Повреждения печеночных вен.

Это самый тяжелый вид повреждений. Встречается редко.

Диагностика основана на :1.Повреждение заднедорсальных отделов печени( 1,8 сегменты). 2.Массивное кровотечение на фоне пережатой печеночно-двенадцатиперстной связки. Диагностика всегда затруднена из-за труднодоступности данных отделов печени.

Тактика:1.Ассистент должен тампоном или пальцем прижать место крровотечения.2.Срединный разрез продлевается через рёберную дугу и превращается в торакофренолапаротомию. Печень хорошо мобилизуется, путем рассечения связок.3.Выключение печени из кровотока: а)пережать печеночно-двенадцатиперстная связка. б) пережимается нижняя полая вена под печенью. в) вскрывается перикард и пережимается над диафрагмой нижняя полая вена.

После выключения печени из кровотока хирург должен успеть за 15-20 минут выявить кровоточащий сосуд и наложить сосудистый шов. или произвести лобэктомию. Как крайняя мера может быть применена перевязка вены с последующей лобэктомией. В большинстве случаев повреждение печеночных вен заканчивается смертью на операционном столе или во время транспортировки.

Повреждение подпеченочной части нижней полой вены.

Основной признак - громадная гематома в забрюшинной клетчатке позади печени. Не следует торопиться вскрывать гематому. Необходимо выделить вену под печенью и пережать её. Затем рассечь правую треугольную и венечную связки и сместить печень влево. Выделяем и пережимаем вену под диафрагмой, дистальнее впадения печеночных вен. Выделяется место повреждения и накладывается сосудистый шов.

Повреждение желчного пузыря

Классификация:1.Разрывы и ранения желчного пузыря. а) неполные б) полные. 2.Отрыв желчного пузыря от печени а)с сохранением его целостности. б) с повреждением желчного пузыря.

Диагностика проводится во время операции. Затрудненной является диагностика разрывов задней стенки пузыря.

Лечение: 1.При неполных разрывах производится ушивание дефекта серозно-мышечного слоя.

2.При полных разрывах: а) ушивание раны с последующей холецистостомией. б) холецистэктомия.

3.При отрывах желчного пузыря выполняется холецистэктомия.

Операция завершается дренированием подпеченочного пространства.

Повреждение внепечёночных желчных путей.

Встречается ,как при открытой , так и при закрытой травме. Чаще всего встречается при повреждениях головки поджелудочной железы ,печени, 12 перстной кишки. Изолированные повреждения желчных путей крайне редки.

Диагностика. Повреждения выявляются только интраоперационно.

Признаки повреждения внепеченочных желчных протоков: 1.Гематома и желчное пропитывание печеночно- 12перстной связки.2.Желчное пропитывание и гематома ворот печени. 3.Выделение желчи в свободную брюшную полость.4.Гематома с примесью желчи в забрюшинной клетчатке в области головки поджелудочной железы.

Главная задача хирурга не пропустить небольшие повреждения холедоха, которые очень трудно обнаружить в гематоме связки. Вовремя недиагносцированные повреждения холедоха ведут к развитию желчного перитонита. Резко ухудшается состояние больного ,появляется желтуха, признаки интоксикации, клиника перитонита. Если больной оперирован, то по дренажу отделяется значительное количество желчи.

Необходимо во время операции тщательно ревизовать все гематомы печеночно-двенадцатиперстной связки, ворот печени, забрюшинной клетчатки. Для диагностики повреждения дистальных отделов холедоха следует мобилизовать 12 перстную кишку по Кохеру, головку поджелудочной железы сместить влево. При малейшем подозрении на повреждение внепеченочных желчных протоков производится интраоперационная холангиография.

Лечение. Обнаруженный разрыв ушивается на т образном дренаже.

При полном пересечении холедоха выполняют холедохохоледохоанастомоз на т образном дренаже. Если анастомоз наложить не удается производится холедохоеюностомия (гепатикоеюностомия)с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

При повреждении печёночных протоков производится их ушивание на дренаже.

Операция завершается дренированием подпеченочного пространства.