5. Місцевий стан Status localis

На передній поверхні шкіри шиї по серединній лінії,між щитовидною залозою та під'язиковою кісткою є утворення,м'яко-еластичної консистенції,овальне,має чітку межу. При пальпації виділяється щільний тяж,що йде до під'язикової кісткиШкіра над утворенням не змінена,рухома,збирається в складку.На передній поверхні шиї наявна нориця(отвір),навколо якого шкіра рубцево змінена. Регіональні лімфатичні вузли не збільшені. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору. Язик вологий,чистий,не збільшений. Гігієна порожнини рота задовільна. Прикус ортогнатичний:

П С С С С

6. Попередній діагноз

Враховуючи скарги на припухлість по серединній лінії шиї,дискомфорт при глотанні, естетичне порушення,а також наявність нориці,що свідчить про приєднання інфекції,можна поставити попередній діагноз-Серединна кіста(тиреоглосальна) шиї.

7. Дані лабораторних,рентгенологічних,інструментальних та інших спеціальних методів обстеження.

Загальний аналіз крові:

Hb - 140 г/л, ер. - 4,30/л, КП – 0,9 рет. - 2%, Л. – 6,7*100/л, е - 2%, п -

3%, с - 64%, л - 26%, м - 5%, ШОЕ - 15 мм/хв.

Загальний аналіз сечі:

Пит.вага-1025,рН-6,0,білок-немає,цукор-немає.

Мікроскопія осаду:еритроцити-1 в п/з,лейкоцити-2 в п/з,циліндри-1 у п/з гіалінові.

Дослідження пунктату:

Вміст кісти тягуча, желеподібної консистенції жовтуватого кольору рідина.

При посіві вмісту кісти нерідко виявляють культуру білого стафілокока

Клінічні методи:огляд та пальпація(округлої форми утворення по серединній лінії,м'яко-еластичної консистенції,що має чіткі межі)

8. Заключення лікарів-консультантів:

Лікар-терапевт — патологію не виявлено

Лікар-кардіолог — патологію серцево-судинної системи не виявлено.

Лікар-невропатолог — патологію нервової системи не виявлено.

9. Диференційний діагноз

• З дермоїдною кістою(не має тяжа,що йде до під'язикової кістки,відповідно під час глотання не зміщується)

• З ліпомою(має дольову будову та оточена капсулою)

• З метастазами пухлин у шийні лімфатичні вузли

• З пухлинами щитовидної залози(біопсійне дослідження)

• З зобом Хашімото(про зоб свідчать імунологічні показники,мозаїчність залози при сонограмі,зменшення розмірів залози при преднізолоновій пробі)

• З бічною кістою(вона розташовується по передньому краю кивального м'яза)

10. Клінічний діагноз

За даними об'єктивних обстежень,а саме пальпація утворення та тяжа кісти,при глотанні кіста рухається разом з глоткою,розташування її по серединній лінії шиї між щитовидною залозою та під'язиковою кісткою,утворення зовнішньої неповної нориці;За даними лабораторних обстежень,а саме дослідження пунктату залози,цитологічне дослідження,та кож той факт,що утворенню залози передувала травма,клінічний діагноз — серединна кіста шиї з зовнішньою неповною норицею.

11. Заключний діагноз

Серединна кіста шиї та зовнішня неповна нориця.

12. План лікування

В даному випадку лікування- оперативне,принцип якого полягає у радикальному видаленні кісти та резекцією під'язикової кістки,оскільки від кісти йде щільний тяж до цієї кістки. Методом знеболення було обрано загальне знеболення(інгаляційне фторотаном). Про приєднання інфекції свідчить наявність неповної нориці та лейкоцитоз,тому виникає потреба у антибіотикотерапії,а саме призначений амоксиклав 125мг/5мл,прийом 3 рази на добу,а також перев'язка нориці біля основи.