Заболевания прямой кишки.

Геморрой - заболевание дистального отдела прямой кишки и анального канала, морфологическим субстратом которого явля­ется расширение кавернозных телец прямой кишки. Макроско­пически геморроидальный узел представляет собой различной величины и формы выбухание слизистой оболочки синюшного или красного цвета.

Историческая справка. Заболевание известно более 4 тыс. лет, хотя появление термина "геморрой" (от греч. haima - кровь и rhein - течь) связывают с именем Гиппократа. Ведущая роль в изу­чении этиопатогенеза заболевания принадлежит В. Шклярецкому (1838), Г. Карпинскому (1870), А. В. Старкову (1912), В. Л. Ривки-ну (1976). Salmon (1841) впервые в лечении геморроя применил метод перевязки геморроидальных узлов, Blackwood (1866) - инъ-екционно-склерозирующую терапию. Whitehead (1887) - удаление геморроидальных узлов с цилиндром мобилизованной слизистой оболочкой заднепроходного канала. Miles (1917), Milligan и Morgan (1927) разработали операцию девульсии сфинктера, лигирования и иссечения геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах (при положении больного на спине).

Распространенность. Геморроем страдает более 10 % взрослого населения. Удельный вес геморроя среди всех проктологических заболеваний составляет 35-40 %.

Этиология и патогенез. Геморроидальные узлы об­разуются в результате гиперплазии кавернозных телец под­слизистого слоя поямой кишки, поедставляюших собой типич­ную кавернозную ткань с большим количеством прямых арте-риовенозных анастомозов, через которые артериальная кровь, минуя капилляры, поступает непосредственно в полость кавер­нозных синусов. Кавернозная ткань закладывается в прямой кишке в процессе эмбриогенеза на 3-8-й неделе. С возрастом она становится более развитой. Ее физиологическую роль связывают с обеспечением полной герметизации анального отверстия, т. е. быстрое наполнение кавернозных вен вследствие притока арте­риальной крови придает им упругость, что и приводит к плотно­му смыканию складок слизистой оболочки прямой кишки.

Возникновению геморроя способствуют врожденная функ­циональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, заболевания и со­стояния, сопровождающиеся повышением венозного давления в системе воротной или нижней полой вены (запоры, двухмомент-ная дефекация, роды, работа сидя, цирроз печени, сердечно-сосу­дистая и легочная недостаточность, опухоли и т. д.).

Такая полиэтиологичность геморроя позволяет подразделить его по механизму развития на первичный и вторичный. Под воз­действием неблагоприятных факторов происходит нарушение микроциркуляции в кавернозных тельцах. Количество артерио-венозных анастомозов увеличивается, их просвет расширяется. Просвет отводящих вен, наоборот, суживается. Это ведет в ги­перплазии пещеристой ткани с постепенным формированием ге­морроидальных узлов.

Классификация. Геморрой подразделяется:

1. по этиологии: а) врожденный, б) приобретенный - первич­ный и вторичный (симптоматический, наблюдающийся у боль­ных циррозом печени, с опухолями, затрудняющими венозный отток, при сердечно-сосудистых заболеваниях);

2. по локализации: а) внутренний - геморроидальные узлы находятся выше гребешковой линии. В 2/3 случаев они распола­гаются строго в определенных участках, а именно на 3, 7 и 11 ч по циферблату (в положении больного на спине), т. е. в местах наибольшего скопления кавернозных телец. В 1/3 наблюдений геморроидальные узлы локализуются диффузно; б) наружный -геморроидальные узлы находятся ниже гребешковой линии; в) смешанный (встречается у 30-40 % пациентов);

3) по клиническому течению: а) хронический; б) острый. Клиническая картина. Незначительное увеличение

геморроидальных узлов, как правило, протекает бессимптомно. Опняко постепенно дтин^ятт импптпп и^п^ш/п^тьт ияошиштап.

ный зуд в области заднего прохода, а позднее - боль. Эта стадия геморроя, называемая периодом предвестников заболевания, продромальным периодом, продолжается месяцы и годы. Затем на фоне усиления вышеперечисленных симптомов появляется геморроидальное кровотечение. Оно может быть необильным и обильным. Необильное геморроидальное кровотечение проявля­ется достаточно частым выделением небольшого количества крови в виде следов на кале после акта дефекации. Обильное кровотечение сопровождается регулярным выделением значи­тельных количеств алой крови в виде частых капель или пульси­рующей струи. Нередко кровотечение возникает на фоне общего благополучия. У 6-30 % больных оно приводит к выраженной анемизации.

