V. Зміст навчання Анатомія, фізіологія, методи дослідження глотки Анатомія глотки

Глотка с частиною травного тракту і дихальних шляхів. Вона яв­ляє собою порожнинний орган, утворений м'язами, фіброзними во­локнами і вистелений зсередини слизовою оболонкою. Порожнина гаотки розташовується позаду порожнин^носа, рота і гортані, перед основною частиною потиличної кістки і 6-ти шийних хребців. Глотка починається від основи черепа і доходить до нижнього краю VI ший­ного хребця, де, воронкоподібне звужуючись, переходить у страво­хід. Довжина глотки дорослої людини сягає 14 см (12-15), попереч­ний розмір її більше перед ньозад нього І в середньому дорівнює 4,5 см.У глотці розрізняють три відділи: верхній –носоглотка, середній – ротоглотка і нижній – гортаноглотка.

Носоглотка відповідає рівню СІ-СІІ і простягається від основи черепа до умовної межі і ротоглоткою, якою служить уявне продовжен­ня площини твердого піднебіння до пересічення з задньою стінкою глотки. На задній і частково верхній стінці носоглотки розташований глотковий (носоглотковий) мигдалик. На біч­них стінках на рівні задніх кінців нижніх раковин носа знаходяться воронкоподібні заглиблення, де відкриваються глоткові устя слухо­вих труб- Зверху і позаду глоткове вустя слухової труби оточено хря­щовим валиком. За валиком знаходиться заглиблення - глоткова кишеня, у якій розташований невеликий_грубний.мигдалик.

У дорослих задня і верхня стінки носоглотки утворюють напів­кругле склепіння, у новонароджених і дітей грудного віку вони розта­шовані під кутом (Ф.И.Валькер. 1959), який у дітей до 2-х років часті­ше всього буває гострим (А.Г.Нахінсон, 1952).

Попереду носоглотка з'єднується з носовою порожниною хоанами. висота яких у новонарождених дорівнює 0,5 см, у дітей у віці 1 року -1 см, у дорослих - 2 см. При невеликих розмірах носоглотки і гострокутній її формі навіть незначне збільшення носоглоткового мигдалика у дітей 1-го року життя призводить до порушення носового дихання.

Ротоглотка відповідає рівню III шийного хребця. Межею з гортаноглоткою служить рівень верхнього краю надгортанника і верхньої поверхні кореня язика. Від порожнини рота глотка відмежовується м'я­ким піднебінням, передніми і задніми дужками під­небінних мигдаликів- М'яке піднебіння є як би продовженням твердого піднебіння. Воно являє собою дуже рухливу, покриту слизовою обо­лонкою м'язову пластинку, яка у спокійному стані звішується вниз до кореня язика. Подовжений по середній лінії вільний край м'якого під­небіння зветься язичком. У піднебінній фіранці закладені спо­лучно-тканинні волокна піднебінний апоневроз і три м'язи:

1- піднімаючий м'яке піднебіння притискаючий його до задньої стінки глотки, крім того він розширює просвіт слухової труби;

2- м'яз, що напружує і розтягує м'яке піднебіння в сторони, крім цього він розширює устя слухової труби, звужуючи її на всьому протязі;

3- м'яз язичка, при його скороченні язичок вкорочується і слизова оболонка утворює поперечні складки.

Під час ковтання їжі або при вимові деяких звуків (фонем) підне­бінна фіранка піднімається вверх і дорсальне тісно прилягає до задньої стінки глотки, відділяючи ротоглотку від носоглотки, що запобігає попаданню їжі в носоглотку і забезпечує звучність вимови. При паре­зах і паралічах м'якого піднебіння рідка їжа затікає в порожнину но­са, розвивається відкрита гугнявість. Вищевка­зане роз'єднання порожнин доповнюється валикоподібним випинан­ням задньої стінки глотки, що обумовлене скороченням верхнього стискувача глотки, який утворює так званий валик Пассавана.

