Диагноз при поступлении

Основной:	Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 7.06.2019, вероятно атеротромботический подтип. Острый период. (I63.0)
Фоновый:	Атеросклероз сосудов головного мозга. Окклюзия левой СМА (I67.2) Гипертоническая болезнь 3 стадии ,степень Аг 3, риск 4 (I11.9)
Осложнение:	Отек головного мозга. (G93.6)

Назначения Режим Cito. : постельный Диета Cito. номер: зонд План обследования: 1. Cito. Дуплексное сканирование транскраниальное артерий и вен (ТКДГ) 2. Cito. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока 3. Cito. Эхокардиография (с цветными картированием и допплеровским анализом (ЭХОКГ) 4. Cito. Рентгенография легких на месте 5. Cito. Регистрация электрокардиограммы (в 12 отведениях) (08.06.2019) 6. Cito. Врач Диетолог (08.06.2019) 7. Cito. Определение группы и резус-фактора крови; 8. Cito. Общая биохимия 9. Cito. ВИЧ : Cito. ВИЧ; 10. Cito. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (ИФА) 11. Cito. Гепатиты, сифилис 12. Cito. Клиническое исследование мочи

Пациент к, 52года

Жалобы: Не предъявляет.

Анамнез заболеванияВ феврале 2019 года появилась примесь крови в стуле. Обследован у онколога, выявлено образование сигмовидной кишки. Гистология № 2679-86 от 21.04.19 (биоптат образования сигмовидной кишки): Умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома. При дообследовании обнаружен очаг в печени. 10.05.19 выполнена резекция сигмовидной кишки с резекцией печени. Интраоперационно: В нижней трети сигмовидной кишки опухолевидное образование округлой формы, 4 см. В 4 а сегменте печени плотное образование неправильной формы, 4 см. Другой патологии не выявлено. Гистология № 43033-36, 43037-51 от 20.05.19 (ткань печени с образованием, часть ободочной кишки с опухолью): Метастаз умереннодифференцированной аденокарциномы в печень, умереннодифференцированная карцинома толстой кишки с инвазией в субсерозную основу, рТ3. В 1-м из 10-ти исследованных лимфоузлов параколитической клетчатки – макрометастаз. Консультирован химиотерапевтом, рекомендовано проведение ПХТ. Проведено 2 курса ПХТ. Лечение назначено согласно рекомендациям АОР. Во время предыдущего курса химиотерапии отмечалась выраженная тошнота.

Госпитализирован в ОХО СОКБ для проведения 3 курса ПХТ.

Анамнез жизни:Хронические заболевания: С 2019 года – токсический гепатит 1 степени.Ожирение 1 степени.Операции: Указаны в анамнезе заболевания.Травмы: Не было.Гемотрансфузии: Не было.Туберкулез, описторхоз, болезнь Боткина отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.Вредные привычки: Отрицает.Наследственный анамнез: Не отягощён.В контакте с инфекционными больными не состоял.Экспертный анамнез: Первичный лист нетрудоспособности № 332 308 262 950 с 07.05.2019.Продолжение листа нетрудоспособности № 324 342 342 320 с 03.07.2019, открыт. ВК проведена амбулаторно 08.07.19г. ЛН продлен на 15 дней.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Периферические отёки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не увеличены, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и окружающими тканями всех групп. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Органы дыхания: ЧД 18 в мин. Форма грудной клетки: правильная. Перкуторный звук над лёгочными полями: ясный лёгочный. При аускультации дыхание в лёгких везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Мокроты нет.

Органы кровообращения: АД = 120 / 80 мм.рт.ст. ЧСС = 78 уд./мин. Частота пульса - 78 уд./мин. Тоны сердца ясные. Акцентов тонов нет. Сердечные шумы отсутствуют. Пульсация тыльных артерий стоп определяется с обеих сторон. Вены нижних конечностей не изменены.

Органы брюшной полости: Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, не вздут. Перистальтика сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Размеры по Курлову: 9, 8, 7 см. Желчный пузырь не определяется. Почки, селезенка не пальпируются. При аускультации живота перистальтика обычная. Поясничная область визуально не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Моча обычной окраски.

Локальные изменения: На коже передней брюшной стенки – послеоперационный рубец от лапаротомии, без инфильтрации, гиперемии и признаков опухолевого роста, безболезненный.

План лечения:

3 курс ПХТ по схеме: площадь поверхности тела 2,16 м2.

Лейковорин 864 мг + раствор натрия хлорида 0,9 % - 400 мл в/в капельно в 1 день.

5-фторурацил 864 мг + раствор натрия хлорида 0,9 % - 20 мл в/в струйно в 1 день.

5-фторурацил 5184 мг + раствор натрия хлорида 0,9 % - 400 мл в/в капельно в течение 46 часов.

Платикад (Оксалиплатин) 184 мг + раствор глюкозы 5 % - 400 мл в/в капельно в 1 день.

Сопроводительная терапия: ондансетрон 8 мг в/в струйно 1 р/д, дексаметазон 4 мг – 1 мл в/м 1 р/д, хлоропирамин 20 мг – 1 мл в/м 1 р/д, эноксапарин натрия 4000 МЕ п/к 1 р/д, фосфоглив 2 капс. внутрь 3 р/д.

Лейковорин 400 мг х 2,16 м2 = 864 мг.

5-фторурацил 400 мг х 2,16 м2 = 864 мг.

5-фторурацил 2400 мг х 2,16 м2 = 5184 мг.

Оксалиплатин 85 мг х 2,16 м2 = 184 мг.

Диагноз клинический

Основной:	Рак сигмовидной кишки T3 N1a M1a Стадия: IVA Патогистология: Гистологический тип опухоли - Эпителиальный Локализация отдаленных метастазов: печень 10.05.2019 резекция сигмовидной кишки с резекцией печени. В ходе ПХТ 2 клиническая группа. ПГИ: аденокарцинома, G2. ICD-O code 8140/3. (C18.7)
Осложнение:	Реактивный гепатит 1 степени. (K71.8)
Сопутствующий:	Ожирение I степени (E66.0)

Пациент Н, 28 лет

Жалобы на момент осмотра: на повышение темературы тела до 39, кашель сухой.

Anamnesis morbi: Болеет 5 дней, вышеописанные жалобы, наблюдался в ЖД больнице, принимал противовирусные, антибиотики флемоклав, эффекта не было, направлен к фтизиатру с подозрением натуберкулез, рентген ОГК правостороння пневмония, осмотрен фтизиатром, рекомендовано лечение в пульмонологии.

Anamnesis vitae. заболевания отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз отрицает. Травмы, операции: аппендектомия. . Гемотрансфузии не проводились.Аллергоанамнез не отягощен..

Вредные привычки: нет. Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы города не выезжал. КЭК: не работает.

Status prаesens: Состояние Удовлетворительное..

Сознание ясное. Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Оболочечных знаков нет, менингиальных занков нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. ПНП верно.

Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Рост – см, вес – кг.

Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36,9

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная.

При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими ясный легочной звукАускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. SрО2 98%

При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 75 в 1мин, ЧСС 75 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Зев не гиперемированЖивот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

госпитализируется в отделение пульмонологии

Диагноз при поступлении

Основной:

Внебольничная левостороння верхнедолевая пневмония, бактериальной этиологии, нетяжелое течение (J15.8)

Рекомендовано: 1. Цефоперазон И Сульбактам Джодас 1г+1г Фл. Пор. Д/Приг. Р-Ра Для В/В И В/М Введ. 1, ФЛ Внутривенно струйно 2 раза в день. 2. Кларитромицин 500мг Таб. П/Плен. Обол. Д/Приема Внутрь. 1, ТАБ Перорально 2 раза в день. 3. Амброксол 30мг Таб. Д/Приема Внутрь. 1, ТАБ Перорально 3 раза в день.

Пациентка Ч, 77 лет

Жалобы на момент осмотра: не предъявляет, у пациентки когнитивный дефицит. анамнез собран со слов брата

Anamnesis morbi: С ноября 2018 года наблюдается по поводу деменции. Наблюдается в ПНД. Передвигалась по квартире на четвереньках. Постоянно принимает галоперидол 5 мг 1р/д утром, труксал 50 мг, циклодол 2 мг, хлорпротиксен 100 мг(дозировка увеличена на 50 мг), в последнее время на ночь принимала снотворное (название препарата не знает), т.к. не спит по ночам. с 0.06.2019 появились галлюцинации, стала агрессивна, не спит, С 04.06 перестала самостоятельно передвигаться, не вставала с постели. 05.06.2019 вызвана бригада СМП, доставлена в СКТБ с подозрением на ОНМК.

.На момент осмотра показаний для экстренной госпитализации в терапевтическое отделение нет. Больная бригадой СМП переводится в ПНД. В ПНД осмотрена врачом психиатром. Направлена на амбулаторное лечение. 12.06.2019 со слов брата прекратилось остановка дыхания. Вызвана бригада СМП, доставлена в ПО СОКД терапии с диагнозом гипотония.

Anamnesis vitae.

Хронические заболевания: деменция. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз,ВИЧ отрицает. Травмы, операции: отрицает. Гемотрансфузии: отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.. гинекологический анамнез:р-0. Менопауза много лет. Вредные привычки: нет

Эпид. анамнез:контакт с инфекционными больным отрицает, за пределы города не выезжала последние полгода.

КЭК: не работает

Status prаesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Дезориентирована  пациента во времени, в пространстве , в собственной личности.Простые инструкции выполняет полностью.Координаторные пробы не выполняет, не понимает команды. Оболочечных знаков нет, очаговой симптоматики нет. Речь не нарушена. Зрачки D = S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Чувствительность не нарушена. Поза Ромберга не проводилась.