Заболевание характеризуется волнообразным течением с че­редованием периодов обострения и ремиссии. Нарушение диеты, прежде всего прием острой и резкой пищи, употребление алкого­ля, значительная физическая нагрузка сопровождаются усилени­ем клинических проявлений хронического геморроя. Его даль­нейшее прогрессирование приводит к выпадению внутренних геморроидальных узлов. Выделяют три стадии их выпадения.

В первой стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются. Во второй стадии выпадение происходит при дефекации и больших физи­ческих нагрузках. Узлы самостоятельно не вправляются. Третья стадия характеризуется выпадением узлов при малейшей физи­ческой нагрузке, кашле. Выпавшие геморроидальные узлы в большинстве случаев травмируются, воспаляются, слизистая их изъязвляется, что часто приводит к тромбозу узлов, т. е. острому геморрою.

У больных с тромбозом узлов в клинической симптоматике заболевания превалируют болевой синдром в области заднего прохода, затруднение дефекации. Нередко появляются дизуриче-ские расстройства, общие симптомы воспаления (гипертермия, слабость и т. д.).

Различают три степени тяжести острого геморроя. Первая степень характеризуется чувством жжения и зудом в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации. При объек­тивном осмотре находят небольшие геморроидальные узлы туго-шастической консистенции, болезненные при пальпации, незна­чительную гиперемию перианальной кожи. При второй степени боль становится интенсивнее, усиливается во время ходьбы и в сидячем положении.. Отек и гиперемия оаспоостоаняются на большую часть перианальной области. При третьей степени боль достигает значительной интенсивности. У пациентов выра­жены общие симптомы интоксикации. Вся область заднего про­хода отечна, гиперемирована, из-за резкой боли недоступна пальцевому обследованию. Резко увеличенные, напряженные внутренние геморроидальные узлы выпадают из просвета задне­го прохода. На их поверхности видны зоны изъязвления и некро­за слизистой оболочки.

Диагностика. Обследование больных геморроем вклю­чает: наружный осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, ее осмотр в зеркалах, аноскопию, ректороманоскопию.

Дифференциальная диагностика. Геморрой не­обходимо отличать от заболеваний, протекающих со сходной клинической симптоматикой, - рака и выпадения прямой кишки, неспецифического язвенного колита, полипоза толстого кишеч­ника, анальной трещины, острого парапроктита и т. д.

Лечение. Вопрос о выборе способа лечения больных ге­морроем решается индивидуально.

Консервативная терапия проводится в начальных стадиях за­болевания, при отказе больного от операции, наличии противо­показаний к ее выполнению, в качестве предоперационной под­готовки, чаще у лиц с острым геморроем. Она включает:

• щадящую диету (исключение употребления острых, рез­ких блюд, алкоголя и т. д.);

• регуляцию функции кишечника (слабительные, продукты, оказывающие послабляющее действие, фитотерапия и др.);

• соблюдение гигиены заднего прохода (обмывание, восхо­дящий душ после дефекации);

• в случае обострения заболевания - местное и системное медикаментозное лечение, которое оказывает ангиопро-текторное, противовоспалительное, противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость капилляров, улучша­ет микроциркуляцию. Местное медикаментозное лечение предполагает: а) назначение ректальных свечей, проктосе-дил, рилиеф, ультрапрокт, проктогливенол, гинкор Прокто и др.). Ректальные свечи вводятся в прямую кишку 2-3 раза в день, а также после каждого стула; б) использование мазей и кремов: венобене, проктоседил, ультрапрокт, пай-лексиор, которые при наружном геморрое наносятся на больной участок тонким слоем 1-3 раза в день, а при внутреннем - подводятся к очагу воспаления с помощью специальных насадок (аппликаторов) или марлевой турун-лы: в") постановку микпоклизм с облепиховым маслом.

маслом шиповника, мазью Вишневского и др.; г) проведе­ние новокаиновых нараректальных блокад по А. В. Виш­невскому с последующим наложением масляно-бальза-мических повязок-компрессов; д) применение сидячих ванночек со слабым раствором калия перманганата. Для системного лечения используются эндотелон, венорутон, венорутон-форте, гливенол, эскузан, детралекс, цикло 3 форт и др;

□ физиотерапевтическое лечение - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой и т. д.