Від латеральних відділів піднебінної фіранки вниз відходять дві складки слизової оболонки. Одна з них називається піднебінно-язиковою (передньою) дужкою. Вона прикріплюється до бічної поверхні кореня язика. Друга - зветься піднебінно-глогковою (задньою) дужкою. Вона при­кріплюється до бічної стінки глотки. У їхній товщі знаходяться відповід­но і піднебінно-попвзвий м'язи, які своїми волокнами з'єднуються в м'якому піднебінні і при скороченні зближають дужки протилежних сторін одна до одної, створюючи подобу сфінктера, що відокремлює порожнину ро­та від порожнини глотки.

Між дужками знаходиться трикутне заглиблення - тонзилярна ні­ша, дно якої утворено верхнім стискувачем глотки і глотковою фасці­єю. У ніщах розташовані піднебінні мигдалики.

За допомогою зіва ротоглотка з'єднується з порожниною рота. Знизу дІобмежений коренем язика, з боків - передніми і задніми під­небінними дужками, зверху - м'яким піднебінням.

Гортаноглотка знаходиться перед шийними хребцями і починається на рівні верхнього краю надгортанника і кореня язика. Передня стінка гортаноглотки утворена коренем язика. Внизу між біч­ними стінками гортаноглотки і виступами хрящового каркасу гортані розташовані грушоподібні синуси, які переходять у початкову частину стравоходу. На латеральній стінці грушопо­дібної кишені розташована складка верхнього гортанного нерва. На корені язика знаходиться язиковий мигдалик. Між коренем язика і надгортанником розташо­вані заглиблення –валекули, обмежені двома бічними і серединною язиково-надгортанними складками.

Стінки глотки складаються з чотирьох оболонок: слизової, фіб­розної, м'язової і адвентиціальної.

Слизова оболонка рото- і гортаноглотки вистелена багатошаровим плоским епітелієм, що не ороговівае. Під­слизовий шар добре, розвинутий, містить велику кількість лімфатич­них клітин, які утворюють скупчення за ходом вивідниі протоків слизових залоз або групуються у фолікули. Слизова оболонка носоглотки вкрита багаторядним циліндричним епітелієм, багата еластичними во­локнами. Підслизового шару в цій частині глотки, як і в порожнині коса, немає.

Фіброзна оболонка угворює остов глотки, як би підвішуючи її до основи черепа. Фіброзна оболонка -тонка, але щільна пластинка сполучної тканини, яка тісно зв'язана з слизовою оболонкою і м'язовим шаром глотки. В основі черепа вона найбільш товста і щільна, з'єднана з ним і тому отримала назву глотково-основної фасції. Внизу вона пере-ходить у тонку еластичну перетинку, шо прикріплюється до під'язи­кової кістки і пластинок щитоподібного хряща гортані.

М'язова оболонка глотки складається з внутрішнього кільцевого шару м'язів-констрікторів, які стискують і з зовнішнього поздовжнього шару -м'язів, що піднімають глотку. М'я­зів-констрікторів три - верхній, середи і нижній . Вони беруть початок зверху і як черепиця накладаються один на одного. Поздовжні м'язи, які підні­мають глотку, виражені слабкіше стискаючих. Основний з них шило-глотковий починається від шиловидного відрост' ка скроневої кістки. Волокна його йдуть донизу і вплітаються між верх­нім і середнім стискувачами глотки; частина волокон прикріплюється до верхнього краю щитоподібного хрящас Другий м'яз трубно-піднебінно-глотковий складається з двох частин, які вплі­таються в задню стінку глотки.

1 Адвентщіальиа оболонка сполучнотканинна оболонка, яка вкриває м'язовий шар глотки зовні.

Навкологлотковий простір. Між адвентиціальною оболонкою і оточуючими глотку органами знаходиться шар г)ихлрї сполучної тканини - навколо глотко вий простір, у якому розрізняють бічний навколо глотковий простір і заглоткови простір.

Бічний навкалоглотковий простір обмежений з медіальної сто­рони бічною стінкою глотки, латеральне - глибоким листком фасції" привушної залози, спереду - внутрішньою поверхнею висхідної гілки нижньої щелепи з внутрішнім крилоподібним м'язом позаду -передхребетною фасцією. Уздовж бічного глоткового простору проходить внутрішня сонна артерія, під'язико­вий, блукаючий, язикоглотковий, додатковий нерви, до яких латеральне примикає внутрішня яремна вена. Шилоглотковим м'язом, який йде косо медіальне до глотки, цей простір ділиться на передній і задній відділи. Запальні процеси з глотки частіше поширюються в передній відділ.

