3.2.2. Рентгенологическое исследование и его задачи

Рентгенография является неотъемлемой частью обследова­ния больных с доброкачественными и злокачественными опухо­лями, 'кистами и опухолеподобными заболеваниями. Задача ис-/,'следования заключается в установлении исходной локализации^ распространенности процесса и диагноза заболевания. Рентге­нологическое исследование, проведенное в динамике после проведенного лечения, позволяет оценить его эффективность, своевременно выявить рецидив и решить вопрос о дальнейшей тактике.

Г~" У больных со злокачественными опухолями обязательно [проводят рентгенологическое исследование грудной клетки для «(выявления метастазов в легких. При наличии показаний с этой же целью исследуют другие отделы скелета.

Учитывая чувствительность тканей ребенка к воздействию рентгеновских лучей, следует принимать соответствующие меры для снижения лучевой нагрузки. С этой целью используют пленки и усиливающие экраны с высокой разрешающей способ­ностью. Необходимо контролировать наличие в тубусе-локали-заторе свинцовых диафрагм, ограничивающих размеры поля исследования, и алюминиевых фильтров для поглощения длин­новолновой части пучка рентгеновских лучей.

С целью снижения кумулятивного эффекта ионизирующего изучения повторные рентгенограммы детям в случае необходи­мости производят через 3 нед, а если было выполнено несколь­ко снимков, то не ранее чем через 5 нед.

В зависимости от положения пленки по отношению к зубам различают внутриротовые и внеротовые методики рентгеногра­фии. Внеротовые рентгенограммы производят с использованием кассет и усиливающих экранов. При выполнении внутриротовых рентгенограмм (контактные и вприкус) кассеты и усиливающие экраны не применяют, пленку заворачивают в черную, а затем в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. При рентгенографии зубов на правой стороне пленку метят скрепкой. Используют несколько способов выполнения обзорных рентгенограмм челюстей вприкус.

Каждую укладку используют для решения определенных задач, что необходимо для правильной диагностики костной опухоли, определения ее границ в пределах одной кости и вы­явления ее топографии среди других костей черепа.

Рентгенография верхней челюсти вприкус. Обзорная рентгенограмма. На рентгенограмме видны следующие анатомические детали: твердое небо, зубы от второго до второ­го моляров, часть скуловой кости, перегородка «оса.

Обзорная рентгенограмма передних отде­лов. Проекция используется для изучения передних отделов верхней челюсти, включая альвеолярный отросток, твердое небо, резцы и клыки.

Аксиальная рентгенограмма используется с целью выявления состояния костей основания черепа, скуло­ вых костей ,и скуловых дуг, формы нижней челюсти.

Рентгенограммы боковых отделов. На рентгено­грамме видны боковые отделы верхней челюсти, зубы от лате­рального резца до третьего моляра, нижние отделы верхнече­люстной пазухи. Проекция используется для диагностики забо­леваний с поражением нижних отделов верхнечелюстной па­зухи.

Рентгенография нижней челюсти вприкус. Обзорная рентгенограмма. На рентгенограмме определяется область Дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Рентгенограммы фронтального отдела — об­зор от клыка до клыка.

135

Рентгенография боковых отделов. Укладку при­меняют для изучения поражений задних отделов ветви и обла­сти третьего нижнего моляра.

Рентгенограммы боковых отделов (задняя проекция). На рентгенограмме находят отражение язычная и щечная кортикальные пластинки нижней челюсти, часть вет­ви и задние отделы дна полости рта.

Внеротовые методы рентгенографии челюстно-лицевой обла­сти. Внеротовые рентгенограммы могут быть выполнены на любых дентальных или на стационарных рентгеновских аппара­тах.

Рентгенограммы в косых .проекциях. В 1968— 1969 гг. М. В. Котельников разработал оригинальную методику получения внеротовых рентгенограмм в косых контактных проекциях.

Рентгенография в косых контактных проекциях показана в тех случаях, когда невозможно выполнить внутриротовые снимки (тризм, повышенный рвотный рефлекс, нет контакта с больным). Следует отметить, что структура костной ткани и детали зуба лучше видны на в'нутриротовых контактных сним­ках:.

Для оценки состояния вестибулярных отделов, и в первую очередь именно верхней челюсти, применяется рентгенография в косых тангенциальных проекциях [Воробьев Ю. И., Котельни­ков М. В., Ю63, 1966].

Рентгенограммы тела нижней челюсти в бо­ковой проекции выполняют для выявления состояния зу­бов и кости нижней челюсти.

Рентгенограммы в подборедочно-носовой проекции используют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловой кости и скуловой дуги, венечных отростков нижней челюсти.

Рентгенограммы в лобно-носовой проек­ции — видны верхняя и нижняя челюсти с суперпозицией кос­тей основания черепа и шейных позвонков.

