7. Воля

Воля – способность человека действовать сознательно и целеустремленно, подавляя непосредственные желания и стремления.

На начальных этапах воля ребенка – это лишь совокупность желаний. Волевым действие становится лишь тогда, когда оно диктуется необходимостью, но не представляет интереса само по себе (между 2 и 5 годами). Требования и поручения взрослых, участие в домашнем труде, совместные игры детей, учебные занятия развивают волевые действия.

Воля воспитывается на преодоление трудностей, примере старших, воздействии сверстников. Таким образом, выделяют три степени спонтанности:

1) Ранний дошкольный возраст – неосознанность фактически существующего внешнего регулирования и отсутствие внутреннего регулирования поведения;

2) Школьный возраст – осознание необходимости подчинения своего поведения правилам при отсутствии подлинной спонтанности;

3) Подростковый возраст – подлинная спонтанность. Мотивами волевых действий являются желания, побуждения, стремления.

Нарушения волевой деятельности

Расстройства воли могут быть связаны с изменением уровня побуждений к деятельности, степенью осознания цели, т.е. с формированием мотива, принятием решения и осуществлением действия.

Ослабление волевой деятельности

Гипобулия – понижение волевой активности. Связана с ослаблением влечений, в связи с этим падает аппетит, подавляются сексуальные и оборонительные влечения, уменьшается активность. Наблюдается в той или иной степени при умственной отсталости, органических поражениях ЦНС, шизофренических дефектах.

Абулия – крайний вариант снижения волевой деятельности до полного исчезновения всякой активности. Наиболее часто встречается при глубоком шизофреническом дефекте.

Ступор – двигательное оцепенение, проявляющееся в абсолютной или почти полной обездвиженности, с повышением мышечного тонуса. Больной без движения находится в постели, сохраняя одну и ту же позу. Чаще всего это положение эмбриона (с приведенным к груди подбородком, согнутыми в локтях руками, согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами), иногда другая, даже очень неудобная поза, но никогда не сменяемая самостоятельно. Нет реакций на происходящее вокруг. Себя больной не обслуживает, естественные надобности совершает в постель или удерживает дефекацию и мочеиспускание. Кормить приходится персоналу. Речевое общение невозможно.

Субступорозное состояние – заторможенное состояние без полной обездвиженности. При этом возможно застывание в тех или иных позах на короткое время (стоя у постели с поднятой рукой или ногой). Иногда из этого состояния больного ненадолго удается вывести. Больной частично себя обслуживает, пользуется туалетом, принимает пищу. Отмечается либо очень тихая, односложная речь, либо ее отсутствие.

У детей редко наблюдается ступор с полной обездвиженностью, более характерны его частичные проявления в виде рудиментарных признаков заторможенности и эпизодических удерживаний одной какой-либо позы (застывание с ложкой, поднесенной ко рту, с поднятой рукой при одевании).

Как ступор, так и ступорозное состояние наблюдается при кататонической шизофрении, тяжелой психогенной депрессии или при маниакально-депрессивном психозе.

Усиление (повышение) волевой деятельности.

Гипербулия – повышение волевой активности, связанное с усилением влечений. Может проявляться в повышении аппетита, гиперсексуальности, агрессии, активном или даже расторможенном поведении; нередко эти симптомы сочетаются.

Двигательное возбуждение – проявляется либо в стремлении к движению, либо в более или менее целесообразных действиях.

Кататоническое возбуждение – однообразно повторяющиеся (стереотипные), бессмысленные движения или импульсивные двигательные акты. У детей младшего возраста может проявляться в виде однообразного бега по кругу, таких стереотипных движений, как подпрыгивание, потряхивание кистями рук и т.д. Старшие – кричат, поют, бранятся, без конца о чем-то говорят, выкрикивают бессвязные фразы.

Маниакальное возбуждение – характеризуется целенаправленным, но чрезвычайно активным, подвижным и неутомимым поведением. Выраженность возбуждения может варьироваться от такого, при котором возможно даже некоторое увеличение продуктивности, до полной хаотичности в поступках и действиях. Меняется так же и речевая активность от повышенной говорливости до речевой бессвязности. У детей проявления этого состояния могут быть в форме чрезмерной подвижности с непослушанием, дурашливостью и расторможением влечений.