Бічний глотковий простір тягнеться від основи черепа вниз, де переходить у серединну щілину шиї, утворену листками середньої і поверхневої фасиій шиї спереду і глибокої фасції шиї сзаду Почина­ючись під тілом під'язикової кістки, серединна щілина шиї спуска­ється вниз і переходить у переднє середостіння.

Позадиглотковий (ретрофарингеальний) простір. Між ад­вентицією задньої стінки глотки і передхребетною фасцією роз­ташовується заглотковий простір у вигляді плоскої щілини, за­повненої пухкою сполучною тканиною. У дітей тут с лімфатич­ні вузли, куди впадають лімфатичні судини від піднебінних миг­даликів, задніх відділів носової і ротової порожнин. Починаю­чись від основи черепа, цей простір проходить вниз позаду глот­ки, де його клітковина переходить у позадистравохідну, а потім у клітковину заднього середостіння. Частина заглоткового прос­тору, яка розташована за носоглоткою, серединною перегород­кою розділена сагітальне на дві симетричні половини.

Бічний глотковий і заглотковий простори відокремлюються один від одного тонкою сполучно-тканинною перегородкою.

Кровопостачання глотки. Кровопостачання верхнього і се­реднього відділів висхідною глотковою артерією, гілками верхньоще­лепної, лицьової і частково язичної артерій. Нижній відділ глот­ки постачається гілками зовнішньої сонної і верхньої щитоподіб­ної артерії. З огляду на це, для припинення кровотечі з нижнього відділу глотки недостатньо перев'язки зовнішньої сонної артерії вище відходження верхньої щитоподібної артерії.

Венозна кров глотки збирається у венозне сплетення, потім у язич­ну, щитоподібну, задню або загальну лицьову і нарешті - у внутрішню яремну вену.

Лімфовідтік відбувається в глибокі шийні лімфатичні вузли з носоглотки і вузли, що розташовані навколо внутрішньої яремної ве­ни з рото- і гортано глотки. Лімфатичні судини глотки широко анасто-мозують з мережею лімфатичних судин порожнини носа. гортані, верх­нього відділу стравоходу.

Іннервація глотки здійснюється гілками трійчастого, язи-коглоткового, додаткового і блукаючих нервів, а також горта-ноглотковими гілками верхнього шийного вузла симпатичного стовбура. Верхній відділ глотки забезпечується,руховою!'іннер-вацією в основному від яз й коглоткового нерва, середній і ниж­ній відділи - від зворотнього нерва.'.ЧутливаЗіннервація носо­глотки здійснюється з другої гілки тріичастого.нерва, рото глот­ки - забезпечується яз й кр глотковим нервом, а гортаноглотки -блукаючим (через верхній гортанний нерв).

Лімфаденоїдне глоткове кільце

Комплекс лімфаденоїдної тканини, закладений у піднебінних, но­соглотковому (глотковому ї^навколотрубних^язи новому мигдаликах, а також у слизовій оболонці задньої стінки глотки у вигляді окремих гра­нул і валиків на бокових стінках глотки (за піднебінно-глотковими дуж­ками), у верхньому поверсі гортані, у грушоподібних кишенях зветься лімфаденоїдним глотковим кільцем Єальдейера-Пирогова.

Піднебінні мигдалики (іопві Нае рзіа^іпає} розташовані між передніми і задніми піднебінними дужками в трикутних заглиблен­нях - тонзилярних нішах, дно яких утворене верхнім стискувачем глот­ки і глотковою фасцією. Частіше всього вони мають форму мигдаль­ного горіху, від чого і отримали свою назву. Їх розмір і форма варіює. У мигдаликах розрізняють верхній і нижній полюси, зовнішню і внут­рішню поверхні. Гістологічне вона складається з капсули, строми, па­ренхіми і епітеліального шару.

Вільна (зівча) поверхня мигдаликів вкрита 6-10 рядами плескатого епітелію. На цій поверхні є 15-20 заглиблень, що ведуть у канали -лакуни або крипти. Більш роз­винені крипти в ділянці верхнього полюса. Почина­ючись на поверхні мигдали­ка, лакуни можуть дерево­видне розгалужуватися, про­ходити через усю їхню тов­щу.

