Пенсионный фонд Российской Федерации Отделение Пенсионного фонда

_________________________________________________________________________

(наименование органа ПФР)

Акт по результатам документальной проверки достоверности представленных страхователями в Пенсионный Фонд Российской Федерации индивидуальных сведений о трудовом стаже и заработке (вознаграждении), доходе застрахованных лиц от _________ г. N ____________________ (Рекомендуемая форма)

от_______________г. N ________________________

Мною (нами) ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. проверяющих)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании решения (постановления) от _____________________ N _________

в присутствии____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя(ей) проверяемой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведена проверка _________________________________________________

(наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(юридический адрес и/или адрес места нахождения)

_________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма)

регистрационный N _____________, ИНН ____________________________________

КПП _____________________________ ИМНС __________________________________

Для проверки представлены следующие документы:______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период с _____________ по _________________

Перечень первичных документов (разделов), проверенных выборочным

методом _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка начата __________________ г., окончена ______________ г.

Перечень не представленных для проверки документов: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина непредставления перечисленных документов: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Результаты проверки

Настоящей проверкой установлено следующее:

Фактическая численность работников ________ чел.

по состоянию на дату проведения проверки

из них:

имеют страховые свидетельства ________ чел.;

не имеют страховых свидетельств ________ чел.;

в т.ч. по причине:

________________________________________________________ ________ чел.;

________________________________________________________ ________ чел.;

________________________________________________________ ________ чел.;

________________________________________________________ ________ чел.;

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Не представлено индивидуальных сведений:

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.

Указанные индивидуальные сведения представить в срок до "__" ____ г.

Проверено __________ индивидуальных сведений на основании __________

(кол-во) (кол-во)

лицевых счетов

Количество подлежащих исправлению

индивидуальных сведений ____________ форм

на ________ чел.

Необходимо представить исправленные

индивидуальные сведения*:

1. В части заработка (вознаграждения), дохода

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.

2. В части трудового стажа

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.

3. В части специального трудового стажа

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.;

за __________ на ________ чел.; за __________ на ________ чел.

Исправленные индивидуальные сведения представить в срок до

"__"______ г.

3. Заключение

Для устранения нарушений, выявленных в результате проверки,

страхователю предлагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объяснения проверяемого по существу установленных нарушений: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к Акту проверки на ______ листах.

Проверяющие _________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "___" ___________ г.

Руководитель организации (уполномоченный представитель)

_________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "___" ___________ г.

Экземпляр акта с приложением на _______ л. получил:

Руководитель организации

(уполномоченный представитель) _____________________________________

(полное наименование организации)

_________________________ _______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"___" ___________ г.

______________________________

* В случае необходимости корректировки индивидуальных сведений в

части заработка и стажа одновременно учитывать их как требующие

исправления в части заработка.

Приложение 5

к Методическим рекомендациям по организации и проведению

документальной проверки достоверности представленных

страхователями индивидуальных сведений о трудовом стаже

и заработке (вознаграждении), доходе застрахованных лиц

в системе государственного пенсионного страхования