Эпилептическое возбуждение, возникающее при дисфории, как правило, провоцируется недовольством больного отношением к нему окружающих. При этом на фоне ярости и гнева появляются агрессия и разрушительные действия. Последние обычно однообразны и длительно продолжаются. Больной подолгу выкрикивает бранные слова, угрозы, начав драку, не может остановиться, совершая одни и те же удары или действия над жертвой, разрушая попавшееся под руку, без остановки крушит все вокруг одними и теми же движениями.

Тревожное возбуждение. В зависимости от степени выраженности это неспособность усидеть на месте, метания из стороны в сторону, заламывания рук, стремление к самоповреждениям и попытками уйти из жизни, рыдания, стенания, причитания, призывы о помощи, проклятия в адрес судьбы.

Извращение волевой деятельности (парабулия) – Сюда относятся: эхопраксия – копирование жестов и движений окружающих, эхолалия – повторение услышанных слов и предложений, негативизм (активный или пассивный) - сопротивление воздействиям извне, мутизм – отказ от речи, стереотипия – повторение одних и тех же движений и действий, каталепсия, или восковая гибкость, – сохранение больным приданной ему позы, патологическая внушаемость – беспрекословное подчинение инструкциям окружающих.

Все явления парабулии относятся к кататонии и встречаются либо в виде отдельных симптомов, либо в той или иной комбинации при шизофрении.

8. Расстройства сознания

Помрачением сознания называют такое расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних (чувственное познание), расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений.

Синдромы расстроенного сознания проявляются различно, однако имеются общие признаки расстроенного сознания, которые сформулированы К. Ясперсом:

1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; нередко реальное отражено лишь в виде отдельных бессвязных фрагментов;

2) более или менее выраженная дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации;

3) нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений;

4) затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о периоде помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует).

Различают 5 групп патологических состояний сознания:

1) выключение сознания; 2) обеднение сознания; 3) сужение сознания; 4) помрачение сознания; 5) нарушение самосознания.

Припадки (пароксизмы) – внезапно развивающиеся кратковременные состояния изменения ясности сознания, продолжающиеся в течение секунд или минут, реже часов и нередко сочетающихся с судорожными или другими двигательными проявлениями.

Абсансы – мгновенно (в течение нескольких секунд) протекающие выключения или угнетения сознания, в типичных случаях не сопровождающиеся никакими движениями или действиями, с последующей амнезией. Эти состояния наблюдаются при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.

Оглушение – это такое нарушение сознания, при котором обедняется его содержание, повышается порог для всех внешних раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятий и переработка впечатлений, окружающая обстановка не привлекает внимания, ориентировка не полная или отсутствует. Смысл обращенной речи понимается не сразу, с усилием, сложные вопросы не осмысляются, более простая информация понимается лучше. Больные отвечают с трудом, после паузы, односложно. Легче воспроизводятся автоматизированные навыки. Ослабляется запоминание, позже обнаруживаются пробелы в памяти. Расстройства восприятия и бредовые идеи отсутствуют. Движения замедленны, понижается активность, затормаживаются влечения. Отмечается благодушие или равнодушие, а также молчаливость и нередко безучастность. Выражение лица безразличное, тупое, мимика бедная, взгляд не выразительный. Период расстроенного сознания обычно забывается. Продолжительность – от минут до недель и иногда месяцев.

Обнубиляция - самая легкая степень оглушенности, прерываемая кратковременными периодическими прояснениями сознания. При этом реакции, в особенности речевые, замедляются, больные становятся рассеянными, невнимательными, появляются ошибки в ответах. Продолжительность – чаще минуты, но может быть и более длительной. Наблюдается при прогрессивном параличе, опухолях мозга.

Сомнолентность - состояние полусна, легкая степень оглушения, больной большую часть времени лежит с закрытыми глазами; несмотря на это, вербальный контакт с больным возможен, ответы правильные, но даются после длительной паузы, преобладает механически – ассоциативное мышление. Ориентировка не полная. Сопровождается это расстройство частичной амнезией.