Зовнішня поверхня мигдаликів вкрита сполуч­нотканинною оболонкою, яка називається капсулою Від неї всередину відходять сполучнотканинні тяжі, які розділяють мигдалики на часточки.

Піднебінний мигдалик представлений глибокими складками слизової оболонки з закладеною в них лімф аденоїдною тканиною. Поверхні складок сли­зової оболонки, звернені одна до одної епітеліальним покривом, фор­мують порожнину лакун, а суміжні складки, зливаючись сполучно­тканинними поверхнями, утворюють трабекулу. яка імітує на гістоло­гічному зрізі гомогенну структуру Існуючі уявлення про трабекули, як гомогенні сполучнотканинні відростки капсули, що розділяють па-ренхиму піднебінного мигдалика на окремі частини, не відповідають дійсності. Сполучнотканинні оболонки складок піднебінних мигда­ликів, звернені своєю поверхнею до бічної стінки глотки в сукупності формують "кипсулу". Внаслідок цього вона утворена часточками спо­лучної тканиної нерівномірної щільності, а не однорідною фіброзною тканиною, характерною для утворень, які називають капсулою. Вихо­дячи з сказаного, варто застосовувати термін "псевдокапсула".

Основу паренхіми складає пухка аденоїдна або ретикулярна тка­нина, побудована з зірчастих ретикулярних клітин, їхніх відростків і аргірофільних ретикулярних волокон. У петлях цієї мережі знаходяться поодинокі лімфоцити (в основному малі), а також їхні шаровидні скуп­чення - фолікули, які розташовуються в один ряд за ходом крипт. Роз­різняють первинні і вторинні фолікули- Первинні фолікули з'являються з 3-го місяця ембріонального життя і представляють собою дифузні скупчення лімфоцитів. Вторинні фолікули з'являються тільки в після утробному періоді життя- В їх центрі розташовані великі з світлою цитоплазмою і блідо забарвленим ядром клітини, що утворюють зо­ну, яка називається "реактивним центром" або центром розмножен­ня. Ряд авторів вважають, що клітини реактивних центрів є лімфобластами, які потім трансформуються в лімфоцити. Інші дослідники вважають, що центральна зона фолікула складається з гіпертрофова-них ретикулярних клітин, які фагоцитують чужорідні антигени.

Між капсулою мигдалика і м'язової оболонкою, яка утворює ло­же мигдалика, розташована пухка ііеритонзилярна клітковина.

В патології мигдаликів певну роль відіграє надмигдаликовий прос­тір. будова якого може бути троякою:

- у вигляді гладкої трикутноїямки на місці розходження передньої і задньої піднебінних дужок;

- у вигляді вдавлення в м'якому піднебінні, яке утворює по­рожнину. заповнену часточкою піднебін­ного мигдалика З великою криптою усередині - синус Тур-туаля;

- і у вигляді щілин або каналу, що розгалужується древовидно в м'якому піднебінні.

Анатомія, фізіологія, методи дослідження гортані

Анатомія гортані

Гортань - кінцевий відділ верхніх дихальних шляхів, розмішена в передньому відділі шиї лід під'язиковою кісткою, спере­ду від хребта на рівні С4,-С6, у дорослих і С3-С4 у дітей перших років життя, 3 віком гортань опускасться і у людей похилого віку її нижня границя може відповідати VII шийному хребцю,

Верхнім своїм відділом гортань відкривається в глотку, а нижнім переходить в трахею. Зверху межею гортані є умовна горизонтальна площина, що проходить через верхній край надгортанника І корінь язика, знизу " нижній край перснеподібного хряща.

Пальпаторно розпізнавальними пунктами гортані спереду вва­жають ділянку верхнього краю куга щитоподібного хряща (кадика). шо розташований на 1 см нижче тіла під'язикової кістки, і горбиком. то розташований посередині передньої поверхні дуги перснеподіб­ного хряща. Між нижнім краєм щитоподібного і верхнім краєм дуги перснеподібного хряща знаходиться заглиблення - проекція конічної зв'язки (місце, де в випадку асфіксії можна виконати конікотомію).

