22. Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями. При этом, возможны четыре различных механизма, вызывающих шок:

• Расстройство насосной функции сердечной мышцы;

• Тяжелые нарушения сердечного ритма;

• Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;

• Шок вследствие массивной эмболии легочной артерии, как особая форма КШ

Причины:

1. Обширный трансмуральный инфаркт миокарда (по данным ЭКГ инфарктные изменения в 8-9 отведениях; большая зона акинезии по данным ЭхоКГ)

2. Повторные инфаркты миокарда, особенно инфаркты с нарушением ритма и проводимости

3. Зона некроза равная или превышающая 40 % массы миокарда левого желудочка

4. Падение сократительной функции миокарда

5. Снижение насосной функции сердца в результате процесса ремоделирования, начинающегося в первые часы и дни после начала развития острой коронарной окклюзии

6. Тампонада сердца

7. Пожилой возраст

8. Сахарный диабет

Клиника:

• Артериальная гипотензия — систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс менее 1,8-2 л/мин/м².

• Нарушение периферической перфузии почек — олигурия, кожи — бледность, повышенная влажность

• ЦНС — загруженность, сопор.

• Отёк лёгких, как проявление левожелудочковой недостаточности.

При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/мин). При аускультации лёгких могут быть выявлены влажные хрипы.

Лечение:

Кардиогенный шок — неотложное состояние, необходимо экстренное проведение лечебных мероприятий. Основная цель терапии — повышение АД.

Лекарственная терапия

АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше. Используют следующие лекарственные средства, которые предпочтительнее вводить через дозаторы:

• Добутамин (селективный b1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, то есть эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин

• Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, то есть может увеличить ЧСС и соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2-10 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/кг/мин

• Норэпинефрин в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он, наряду с усилением сократимости миокарда, в значительной степени увеличивает ОПСС, что также может усугубить ишемию миокарда.

Хирургические способы лечения

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (механическое нагнетание крови в аорту при помощи раздуваемого баллона во время диастолы, что способствует увеличению кровотока в венечных артериях). Проводят при наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика — восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока.

Прогноз:

Смертность при кардиогенном шоке составляет 50-90 %.

23. Хроническая сердечная недостаточность-это патологи­ческое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при фи­зической нагрузке, а затем и в покое.

Причины

Причиной сердечной недостаточности могут быть различные заболевания сердца, в т.ч. ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия или постинфарктные изменения. При этом миокард не в состоянии развивать должные усилия по изгнанию крови из левого желудочка. Может быть и другая ситуация: когда миокард изначально здоров, но существуют препятствия на пути движения выбрасываемой сердцем крови, такие как сужения крупных сосудов, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца и т.д. Во всех этих случаях изгнание крови из левого желудочка затруднено, что обуславливает повышенную нагрузку на миокард. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой, мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается), начинает биться чаще и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение. Затем компенсаторные возможности миокарда истощаются, в нем развиваются необратимые изменения – замещение мышечных клеток соединительной тканью, которая не способна к сокращению. Именно в этот момент начинает развиваться клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

 

Клиника:

- одышка при физической нагрузке или (в далеко зашедших случаях) в покое;

- учащенное сердцебиение;

- бледность или синеватый оттенок кожи, особенно на удаленных от сердца участках тела (пальцы рук, ног, губы);

- отеки (в первую очередь - ног);

- боли в области правого подреберья, связанные с переполнением вен печени;

- повышенная утомляемость.

Лечение:

1. Снижение повышенной возбудимости дыхательного цетра.

Для уменьшения перевозбудимости дыхательного центра п/к вводят наркотические анальгетики (Морфин,Омнопон или Промедол в сочетании с атропином для уменьшения ваготропного эффекта наркотических препаратов). При снижении артериального давления после введения наркотиков вводят сосудистые средства (Мезатон,Кордиамин).

2. Уменьшение застоя крови в малом круге кровообращения.

Эти мероприятия проводят,если эффект от введения наркотических препаратов незначителен или отсутствует. При повышенном АД накладывают жгуты на конечности или проводят кровопускание до 200-300мл крови. Помогает также горячая ножная ванна с горчицей(вода должна доходить до середины голени). Если АД повышено,то эффективно в/в введение Эуфилина,а также ганглиоблокаторов.

3. Повышение сократительной ф-ии миокарда левого желудочка.

Достигается в/в введением быстродействующих сердечных гликозидов (строфонтин или коргликон). Если приступ сердечной астмы развивается у больного с митральным стенозом,то применять сердечные гликозиды нельзя, т.к это в ещё большой степени усилит работу сердца и обусловит ещё большой приток крови к сердцу,приведет к дальнейшему возрастанию застойных явлений в сосудах малого круга.

Иногда указанные мероприятия не дают четкого эффекта. В таких случаях следует в\в ввести быстродействующие мочегонные препараты (Фуросомид).

Следует заметить,что больным со сниженным АД ганглиоблакаторы и мочегонные противопоказыны. Таким больным назначают сердечные гликозиды,повышающие сократительную функцию сердца.

24-25. Гипертоническая болезнь

(Исенциальная артериальная гипертензия или первичная артериальная гипертензия)

-заболевание,основным проявлением которого является повышенное АД. Составляет 40% всех сердечно сосудистых заболеваний.

Этиология: до сих пор не ясна. Гипертонической болезни относят артериальную гипертонию,причину которой не удается выяснить.

При гипертонической болезни происходит нарушение функции сосуда-двигательного центра.