Ортопантомография (панорамная томография). На ортопан-томограмме получается изображение всей челюстно-лицевой об­ласти. Трактовка состояния фронтальных отделов челюстей за­труднена ввиду суперпозиции костей основания черепа и шей­ных позвонков.

Много работ посвящено применению панорамной томогра­фии в диагностике опухолей, кист и опухолеподобных заболева­ний челюстей. Н. А. Рабухина (1968, 1972), В. И. Ковачев и соавт. (1972), P. Soila и соавт. (1956), О. Е. Langland (1967), S. Garcia (1975) указывают, что на ПТ лучше, чем на обыч­ных снимках, выявляются контуры, распространенность и осо­бенности структуры опухолей, что чрезвычайно важно при их дифференциальной диагностике.

136

Использование панорамной томографии в распознавании за­болеваний верхнечелюстных пазух значительно расширяет диа­гностические возможности рентгенологического метода исследо­вания, позволяя дифференцировать одонтогенную и неодонто-генную природу воспаления кист верхнечелюстной пазухи, определять степень смещения стенок пазухи одонтогенными кистами и в ряде случаев выявить их проникновение в пазуху [Рабухина Н. А. и др., 1968; Кишковский А. Н. и др., 1972; Апряткина В. М., 1973; Vuong L. et al., 1979]. С помощью ПТ можно обнаружить свищевые ходы между верхнечелюстной па­зухой и полостью рта [Vuong L. et al., 1979].

Нельзя не согласиться с Н. А. Рабухиной и соавт. (1983) в том, что околокорневые кисты, особенно исходящие от резцов-и клыков, их соотношение с полостью носа и дном верхнече­люстной пазухи, а также состояние периапикальных тканей соседних зубов лучше определяются на панорамных рентгено­граммах. Однако мнение о преимуществе панорамной рентгено­графии в диагностике кист, оттесняющих стенку верхнечелюст­ной пазухи (пусть даже занимающих менее третьей части па­зухи), представляется нам дискутабельным.

Чрезвычайно информативна панорамная томография в рас­познавании экспансивно и инфильтративно растущих опухолей,. вызывающих смещение или разрушение задней стенки верхне­челюстной пазухи при прорастании их в крылонебную ямку [Кишковский А. Н. и др., 1972; Апряткина В. М. 1973; Panel-la J. S. et al., 1979; Vuong L. et al., 1979].

Определяя место ПТ в диагностике заболеваний верхнече­люстных пазух, В. М. Апряткина (1973) отмечает, что данная методика позволяет получить большой объем очень ценной ин­формации о состоянии пазух. Для того чтобы получить эти данные, используя традиционную рентгенографию, необходи­мо выполнить несколько снимков в различных проекциях, что представляет известные технические трудности и сопряжено с повышением лучевой нагрузки.

Количество работ, посвященных изучению возможностей па­норамной томографии в диагностике заболеваний челюстно-ли­цевой области у детей, невелико. Вместе с тем трудно пере­оценить роль данной методики, которая при относительно низ­кой лучевой нагрузке позволяет оценить положение зубов в зубной дуге и соотношение зубных дуг верхней и нижней челюсти, определить наличие или отсутствие зачатков постоян­ных зубов и их положение относительно молочных зубов, вести наблюдение в сменном прикусе за ростом и формированием корней постоянных и резорбцией корней молочных зубов и ди­намикой прорезывания зубов [Абдазимов А. Д., 1973; Апрятки­на В. М., 1973; Szerepanska К/et al., 1980].

Противопоказания к ПТ крайне немногочисленны: наличие у больного вестибулярных .расстройств, при которых движение рентгеновской трубки и кассеты в поле зрения больного вы-

137

зывает головокружение, тошноту и другие отрицательные реак­ции', а также психических расстройств, например клаустрофо­бии.

Панорамная рентгенография. Панорамную рентгенографию применяют в клинической стоматологической практике с 1959 г. На панорамных рентгенограммах лучше, чем на внутриротовых снимках, видны каналы кровеносных сосудов, кортикальные лластинки лунок, периодонтальные щели, мелкие очаги разре­жения или остеосклероза костной ткани. На панорамной рент­генограмме получается изображение верхней или нижней челю­сти и их зубных рядов.

3.2.2.1. Рентгенологическая семиотика

Успех рентгенодиагностики в значительной степени зависит от методически правильно проведенного анализа рентгенологи­ческой картины. Для различных по своей патологоанатомиче-ской сущности процессов характерны определенные рентгено­логические симптомы и их сочетания.