З боків гортань межує з боковими долями щитоподібної залози і судинно-нервовими пучками шиї. Позаду гортані знаходиться частина травного тракта - позади гортаний й відділ гіпофарингса, а починаючи і рівня нижнього краю перснеподібного хряща - початок стравоходу.

Скелет гортані складається з хрящів, що з'єднуються між собою

А) непарні хрящі:

- перснеподібний ;

- щитоподібний;

- надгортанник;

Б) парні хрящі:

- черпакуваті, розташовані на верхньому краю печатки перснеподібного хряща;

- ріжкоподібні, розташовані на верхівці черпакоподібних хрящів;

- клиноподібні, розташовані в товщі черпа-ко-надгортанних складок.

Надгортанник, ріжковидні, клиноподібні і голосові відростки чер­пакуватих хрящів утворені мастичним хрящом; щитоподібний, перс­неподібний, черпакуваті (виключаючи голосові відростки) складають­ся з гіалінового хряща.

Між собою хрящі гортані з'єднуються шляхом перснечерпакуватих, персне-щитоподібних суглобів, які підкріплюються однойменни­ми зв'язками, і зв'язковим апаратом, який складається з' серединної перснещитоподібної або конічної черпаконадгортанних, й то над гортан­них, голосових зв'язок. Справжні голосові зв'язки являють собою пучки поздовжніх еластич­них волокон, що прикріплюються у куті внутрішньо і' поверхні щито­подібного хряща і до голосового відростка черпакоподібного. В тов­щі справжньої голосової зв'язки с голосовий м'яз.

Гортань з'єднана зв'язками з сусідніми анатомічними утворен­нями:

-за допомогою шитоп ід" язикової мембрани гортань підвішена до під'язикової кістки. Найбільш потужні ІТ пучки утворюють медіальну і бокові яв'язки. Черезбокові відділи щитопід'язикової мембрани проходять судинно-нервові пучки гортані (верхньогортанна ар­терія і вена. внутрішня гілка верх неї-ортам ного нерву), що необхідно враховувати при анестезії верхнього гортанного нерва, його блокаді.

- перснетрахеальною зв'язкою гортань зв'язана з трахеєю.

- під' язиково-надгорганною зв'язкою надгортанник зєднаний підязиковою кісткою.

М`язи гортані поперечно смугасті.

І. Зовнішні м'язи зумовлюють рух гортані в цілому. Їх ділять на підпід'язикові, один кінець яких прикріпляється до гортані, а інший -до кісток скелету: вони забезпечують рух гортані в вертикальному на­прямку (вверх-вниз):

-груяинощитоподібний;

-грудинопід'язиковий;

-щитопід'язиковий.

Деяку участь в рухах гортані приймає нижній згискувач глотки .

Друга група не мас безпосереднього відношен­ня до гортані. Вона впливає на рух гортані опосередковано, через дію на під'язикову кістку. Один кінець цих м'язів прикріплюється ло під'я­зикової кістки, а другий - до будь-якої іншої кістки скелету:

-ціилопід'язиковий;

-двочеревиевий;

-лопаточнопід'язиковий;

-підборідковопід'язиковий;

-щелепнопід'язиковий.

II. Внутрішні м'язи гортаніприводять в рух хрящІ гортані, змінюють ширину її порожнини і внаслідок цього - шири­ну голосової щілини, яка обмежена голосовими складкам. Кінці внут­рішніх м'язів прикріпляються до різних хрящів.

В основу класифікації покладені функціональні особливості внут­рішніх м'язів- Розрізняють наступні групи внутрішніх м'язів гортані:

1. М'язи, що виконують функцію клапанного апарату (змі­нюють положення надгортанника при ковтанні і диханні);

-черпаконадгортанннй;

-щитоиадгортанний;

2. М'яз, що розширює просвіт гортані:

-задній перснечерпакуватий, парний-

3. М'яш, що звужують просвіт гортані:

- перснечерпакуватий боковий;

-черпакоподібний поперечнин:

-черпакоподібний косий;

-Сімановського-Рюдінгера) - змикас вестибулярні складки, приймає участь в утворенні псевдоголосу. коли порушується функція голосових складок.

