевральную полость дефибринированную кровь у анемизированных раненых следует использовать для аутоинфузии, если к этому нет противопоказаний. Дренирование плевральной полости наиболее часто используют при наличии проникающих ранений груди, а также тяжелых закрытых травм. Для удаления излившейся в плевральную полость крови и экссудата дренажную трубку вводят в седьмое — восьмое межреберье по средней подмышечной линии. При напряженном пневмотораксе или значительном поступлении воздуха в плевральную полость дренаж вводят через второе межреберье по средней ключичной линии. В условиях омедб осуществляют обычно дренирование по Бюлау: на конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на верхушке, и трубку опускают во флакон с водой для предупреждения засасывания атмосферного воздуха в плевральную полость. Ушивание открытого пневмоторакса на этапе квалифицированной помощи показано всем раненым независимо от эффективности окклюзионной повязки. Вначале производят первичную хирургическую обработку раны грудной стенки по общим правилам. Затем восстанавливают герметизм плевральной полости путем сшивания наружных мышц груди в области раневого дефекта. Большие дефекты в нижних отделах грудной стенки закрывают, подтягивая и подшивая к краям дефекта диафрагму. На кожную рану швы не накладывают. Ушивание открытого пневмоторакса нередко сочетают с дренированием плевральной полости для эвакуации крови, экссудата и воздуха, а также в целях обеспечения быстрого расправления легкого. Мягкие ткани в середине "реберного клапана" широко прошивают толстыми шелковыми (капроновыми) лигатурами, которые с натяжением подвязывают к лестничной шине, наложенной на грудную стенку с опорой на неповрежденные ребра. В порядке противошоковой терапии переливают кровь и кровезамещающие жидкости, производят вагосимпатическую блокаду на стороне ранения, оксигенотерапию, разгрузочные плевральные пункции с введением антибиотиков, отсасывание крови и мокроты через носовой катетер. Трахеостомия показана при явлениях асфиксии и невозможности другими способами очистить дыхательные пути. Широкая торакотомия показана относительно ограниченной группе раненых, преимущественно с массивным продолжающимся внутриплевральным кровотечением. При ранении сердца широко вскрывают перикард параллельно диафрагмаль-ному нерву, удаляют сгустки и жидкую кровь из полости перикарда, рану сердца зажимают пальцем и накладывают узловые шелковые швы на миокард, не слишком сильно затягивая их во избежание прорезывания. Перикард ушивают частично, обязательно оставляя дренирующее отверстие для оттока скапливающегося экссудата. Специализированная помощь. Такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости в целях расправления спавшегося легкого. Показаниями для торакотомии служат продолжающееся внутриппевральное кровотечение, свернушийся гемоторакс, отсутствие вакуума в плевральной полости на протяжении 4 — 5 сут с интенсивным поступлением воздуха по плевральным дренажам. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирование плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщающихся сосудов или водоструйного насоса. Эффективно используются также электровакуумные насосы длительного действия. Поддержание легкого постоянно в расправленном состоянии способствует быстрому склеиванию, а затем срастанию его с париетальной плеврой и ликвидации тем самым остаточной плевральной полости.