Форма челюстных костей меняется вследствие изменения их объема в виде утолщения, вздутия и истончения. Утолщение (истинное) кости всегда сопряжено с образованием допол­ нительного костного вещества, возникающего в основном перио- стальным путем в результате реакции надкостницы. Этот симп­ том проявляется при 'периферически расположенных остеомах, иногда при внутрикостной гемангиоме, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга. __

Вздутие кости обусловлено 'внутрикостно развиваю­щимся патологическим процессом, 'вызывающим увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Пато­логический процесс внутри кости разрушает костное веще­ство, смещает и истончает кортикальные пластинки. Симптом вздутия наблюдается при кистах челюстей, у больных с аме-лобластомой, остеобластокластомой, миксомой, фиброзной дис-

плазией.

Симптом р-азрежения кости обусловлен остеопорозом,

деструкцией и остеолизом.

\, Осте о пороз— дистрофический, рефлекторно возникаю­щий процесс, пр'и котором происходит уменьшение и истончение у костных балок с замещением костной ткани остеоидным веще-(__ством, жировой тканью, кровью. Костномозговые пространства лри этом расширяются, может -наблюдаться истончение корко­вого слоя. По характеру теневой картины различают розговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопорозТ Очаго-вый остеопороз представлен отдельными очагами разрежения костной ткани диаметром 1—5 мм с четкими или нечеткими контурами. При диффузном остеопорозе участок кости равно­мерно разрежен, корковый слой истончен, иногда разволокнен,

138

костномозговые пространства расширены. Диффузный остеопо­роз может лерейти в 'Гипертрофический. При этом отдельные костные балки на фоне общей прозрачности кости представля­ются гипертрофированными.

Под деструкцией понимают разрушение кости с заме­щением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухоле­вая ткань и т. п.). Деструкция возникает при кистах, доброка­чественных, первичных и вторичных злокачественных опухолях кости, при прорастании в кость злокачественных опухолей мягких тканей с образованием краевого дефекта, обычно с неровными нечеткими контурами.

Атрофия может быть физиологической и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или иного отдела челюсти обусловлена давлением мягкотканной опухоли, распо­ложенной в околочелюстных тканях (гемангаома, фиброма, сар­кома и т. д.).

Процесс, морфологически противоположный остеопорозу, получил название «остеосклероз». При этом увеличивается количество костных трабекул в единице объема, ко.стномозго-. вые пространства уменьшаются. В ряде случаев реактив'ный остеосклероз возникает при дистрофических и опухолевых про­цессах. Так, ободок уплотнения, образующийся по периферии кист, амелобластом и других опухолей, — это проявление остео­склероза. Остеосклероз наблюдается у больных с остеогенными саркомами, ретикулосаркомой, саркомой Юинга, хондросарко-мой, фиброзной дисплазией, остеобластокластомой.

В зависимости от формы (вида) различают следующие пе-риостальные наслоения: линейные, слоистые, бахромчатые, сТгакулообразные. '———•

Линейные пер и остальные наслоения выявля­ются в виде дополнительной линейной тени, параллельной по­верхности кости. Подобная реакция надкостницы, характерная для воспалительных заболеваний, встречается также при cap-, коме Юинга.

Слоистые (луковичные) пер и о с т а л ь н ы е на­слоения скиалогически проявляются в виде нескольких ли­нейных теней, расположенных параллельно друг другу и по­верхности кости. Подобный вид дериостоза, встречающийся у больных с саркомой Юинга и хроническими воспалительны­ми процессами, свидетельствует о волнообразном течении про­цесса.

Бахромчатые пер и остальные наоЛ-Оения ха­рактеризуются тенями причудливой формы, которые локализу­ются на поверхности нижней челюсти.

Спикулообразные (игольчатые) _л ер и о с т а л ь-ные наслоения характерны для злокачественных опухолей, в частности остеогенных сарком. Рентгенологически они выяв­ляются в виде линейных теней, перпендикулярных или ориенти­рованных «веерообразно» к поверхности кости.

139

В детском возрасте в период активного роста челюстных костей -бахромчатые и спикулообразные периостальные наслое­ния могут обнаруживаться при доброкачественных опухолях (десмопластическая фиброма).

Периостальные наслоения в виде козырька выглядят Как дополнительная тень треугольной формы, распо­ложенная под острым углом к поверхности кости. Образование козырька обусловлено 'прорастанием злокачественной- опухоли из кости в мягкие ткали. Вначале происходит оттеснение над­костницы, затем — прорастание ее в центральных отделах, а надкостница, оставшаяся по периферии, подвергается обыз­вествлению.

При анализе рентгеноморфологаческих признаков очагов остеопороза и остеосклероза обращают внимание на их количе­ство, форму, размеры, характер контуров и структуру. Кроме того, следует оценить их отношение к корням зубов и фолли­кулам.