4. М'язи, що нчпрумиють справжні голосові зв'язки:

-перснещитоподібний;

-щиточерпаковидний;

М.С.Грачона вважає перснещито-подібний м'яз основним звужувачем гортані. Він нахиляє щитопо­дібний хрящ вперед і донизу, внаслідок відстань між ним і черпа-коподібним хрящом збільшу гтьс я. При цьому натягаються голосо­ві складки і звужується голосова щілина. Бокові перснечерпакоподібні, поперечний черпакополібний і косі черпакоподібні вона від­носить до м'язів-помічників, що допомагають або розширювачу голосової щілині або основному звужувачу її. За рахунок реципрокної іннервації одні з них скорочуються, а інші водночас розслаб­люються. Це відбувається автоматично у відповідності з скорочен­ням або розслабленням заднього перснечерпакоподібного або перс-не шито подібного м'яза. В рухових актах бе­руть участь всі м'язи, роз­ширюючи або звужуючи го­лосову щілину, регулюючи її просвіт, змінюючи якість звуку шляхом потовщення або натягнення голосових складок- Імпульси з цент­ральної нервової системи приходять до певних груп м'язів - головних учасників тієї або іншої функції'. Інші м'язи в цей час не знахо­дяться в стадії бездіяльнос­ті, а допомагають їм або прямим скороченням, або виконуючи функцію фікса­ції хрящів.

Ларингологи давно по­мітили, що при пошкоджен­ні зворотних нервів в біль­шому ступені страждає функція м'язів, що розши­рюють голосову щілину (так званий закон Семода).

Сила м'язів, що звужу­ють гортань, переважає си­лу розширювачів, і при су­домі всіх м'язів завжди на­стає звуження голосової' щі­лини. Для пояснення цього спостереження висловлю­ються різноманітні припу­щення. Переважання м'язі в-з вужу аачів над розширювачами виправ­дане необхідністю захисту нижніх дихальних шляхів і філогенетичне розвивалось в єдності з дихальною функцією гортані.

М.С,Грачова висуває наступні пояснення більшої вразливості роз­ширювачів голосової' щілини. Задні перснечерпакоподібні м'язи- що іннервуються тільки нижніми і-ортанними нервами, перестають розши­рювати гортань. М "язи-помічники не отримують імпульсів віл нижніх гортанних нервів, які б сприяли їх синергізму в розширенні, шо чмуціус їх виконувати функцію звужувачів гортані. Водночас з цим продовжують нормально функціонувати щитопсрснеподібні м'язи, що іннервуються непошгодженим верхнім гортанним нервам, внас­лідок чого звуження гортані за рахунок натягнення голосових скла­док посилюеться/

Порожнину гортані утворюють хрящі, зв'язки, м'язи. Зсередини гортань вистелена слизовою оболонкою, що покрита багаторядним миготливим епітелієм, окрім голосових складок, язикової поверхні над­гортанника і міжчерпаколодібної ділянки, де епітелій багатошаровий плескатий. В гортані розрізняють три поверхи (анатомічні області):

верхній (вестибулярний) - над голосовими складками, середній - рі­вень голосових складок, нижній - иідскладковий .

Вхід в гортань обмежений спереду надгортанником, ззаду - чер­паками, З боків - чєрпако надгортанним й складками

В порожнині гортані по обидві сторони розташовуються дві па­ри горизонтальних складок. Верхні з них називаються вестибулярни­ми (шлуноч новими, несправжніми голосовими), нижні - голосовими. Останні знаходяться на межі нижньої і середньої третини пластинок щито подібного хрнща, колір зв'язок - перламутрове-блиску чий. Щі­лина. що утворюється між голосовими складками називається голо­совою. Між вестибулярними і голосовими складками розташовані за­глиблення - гортанні {морганіст} шлуночки.

Довжина голосових складок у чоловіків - 20-22 мм, у жінок- 18-20 мм. Ширина голосової щілини в чадній частині у дорослих колива­ється в межах 17-20 мм. Місце, де сходяться передні кінці істинних голосових складок, називається передньою комісурою.

Кровопостачання гортані здійснюється верхньою щитоподібною і нижньою щитоподібною артеріями- Гілками верхньої щитоподібної артерії є верхня і середня гортанні артерії. Гілкою нижньої щитопо­дібної артерії є нижня гортанна артерія.