Провоцирует развитие заболевания:

• Частые стрессы

• Длительные отрицательные эмоции

• Наследственность

• Избыточный вес

• Холерический темперамент

Частота гипертонической болезни увеличивается с возрастом

Симптомы: в течение болезни различают 3стадии:

1. Транзиторная(или стадия приходящего повышения АД)-давление повышается умеренно.

110/60-140/80 – нормальное давление

140/80-150/90 – пограничная артериальная гипертензия

Не более 160/100

Проявляются:

• головными болями,приимущественно в затылочной области

• головокружением

• мельканием мушек перед глазами

• раздражительностью

• нарушением сна

Повышение давления кратковременное,проходят самостоятельно или под действием сидативных препаратов. В 1степени могут быть гипертонические кризы.

2. Сосудистая. Повышение АД длительны 180/200-105/110. В этой стадии развивается:

• Гипертрофия левого желудочка сердца

• Изменяются сосуды глазного дна

• Головные боли практически постоянные,снимаются только гипотензивными препаратами

3. Поражения органов мишений. Постоянно высокое давление,приводит к осложнениям как:

• Инфаркт

• Инсульт

• Острая сердечная недостаточность

• Хроническая почечная недостаточность

Гипертонический криз

-это обострение течения гипертонической болезни. Развивается в любой стадии гипертонической болезни.

Проявляется:

• Значительным подъемом АД

• Усиление головных болей

• Болями в сердце

• Нередко сопровождаются тошнотой,рвотой не приносящий облегчение

• Могут быть вигативные проявления дрожи,покраснение лица,потливостью

• Головные боли,усиливаются под влиянием сильного звука,яркого цвета,движений.

На фоне гипертонического криза чаще всего развиваются осложнения.

Неотложна помощь при

гипертоническом кризе

1. Уложить,успокоить

2. Обеспечить физический и психологический покой

3. На голову положить с моченое холодной водой полотенце

4. Оказать помощь при рвоте

5. Отвлекающая терапия-горчичники,можно поставить на затылочную,воротниковую зону или на икроножные мышщы

6. Измерить давление,подсчитать пульс

7. Дать таблетку «Клофелин» под язык

8. Дать кислород

9. Приготовить гипотензивные препараты в иньекциях «Клофелин», «Лазикс», «Коринфаркт»

10. Ждать прихода врача

Уход и лечение:

1. Режим определяется состоянием больного

2. При кризах и осложнениях режим постельный

3. Диета с ограничением соли ижидкости

Не лекарственные методы коррекции АД:

1. Уменьшить потребление соли

2. Уменьшить потребление жидкости

3. Снижение избыточной массы тела

4. Уменьшения потребления алкоголя

При стенокардии,ишемии,инфаркте 50мл коньяка или красного вина.

5. Увеличить физической активности

6. Прекращение курения

Лекарстевенная терапия гипертонической болезни:

1. Диуретики «Индопомид», «Арифон»

2. β-адреноблакаторы «Метопролол», «Атеналол»-уменьшают давление,снижают тахикардию,расширяют коронарные артерии

3. инкибиторы АПФ «Копотен», «Кроткоприл»-эффективны при гипертонии с сочетанием инфаркта и сердечной недостаточности

4. антогонисты ионов Са «Нифидипин»-понижают АД и уменьшают потребность в мешце сердца в кислороде и обладает противоаритмическим действием

5. α-адреноблакаторы «Празозин»-значительно понижаю АД,назначают только на ночь,потому что дает ортостатическую реакцию

6. препараты под язык «Клофелин», «Копотен», «Нифидипин»

7. обучение больных:

• техники обучения измерения АД

• ранней диагностики возможных осложнений

• способы применения лекарственных препаратов

• неотложной помощи при гипертоническом кризе

Профилактика:

1. первичная-устранение психоэмоциональных перегрузок,рациональное питание,понижение употребление соли и достаточная физическая активность.

2. Вторичная-не лекарственные методы коррекции АД,отдых в течение дня не мене 30мин в положении лежа,систематическая подддерживающая гипотензивная терапия.

26. Сердечная астма - синдром левожелудочковой недостаточности, возникающей внезапно в виде приступа инспираторной одышки с сухим отрывистым кашлем, чаще в первой половине ночи. Другими словами, это - пароксизмальные формы тяжелого затруднения дыхания, обусловленного выпотеванием в легочную ткань серозной жидкости с образованием (усилением) интерстициального отека.

Причины: Причиной сердечной астмы является сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) или левожелудочковая сердечная недостаточность при миокардите, остром инфаркте миокарда, обширном кардиосклерозе, аневризме левого желудочка, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, также при пароксизмальных значительных подъемах артериального давления, сопровождающихся перенапряжением миокарда левого желудочка. Физическая и эмоциональная нагрузка.

Клиника: Приступообразная одышка с преобладанием шумного удлиненного вдоха,

Возникновение сердечной астмы в дневное время традиционно непосредственно связано с физической или эмоциональной нагрузкой, увеличением артериального давления, приступом стенокардии. Иногда приступ провоцируется обильными едой или питьем. Перед развитием приступа больные не не часто ощущают стеснение в груди, сердцебиение.

При возникновении сердечной астмы ночью больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, затрудненного дыхания, стеснения в груди, появления сухого кашля; он испытывает беспокойство, чувство страха, лицо покрывается потом. Во время приступа больной, как правило, начинает дышать ртом и обязательно садится в постели или встает, так как при вертикальном положении тела одышка сокращается. У заболевшего появляется желание подойти к окну, так как испытывает острую нужду в «свежем воздухе». Больному очень трудно говорить.