6.4. Медицинское страхование

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В Росси ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные фонды ОМС.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой вид коммерческого, негосударственного социального страхования и является дополнением к ОМС. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС.

Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой.

При проведении добровольного медицинского страхования применяются три основных типа договоров: договор на условиях «гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении», «гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении», «полной страховой ответственности». Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в РФ».

К числу субъектов как ОМС, так и ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации.