Диагноз при поступлении

Основной:

Астенический синдром. (G90.9)

Пациентка Г, 38 лет

Жалобы при поступлении:

на одышку при минимальной нагрузке, общую слабость, боли в левом подреберье.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Из анамнеза: Повышение АД не отмечала, инфарктов, инсультов, сахарный диабет отрицает. Перенесла миокардит в 2018г, находилась на стациоаном лечении в сОКБ. Рекомендованные препараты не все принимала. Торасемид принимала 2 недели назад. Ухудшение с пятницы повысилось Т тела до 39С, с субботы стала наростать одышка, общая слабость, обратилась в поликлинику, направили в СОКБ.

История жизни (Anamnesis vitae):На Севере с 2002 г.Туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекцию – отрицает. ЯБ, – отрицает. Аллергоанамнез – пенициллин - анафилактический шок.Вредные привычки:не курит , прием алкоголя – отрНаследственность – не отягощена.Травм – не было. Операции – к/сечение 2018г.Не работает.Эпид анамнез Контакт с инфицированными больными отрицаетАкушерско-гинеколоргический анамнез Б 4 Р 2

Данные объективного обследования (Status praesens universalis):Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное, ортопноэ. Телосложение правильное, нормостеник (рост 164 см, вес 62 кг, ИМТ 23.1 кг/м2 ). Температура 36,6 СКожные покровы физиологической окраски, сухие, тургор не снижен. Патологических высыпаний нет. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные, плотные, подвижные, не спаяны между собой. Цианоза губ нетВидимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над ней не изменена, пальпируется перешеек в виде плотно-эластичного тяжа с размерами 0,5 см, безболезненный при пальпации, смещается. Доли не пальпируются. Молочные железы без особенностей.

Органы дыхания.Носовое дыхание сохранено, выделений из носа нет.Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины, тип дыхания смешанный, частота дыхательных движений 22 в минуту в покое. При пальпации болезненность ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины не отмечается. При сравнительной перкуссии легких по передней, боковой, задней поверхности над симметричными участками грудной клетки определяется ясный перкуторный звук.Аускультация: дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. Сатурация 96%

Система кровообращения.Видимой пульсации сонных артерий в яремной ямке, артерий конечностей не отмечается. Напряжения или пульсации шейных вен не выявлено. Варикозного расширения вен груди и живота нет.При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Патологическая пульсация в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют. Пальпаторно систолическое и диастолическое дрожание не выявлено.Границы относительной сердечной тупости смещены влево: правая IV межреберье у правого края грудины; левая – V межреберье на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии; верхняя – III ребро. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, ширина – 5 см.Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Тоны приглушены. Шумов нет. АД на обеих руках 98 и 70 мм рт ст.Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, 70 ударов в минуту, альтерации и дефицита пульса нет. Сосудистая стенка височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных артерий плотная, гладкая, эластичная.При аускультации сонных артерий шумы не выслушиваются.

Система пищеварения.Живот при осмотре овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Слепая и сигмовидная кишка пальпируются в типичном месте в виде гладкого эластичного цилиндра, безболезненны, умеренно подвижны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, размер по Курлову 10*9*8 см. При пальпации поверхность ровная, эластичная, безболенненная. Метеоризм не выражен. При аускультации живота определяется шум кишечной перистальтики.

Мочевыделительная система.Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Функция органов малого таза. Стул регулярный, оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненноеОтеков нетОт госпитализации отказалась.

Диагноз при поступлении