Положение на каталке, телосложение правильное.Тип конституции нормостеничный. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен.Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36,6 СПериферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.При пальпации эластичная, безболезненная.

При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. SрО2 99% без инсуфляции кислородом.

При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Пульсация вен шеи нет. Границы относительной сердечной тупости не  расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 74 в 1мин, ЧСС 74 ударов в минуту. ДП-0. АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный , чистый. Зев не гиперемированЖивот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нетСтул регулярный ,оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Предварительный диагноз:

деменция?

Назначено:оак,кщс, глюкоза кап.крови, биоихмия крови,R-огк, тропонин I 

После дообследования:

оак лейк. гемогл. 117 лейк. 7,2 палочк. 7 тромб 174

биохимия крови: срб 23,4 алт 22 аст 30

тропонин 10

Рентгенография легких цифровая (1 проекция) Заключение: R-признаки возрастных изменений органов грудной клетки..

Пациентка дообследована, состояние без ухудшения, АД 120/80 мм.рт.ст , ЧСС 74 в минуту,пульс 74. ДП-0. ЧДД 17 в минуту.

Данных за экстренную госпиталзиацию на момент осмотра нет. Передан актив в поликлинику по м/ж. Рекомендации выданы на руки. 

Диагноз при поступлении

Основной:

ДЭП 3ст. Органическое психическое расстройство. (I67.8)

План обследования: 1. Cito. Рентгенография легких цифровая (1 проекция) 2. Cito. Общая биохимия 3. Cito. Кислотно-щелочное состояние (венозная кровь) 4. Cito. Клинический Анализ крови 5. Cito. Тропонин I : Cito. Тропонин I; 6. Cito. Глюкоза капилярной крови

Пациентка К, 51 год

Жалобы на момент осмотра: на общую слабость,

Anamnesis morbi: Со слов пациентки находится на б\л в течении недели у терапевта по гипертонии. Сегодня на приеме  потемнело в глазах,появилось головокружение вызвали СП направлена в ОСМП с диагнозом: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Anamnesis vitae. На Севере много лет. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, вен.заболевания, ВИЧ отрицает. Хронические заболевания: ГБ более 2х лет, раб АД 110/70мм.рт.ст. макс 174/112мм.ртс. принимает лазап +, капотен при повышении. СД , ИМ, ОНМК отрицает. Имеется аденома головного мозга, МРТ проходила в феврале 2019г, тогда же впервые обнаружена, наблюдается у эндокринолога по поводу высоких цифр пролактина . Травмы ЗЧМТ в2010 г, операции отрицает Гемотрансфузии не проводились. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы округа не выезжала.

Гинекологический анамнез: Б-1,Р-1. КЭА: работает

Status prаesens: состояние удовлетворительное.Поведение обычное, положение активное, телосложение правильное. Тип конституции нормостеничный. Рост- 156см, вес-64 кг, ИМТ= 26,3 кг/м2. Кожные покровы обычного цвета, цианоза нет, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Т тела 36.8. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации эластичная, безболезненная. При осмотре грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД - 17 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторно над легкими легочный звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. SрО2 99%. При осмотре прекардиальной области патологии не выявлено. Границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Пульс 79 в 1мин, ЧСС 79 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Живот в объеме не увеличен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В неврологическом статусе: Сознание ясное. Шкала Глазго – 15 баллов, слух сохранен с 2х сторон. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Критика сохранена. Память не нарушена. Речь не нарушена. Общемозговая симптоматика: отсутствует. Оболочечные знаки отрицательные. ЧМН: зрачки D = S, округлой формы, реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Конвергенция ослаблена с 2х сторон. Движение глазных яблок в полном объеме. Гемианопси нет, диплопии нет. Нистагма нет. Глазные щели D = S. Лицо симметрично. Язык по центру. Бульбарного с-ма нет. Рефлексы орального автоматизма: Маринеску-Радовичи «-» с 2х сторон, Назо-лабиальный , Хоботковый, Дистанс-оральный отрицательные. Мышечный тонус равный. Атрофий, гипотрофий мышц нет. СХР: D=S, средней живости. Патологический кистевой рефлекс Россолимо отрицательный с 2х сторон. Патологические рефлексы: симптом Бабинского «-» с 2 х сторон, Оппенгейма, Шиффера, Гордона отрицательные с 2х сторон. Проба Барре "-" с 2х сторон. Сила в конечностях 5 баллов. Чувствительность – не нарушена. В позе Ромберга стоит уверенно. Координаторные пробы: пальценосовую – уверенно с 2х сторон. Пальпация паравертебральных точек безболезненна. Дефанса паравертебральных мышц нет, объем движения в позвоночнике не ограничен. Тазовые функции контролирует.

В ОСМП : Пирацетам 20%-5.0 в\в стр.

Гипертонический криз купирован. На момент осмотра показаний для экстренной госпитализации нет. Выдана справка с рекомендациями.