Локализация, патологической тени в определенной степени помогает установить диагноз. Так, амелобластома располагает­ся преимущественно в области премоляров и моляров нижней челюсти, хо'ндросаркома — во фронтальном отделе верхней че­люсти, фолликулярные кисты — в области премоляров и 3-х мо­ляров нижней челюсти, остеобластокластома — в зоне 1-го и 2-го нижних моляров.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей лицевого черепа различают солитарные и множественные пора­жения. Доброкачественные и злокачественные опухоли челю­стей обычно поражакп^годну кость7"для системных заболеваний и метастазов злокачественных новообразований в череп более характерно вовлечение в патологический процесс нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими контурами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни. Наряду с ключицами, по­звонками, ребрами, большеберцовой костью, костями черепа и таза у 30% больных поражены челюсти. Излюбленной локали­зацией очагов поражения является область премоляров и ве­нечный отросток нижней челюсти.

'Патологическая-тень в челкой может быть одиночной или проявляется в виде нескольких очагов. Од1«ючнь1£-_очаги дест­рукции костной TKaHH^jc_jiejjeT4fli^iH_j(gHTypaMH могут наблюдать­ся у больных с фиброзной дисплазией, остеомиелитом, со зло­качественными опухолями (рак, остеогенна'я и хондросаркома, метастазы злокачественных опухолей различных локализаций в челюстях). Радикулядные и фиссуральные кисты, как прави­ло, проявляются в виде солитарных очагов деструкции кост­ной ткани. Мультикистозный характер поражения может наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобла-стокластомой, примордиальной, фолликулярной и резидуальной кистами. Для сокращения описания различных вариантов поли-

140

кистозного поражения в зависимости от их формы и размеров принято сравнивать их с пчелиными сотами, мыльными пузыря­ми,, теннисной ракеткой.

Рентгенологическая картина в виде мыльных пу­зырей обусловлена проекционным наложением очагов дест­рукции обычно округлой и овальной формы, отличающихся друг от друга своими размерами.

Рентгенологическая картина, напоминающая пче­линые соты, обусловлена проекционным наложением более или менее одинаковых по форме (округлые, овальные) и вели­чине очагов деструкции костной ткани.

Рентгенологическая картина в виде теннисной ракетки — множественные треугольные и квадратные очаги деструкции.

Для доброкачественных новобразований челюстей и кист бо- 1лее характерна округлая и овальная форма очагов деструкции l|c четкими границами. ~

'-''"' Для дифференциальной диагностики важную роль играет оценка контуров патологической тени. Они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкость контуров свиде­тельствует об экспансивном развитии патологического процесса (кисты, амелобластомы, остеобластокластомы, одонтомы, остео­мы). При внутрикостных ангиомах контуры подчас нечеткие. Нечелшюъ контуров при злокачественных опухолях отражает •^инфильтрирующий характер их роста. Присоединение вторич­ного воспалительного процесса меняет ~хар"актер контуров — утрачивается резкость границ. Потеря резкости, четкости кон­туров может быть также проявлением озлокачествления пер-вично-доброкачественнйх опухолей.

Интенсивность разрежения зависит от выраженности дест­руктивного процесса. При определении интенсд^нрсти уплотне-ния его сравнивают с плотностью коркового вещества или тка­ней зуба (эмаль, дентин). Так, интенсивность компактной остео­мы соответствует плотности коркового слоя кости, одонтомы — твердых тканей зуба.

Патологическая ткань может быть однородное, (гомоген­ной), т. е. наблюдается только разреженйе"~или только уплотне­ние, или представлена в виде с₎очетадия тщю^дл^двутдхо. Тень может иметь многокамерный, ячеистый характер за счет кост­ных пе'регородок между отдельными полостями (амелобласто­ма, остеобластокластома, 'ретикуТюсаркома? миксома, некоторые кисты, аневризмальная, фиброзная дисплазия, внутрикостная гемангиома и т. д.).

При анализе рентгенограмм челюстей следует оценить со-л. стояние корней зубов, ~а у детей — зачатков постоянных зубов. '''Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кисты зоне их расположения вызывают расхождение корней зубов.

Патологическая резорбция корней зубов редко сопутствует воспалительным процессам, чаще — злокачественным новообра-

141

зованиям. Доброкачественные опухоли, кисты и опухолеподоб-ные заболевания вызывают смещение зачатков постоянных зу­бов, при злокачественных опухолях они вовлекаются в патоло­гический процесс.

Повышение интенсивности тени околочелюстных мягких тканей обычно обусловлено увеличением их объема, что наблю­дается при первичных доброкачественных и злокачественных опухолях мягких тканей и в случаях распространения патоло­гического процесса из кости на прилежащие ткани. Иногда на фоне тени видны участки уплотнения, обусловленного стромо-генным костеобразованием (остеогенная саркома, хоадросарко-ма), ангиол'иты, флебиты у больных с сосудистыми опухолями..