Вариантом консервативного лечения при хроническом внут­реннем геморрое, не сопровождающемся выпадением, являются термокоагуляция геморроидальных узлов инфракрасным излуче­нием аппаратом IPG, электрокоагуляция сосудистой ножки ге­морроидальных узлов аппаратом WD-II, криоаппликация.

В основе метода инфракрасной термокоагуляции геморрои­дальных узлов лежит, как правило, однократное облучение осно­вания геморроидального узла в 3-5 точках. Длительность им­пульса колеблется от 1 до 1,5 с. В результате манипуляции про­исходит коагуляция слизистой оболочки кавернозных вен с при­вариванием их к подлежащей мышце, что и приводит к запусте­нию узла. Остающийся на слизистой оболочке после процедуры струп белого цвета бесследно исчезает через 1-3 недели.

При использовании метода электрокоагуляции сосудистая ножка геморроидальных узлов подвергается воздействию элек­трическим током силой от 10 до 20 мА с экспозицией от 5 до 12 мин на каждый узел (зависит от индивидуальной переносимо­сти и размеров геморроидального узла). За один сеанс коагули­руют 1-3 узла. В случае необходимости процедура повторяется спустя 2-3 недели. Сокращение геморроидального узла происхо­дит вследствие развития в нем под воздействием низковольтного тока асептического воспаления.

Наряду с диатермокоагуляцией находит применение криоап­пликация геморроидальных узлов. Со специального аппарата хладагент подается на электрод. После определенной экспозиции в геморроидальных узлах происходят процессы некробиоза, а за­тем некроза с отторжением узлов. .

В лечении больных хроническим внутренним геморроем, не сопровождающимся выраженным увеличением узлов и их выпа­дением, может использоваться склерозирующая терапия. Ее сущность состоит во введении в толщу геморроидального узла веществ, вызывающих в его слизистой оболочке и окружающей полслизистой основе неактивное воспаление с последующим об­ разованием рубцовой ткани, сдавливающей кавернозно-измененные сосуды. В качестве склерозирующих препаратов используют эток-сисклерол, варикоцид, раствор новокаина с этиловым спиртом.

Методика склерозирования такова. В коленно-локтевом по­ложении больного или в положении на спине после расширения прямой кишки ректальным зеркалом в основание узла на глубину 0,5- 0,7 см вводят 5-10 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Затем, не вынимая иглу, другим шприцем инъецируют необходимое коли­чество склерозанта (0,5-1 мл). За один сеанс выполняют склеро­зирование 2-3 узлов. Процедура может быть повторена через 6-7 суток. Курс лечения состоит из 1^4 сеансов. Однако этот метод опасен из-за развития воспалительных процессов в аноректаль-ной области, частых рецидивов геморроя.

Проведение инъекционно-склерозирующей терапии противо­показано при заболеваниях предстательной железы, гипертони­ческой болезни, инфекционных заболеваниях, остром воспали­тельном процессе в области заднепроходного канала.

Хирургическому лечению подлежат больные хроническим геморроем, сопровождающимся частыми обострениями, выпаде­нием внутренних геморроидальных узлов, тромбозом узлов, кро­вотечением, не останавливающимся консервативными мероприя­тиями, анемизацией.

Больные с кровотечением из геморроидальных узлов перво­начально лечатся консервативно. После остановки кровотечения им в плановом порядке выполняется геморроидэктомия. Прово­димое гемостатическое лечение включает назначение постельно­го режима, препаратов общего кровоостанавливающего действия (кальция хлорид 10% раствор 10 мл внутривенно; кальция глю-конат 10% раствор 10 мл внутримышечно; этамзилат, дицинон 1 2 мл внутримышечно через 6-8 ч; викасол 1 % раствор 1 мл внутримышечно через 12 ч) и местного действия (тампоны с ге-мостатической губкой или 10 % раствором кальция хлорида, 5 % раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, тахокомб - ад­сорбирующее раневое покрытие, свечи с тромбином и т. д.). По показаниям возмещается объем циркулирующей крови (перели­вание свежей и консервированной эритроцитарной массы, натив-ной плазмы, кровезаменителей гемодинамического действия и др.). Если консервативными мероприятиями остановить кровоте­чение невозможно, выполняется экстренная геморроидэктомия или кровоточащий узел прошивается (обшивается). Гемостаз может быть достигнут путем наложения на основание узла ла-тексных колец с помощью специального лигатора.