Сопор – патологический сон, средняя степень оглушенности. Больной неподвижен, глаза закрыты, мимика бедная, выражение лица сонливое, взгляд тусклый, невыразительный. Речевой контакт с больным не возможен. Иногда появляются бессмысленные движения. Из внешних раздражителей воспринимается лишь сильная боль, на которую больной реагирует недифференцированными защитными движениями. Реакции зрачков на свет, сухожильные или кожные рефлексы снижены. Завершается амнезией.

Кома – полная утрата сознания с отсутствием реакций на внешние раздражители.

Оглушение – проявление экзогенно – органической патологии, оно наблюдается при отравлении алкоголем, угарным газом и других расстройствах обмена веществ (диабете, печеночной, почечной недостаточности), черепно – мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях головного мозга. У детей это расстройство сознания встречается чаще других; в раннем возрасте, например, при токсических диспепсиях, воспалениях легких, дизентерии, мозговых инфекциях и других тяжело протекающих заболеваниях.

Делирий – помрачение сознания с возникновением на фоне ложной ориентировки наплывов ярких зрительных представлений и галлюцинаций, отрывочного бреда, бессвязного мышления, тревоги, страха, возбуждения, двигательного беспокойства, а иногда и болтливости. Продолжительность делирия – часы или дни. Интенсивность расстройства колеблется в течение суток, временами сознание проясняется, к вечеру же оно снова помрачается. Воспоминания о пережитом отрывочны. У детей делирии редуцированы и кратковременны (от нескольких минут до часов), протекают более легко либо в форме пугливости, слезливости при плохом засыпании и нарушенном сне с яркими устрашающими сновидениями и криками, либо в форме эпизодов резкого тревожного возбуждения, на фоне которых – яркие, но элементарные и отрывочные зрительные, реже тактильные и слуховые галлюцинации («крыса под кроватью», «черный дядька у двери», «большой медведь рядом», «мухи летают», «червячки по животу ползают», «паучки и жучки красненькие и зелененькие всюду»). В промежутках между наплывами этих состояний дети относительно спокойны. Ночью состояние утяжеляется, однако глубина помрачения сознания колеблется. Дети правильно оценить пережитое не могут. Чаще всего эти расстройства наблюдаются при отравлениях некоторыми лекарствами (атропин), алкогольных и других интоксикационных психозах, а так же при психозах, возникающих в связи с соматическими и инфекционными заболеваниями.

Онейроид – сновидное (грезоподобное) помрачение сознания, проявляющееся в сценических, фантастических, сказочных переживаниях, переплетающихся с иллюзорно воспринимаемой реальностью, которая толкуется бредовым образом. Больной оказывается сторонним наблюдателем, а не участником воображаемых ситуаций. Продолжительность – несколько недель или месяцев. Завершается амнезией. У детей чаще встречается неразвернутый онейроид, проявляющийся растерянностью, иллюзиями, обознаваниями, с частичной сохранностью или двойной ориентировкой, при которой больной утверждает, что он и у себя дома, и одновременно где-то в другом месте.

Наблюдается при шизофрении, экзогенно – органических психозах.

Аменция (спутанность)- глубокое нарушение сознания с распадом и обеднением психики, с неспособностью осмыслить ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности. Имеют место отрывочные галлюцинации, бред и бессвязное мышление. Нарушается анализ и синтез познания внешнего мира. Отмечаются растерянность , аффект недоумения, диссоциация аффективности и отсутствие содержания переживаний. Блуждающий взгляд, бессвязные действия и иногда двигательное возбуждение. Аменция продолжается в течение нескольких недель или даже многих месяцев. При прояснении сознания никаких воспоминаний не остается. Наблюдается при длительных соматогенных, инфекционных психозах и некоторых энцефалитах.

Астеническая спутанность – изменчивое, колеблющееся в своей интенсивности помрачение сознания: от растерянности и бессвязности до состояния, при котором возможно установление поверхностного контакта. Продолжительность – несколько недель. По выходе из расстроенного сознания – фрагментарная амнезия. Встречается при постинфекционных и послеродовых психозах. У детей может быть при постинфекционных (гриппозных) психотических расстройствах.

