4. Почему вальпроевая кислота способна усиливать нежелательное действие др потивоэпилептических средств:

механизмов противосудорожного действия вальпроатов:

• Вальпроаты блокируют фермент ГАМК-Т, которая разрушает ГАМК до янтарного полуальдегида. Кроме того, вальпроаты нарушают обратный нейрональный захват ГАМК и, в итоге, уровень ГАМК в синапсах ЦНС резко повышается. Активируя ГАМК_А-рецепторы, ГАМК открывает хлоридные каналы и ток ионов хлора в клетку вызывает гипер поляризацию мембраны и снижение возбудимости нейронов.

• В относительно низких дозах ГАМК активирует К⁺-каналы и обеспечивает выход ионов К⁺ из клетки с развитием гиперполяризации нейронов и снижением их возбудимости.

В крови вальпроевая кислота на 90% связана с белком (главным образом альбумином), поэтому при одновременном приеме других лекарств, которые хорошо связываются с белками возможна конкуренция этих средств друг с другом и вытеснение вальпроатов из связи с белком, приводящее к возрастанию доли свободной (активной фракции) вальпроевой кислоты в крови, на фоне этого можут возникать:

1. тошнота, рвота, изжога и боли в желудке.

2. возможно развитие тремора.

3. Снижение агрегации тромбоцитов и снижение свертываемости крови

4. Ухудшение утилизации карнитина, в результате чего м.в. мышечные дистрофии, кардиомиопатии, нарушение ф-ций печени.

Рецепты:

1. Ср-во для леч паркинсонизма:

Rp: Levadopae 0,25

Dtd № 20 in tab

S. Принимать внутрь по 1 таб 5 р.в.д.

Механизм действия: В ядрах ЦНС леводопа подвергается декарбоксилированию до дофамина, который восполняет собственный дефицит в нейронах черной субстанции экстрапирамидно системы. Воздействуя на D₂-рецепторы холинергических нейронов хвостатого ядра, дофамин снижает их активность и уменьшает стимулирующее воздействие этих нейронов на ГАМК-ергические нейроны бледного шара. Растормаживание бледного шара способствует снижению тонической активности -мотонейронов спинного мозга и снижению мышечного тонуса.

ФЭ: Леводопа уменьшает ригидность и олигокинезию у пациентов с болезнью Паркинсона, но чрезвычайно слабо влияет на тремор. Леводопа наиболее эффективна в первые несколько лет приема, однако, со временем ее эффект снижается, а количество нежелательных эффектов начинает увеличиваться.

НЭ: При приеме леводопы нежелательные эффекты связаны в первую очередь с накоплением дофамина в ядрах ЦНС (центральные нежелательные эффекты) и периферических тканях (периферические эффекты).

Периферические нежелательные эффекты:

• Нарушения сердечного ритма, развитие приступов стенокардии, полиурия. Тахикардия и аритмия обусловлены активацией под влиянием дофамина -адренорецепторов миокарда. Полиурия связана с расширением сосудов клубочков почек, которые несут дофаминовые D₁-рецепторы, стимулируемые дофамином.

• Анорексия, тошнота и рвота. Данные эффекты развиваются практически у каждого пациента, которому назначают даже минимальные дозы леводопы. По мере применения развивается привыкание и дозу в дальнейшем можно повышать до терапевтически значимой. Развитие рвоты связано со способностью дофамина стимулировать D₁ и D₅ рецепторы желудка, а также D₂-рецепторы триггерной зоны рвотного центра продолговатого мозга. Триггерная зона располагается в области дна IV желудочка и лежит кнаружи от ГЭБ, поэтому ее возникновение связано не с концентрацией дофамина в ЦНС, а с его содержанием в крови и периферических тканях.

Центральные нежелательные эффекты:

• Ортостатическая гипотензия. Ортостатическая гипотензия возникает примерно у ⅓ пациентов, которые принимают леводопу и связана, как полагают, со способностью дофамина стимулировать адренорецепторы продолговатого мозга и снижать интенсивность симпатических сосудосуживающих влияний вазомоторных центров ЦНС.

• Оральный гиперкинез – облизывание, оскаливание, почмокивание.

• Хореические гиперкинезы – быстрые насильственные, неконтролируемые движения, обусловлены резким возрастанием концентрации дофамина, после приема леводопы.

• Мышечные дистонии – внезапное застывание в аномальной позе, связано с падением концентрации дофамина перед очередным приемом лекарства.

• Феномен «включения-выключения» или «on-off»-феномен – внезапные переходы от движения к полной неподвижности.

• Тревога, бессонница, ночные кошмары – связаны с влиянием дофамина на систему ядер шва (гипногенная зона мозга).

• Зрительные галлюцинации, бред, психоз – обусловлены стимуляцией D₂-рецепторов лимбической системы.

• Синдром «отмены» – возникает при внезапном прекращении приема леводопы, после длительного ее использования. Проявляется полной иммобилизацией, грубым тремором, злокачественной гипертермией, дыхательной и сердечной недостаточностью. Для купирования этого состояния необходимо внутривенное введение леводопы, апоморфина или бромокриптина.

К достаточно редким нежелательным эффектам леводопы относят мидриаз и повышение внутриглазного давления (влияние на адренорецепторы радужки), гемолитическая анемия, гепато- и нефротоксичность, нарушения вкуса и обоняния, приапизм, окраска секретов (слюна, пот, слезная жидкость) в коричневый цвет.

2.Снатворное средство:

Rp: Oxasepami 0,01

Dtd № 20 in tab.

S. Принимать вн по 1 таб. За 30 мин до сна

Мех. Действ:

Усиление ГАМК-ергического торможения в цнс. Стимулирует бензодеазепиновый участок хлоного канала ГАМК-ергического рецепторного комплекса. Это приводит к конформационным изменениям ГАМК-рецептора, что сопровожд. Увеличением числа хлорных каналов, в результате увеличивается ток ионовCI в клетки.

ФЭ: снижение внутреннего эмоционального напряжения, устранение страха, тревоги,общее седативное действие.

Н.Э. амнезия, головокружение, тошнота, снижение половой потенции

3.Синтет опиоидный анальгетик

Rp: Sol. Phentanyli 0,005№-2ml

Dtd №10 in amp.

S.вводить в/м по 2мл 3рвд

Мех действ:взаимодействуют с опиоидными рецепторами, которые находется как в центральной так и периферических тканях

ФЭ: выраженная анальгезирующая активность, но эффект кратковременен( до 30 мин), развивается в течение 1-3 мин

НЭ: Угнетает дыхатильный центр, повышает тонус скелетных мышц, м.в. брадикардия.

4.Психостимулятор

Rp: Mesocarbi 0,001

Dtd №20 in tab.

S. Принимать внутрь по 1 таб. В первой половине дня до еды