Тромбоз геморроидальных узлов также вначале лечится консер­вативно, а после стихания воспаления (к 5-6-му дню) больные опе­рируются. Это позволяет уменьшить риск операций и частоту раз­вития послеоперационных осложнений. Вместе с тем в последние годы наметилась тенденция к активной радикальной хирургической тактике у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов.

При консервативном лечении тромбоза геморроидальных узлов назначаются ограниченный двигательный режим, рациональная диета, слабительные, аналгезирующие, седативные, спазмолитиче­ские, противовоспалительные и противосвертывающие средства, по показаниям антибактериальные препараты. Проводится санация промежности - очищение кишечника (клизмы, свечи послабляюще­го действия). Местно рекомендуются примочки с димексидом, 40 % раствором глюкозы, компрессы с мазью, ректальные свечи с трип­сином, гиалуронидазой, кортикостероидами, антикоагулянтами. Больные периодически принимают коленно-локтевое положение с приподнятым тазом. Назначаются масляные микроклизмы ( ва­зелиновое, облепиховое масла, масло шиповника).

При выраженном болевом синдроме используются новокаи-новые блокады (пресакральная, параректальная, введение ново­каина под геморроидальные узлы), криотерапия (орошение узла хлорэтилом), назначается пролонгированная сакральная анесте­зия (3-5 мл морфина в 15-20 мл 2 % раствора тримекаина), фи­зиотерапевтическое лечение (УВЧ, дарсонвализация, электрофо­рез антибиотиков, анестетиков и т. д.), электромагнитная тера­пия, облучение тромбированных узлов лучом лазера.

Сроки консервативного лечения острого тромбоза геморрои­дальных узлов значительно сокращаются, если проводится экс­тренное рассечение узла с удалением тромбов.

Известно более 250 способов удаления геморроидальных уз­лов. Условно они подразделяются на шесть групп: 1) иссечение узлов, отжигание узлов; 2) иссечение узлов в подслизистом слое, в том числе с использованием специальных инструментов; 3) пе­ревязка ножки (шейки) узла; 4) перевязка геморроидальных арте­рий; 5) циркулярное иссечение слизистой оболочки; 6) рассечение сфинктера; 7) криоаппликация; 8) аппаратная геморроидэктомия.

Наиболее распространены геморроидэктомия по Мтлигану-Моргану и две ее модификации научно-исследовательского ин­ститута проктологии (г. Москва). Сущность операции Мшлига-на—Моргана состоит (рис. 83): 1) в дивульсии сфинктера; 2) рассечении слизистой оболочки прямой кишки по обе стороны от геморроидальных узлов, расположенных на 3, 7, 11ч (в полож ении больного лежа на спине); 3) выделении геморроидальных узлов вместе с сосудистой ножкой снаружи внутрь с последую­щим отсечением узла и лигированием сосудистой ножки. Обра­зовавшаяся рана напоминает лепесток и заживает вторичным на­тяжением, что нередко осложняется развитием подслизистого парапроктита, формированием грубых рубцов, суживающих зад­непроходный канал.

При первой модификации НИИ проктологии рана ушивается частично, т. е. в узловые швы захватывается один из кожно-слизистых краев раны и ее дно посередине. При второй модифи­кации производится полное ушивание раны.

Меньшая травматичность, более гладкое течение послеопера­ционного периода наблюдаются при иссечении геморроидальных узлов сфокусированным лучом углекислого лазера, геморроидэк-томии с прошиванием сосудистой ножки узла и избытка слизи­стой оболочки анального канала сшивающим аппаратом. Реци­див заболевания после оперативного лечения по методу Милли-гана - Моогана и его молистшкяпиям наступает;!* 1—Ч % r.rrvuaen

После окончания операции в анальный канал для контроля и достижения хорошего гемостаза вводится марлевая мазевая ту-рунда или трубка, обернутая марлей с мазью, удаляемая на вто­рые сутки. Больным назначается щадящая диета. По показаниям проводится симптоматическое лечение. Самостоятельный стул появляется на 5-6-е сутки. Он болезнен, может сопровождаться небольшими кровотечениями.

У больных с высокой степенью операционного риска из-за сопутствующих заболеваний используются прошивание узлов, лигирование с помощью специальных резиновых или латексных колец. Недостаток метода заключается в высокой частоте реци­дива заболевания.

В последние годы находит все более широкое применение ап­паратная геморроидэктомия. С помощью циркулярного стаплера фирмы "Этикон" выполняются геморроидэктомия и резекция пролабированной слизистой оболочки. Преимущество метода со­стоит в малой травматичности и быстрой реабилитации больных.