Сумеречное состояние сознания – кратковременное сужение сознания на ограниченном круге переживаний, при котором поведение обуславливается не всей обстановкой, а лишь отдельными ее деталями, воспринимаемыми искаженно, и состоит либо из проявлений расторможенного агрессивно – оборонительного инстинкта, либо из привычных автоматизированных действий (бег, ходьба, жевание, глотание ). Разновидности сумеречного состояния:

1) амбулаторный автоматизм – отключение от реальности, грубая дезориентировка, ограничение спонтанной речи, непроизвольное блуждание или сохранение способности к упорядоченному поведению;

2) транс – кратковременное состояние амбулаторного автоматизма;

3 )сомнамбулизм (лунатизм) - амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна. При этом ребенок с закрытыми глазами встает, заходит в туалет, на кухню, одевается, выходит за пределы квартиры, не отвечая на вопросы;

4) эпилептическое сумеречное состояние - отключение от реальности с искажением восприятия окружающего яркими, цветными, сценоподобными галлюцинациями (нередко устрашающими: погоней, надвигающимся автомобилем, прыгающим зверем), бредом преследования, физического уничтожения, а также гневом или страхом. Угрожающие слова и агрессия или разрушительные действия обычно отражают эти болезненные переживания.

Для всех разновидностей сумеречного сознания характерны внезапное начало, продолжительность – от нескольких часов до 1-2 недель, критическое окончание и полная амнезия. Все разновидности этого расстройства чаще встречаются у детей, чем у взрослых.

9. Параноидный синдром включает в себя идеи преследования, воздействия, нередко с симптомами Кандинского. Бредовые идеи сочетаются с аффективной напряженностью. Снижение интеллекта и недостаточность критики к своему состоянию являются благоприятной почвой для образования бреда.

Для дифференциальной диагностики имеют значение свойственные больным эпилепсией снижение памяти и интеллекта, изменения в аффективной сфере, мышлении, речи и личности в целом. Обращает на себя внимание подчеркнутая конкретность переживаний, излишняя детализация, застреваемость и тугоподвижность мышления. Все это отличает параноидный синдром при эпилепсии от аналогичных синдромов другой этиологии. Имеют значение и такие симптомы, как сужение кругозора, переоценка собственной личности, фиксация на мелочах, повышенная требовательность к окружающим.

Параноидный синдром (др.-греч. παράνοια + εἶδος, умопомешательство + вид) — околобредовой синдром, характеризующийся отрывочными, чаще несистематизированными бредовыми идеями политематического (в отличие от паранойяльного синдрома), чаще преследования и (или) иногда физического воздействия с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Представлен вторичным (на основе галлюцинаций и псевдогаллюцинаций) бредом, что возникает остро на фоне аффекта тревоги, страха, депрессии, галлюцинаций, психических автоматизмов, кататонических расстройств.

В зависимости от преобладающих в клинической картине расстройств, говорят о:

Параноидном синдроме;

Галлюцинаторно-параноидном синдроме;

Синдроме психических автоматизмов Кандинского-Клерамбо

Описание

Параноидный синдром свидетельствует о значительной глубине психического расстройства, которое захватывает все сферы душевной деятельности, изменяя поведение больного. Синдром характеризуется преобладанием образного бреда, тесно связанного со слуховыми галлюцинациями, тревогой и подавленным настроением. Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования. Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чём заключается преследование (ущерб, отравление), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т. д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. Бред может возникнуть подобно озарению и не требует подтверждения фактами. Когда больному все окружающее кажется наполненным скрытым смыслом (понятным только ему одному), то речь идет о бреде особого значения. Если больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, «намекают» на что-то, многозначительно переглядываются между собой, то речь скорее всего идет о бреде отношения. Сочетание бредовых идей с галлюцинациями любого типа формирует часто встречающийся галлюцинаторно-параноидный синдром. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — «разматывания воспоминаний», чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма. В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного. Параноидный синдром может быть острым и хроническим: при остром более выражены аффективные нарушения и меньше — систематизированный бред.