Відтік венитіоі крові відбувається головним чином через верх­ню щитоподібну вену, яка впадає в -загальну яремну вену.

Лімфатична система гортані складається з двох відділів, гра­ницею між ними є голосові складки. Верхній відділ, розвинутий біль­ше, відтік лімфи з нього відбувається в шийні лімфовузли за ходом внутрішньої яремної вени. з нижнього - у вузли вздовж внутрішньої яремної вени, попереду конічної зв'язки, передтрахеальної кліткови­ни шийного відділу трахеї. Верхній та нижній відділи лімфатичної системи а настом озують між собою через нечисленні судини голосо­вих складок.

Іннервація гортані. Чутлива і рухлива іннервація здійснюється двома гілками блукаючого нерву - верхнім і нижнім гортанними нер­вами. Симпатичну іннервацію гортань отримує від верхнього шийно­го і зірчастого симпатичних вузлів. Парасимпа­тична інервація гортані здійснюється за рахунок блукаючого нерва.

Верхньогортанний нерв починається від блукаючого нерва на рівні поперечних відростків двох перших ший­них хребців. Він ділиться на внутрішню (чутливу) І зовнішню (рух­ливу) гілки. Внутрішня гілка більш потужна, проходить через щито-під'язикову мембрану (разом з верхньогортанною артерією і веною) і іннервує всю слизову оболонку вестибулярного і середнього відділів гортані. Зовнішня гілка є руховим нервом і іннервує лише один з внутрішніх м'язів гортані – перснещитоподібний, а також дає гілочку до нижнього констриктора глотки.

Нимсній гортанний нерв (кінцева гілка зворотнього) є змішаним, однак головна його функція рухова. Зворотний нерв проходить в стов­бурі блукаючого. Правий відділяється від нього на рівні підключич­ної артерії, огинає її і йде вверх по боковій стінці трахеї. Лівий відхо­дить на рівні дуги аорти, спереду огинає її і, направляючись вверх. йде між трахеєю і стравоходом. На рівні нижнього краю перснеподіб­ного хряща зворотні нерви проникають в порожнину гортані (стаючи нижні.огортанннми) і іннервують всі внутрішні м'язи гортані, за ви­нятком переднього нерснещиіогіолібного,

Сучасні дослідження свідчать проте, що гортанні нерви побудо­вані значно складніше, ніж це уявлялось раніше. Вивчення моторної іннернації гортані показало, то одні м'язи іннервуються тільки ниж­нім гортанним нервом, інші - тільки верхнім, а треті - і верхнім і ниж­нім гортанними нервами водночас. Існує зв'язок нижніх і верхніх гор­танних нервів.

Важливе значення має та обставина, шо лівий зворотний нерв на своєму шляху контактує з аортою, стравоходом, лівим головним брон­хом. трахеєю, лімфатичними вузлами, перикардом, середостінням. При патології перерахованих анатомічних утворень може порушуватися функція зворотного нерва - рухові розлади гортані нерідко вказують на захворювання органів шиї або середостіння,

Фізіологія гортані

Гортань виконує три основні функції: дихальну, розділювально-захисну і голосоутворюючу (фонаторну).

Дихальна функція. Надходження повітря в нижні дихальні шля­хи регулюється розширенням і звуженням голосової щілини за допо­могою нервово-м'язового апарату гортані.

Дихання відбувається рефлекторно, до певного ступеня воно під­порядковане волі людини: його можна затримати, можна дихати час­тіше або повільніше.

Адекватним подразником рецепторів слизивої оболонки гортані є повітря, що проходить через гортань під час вдиху і видиху. Рефлек­торні центри, то відповідають за акти дихання і фонації, знаходяться в ядрах довгастого мозку, а коркові - в третій лобній звивині. Подраз­нення високочутливих рефлексогенних зон гортані може призвести до зупинки дихання. Вищезгадане свідчить про те, то гортань не с простою механічною трубкою, через яку проходить повітря, а вона бере активну участь в дихальній функції.

Розділювально-захисна функція здійснюється завдяки прикрит­тю надгортанником входу в гортань, змиканню несправжніх і справжніх голосових складок, зігріванню і зволоженню повітря, яке вдихається, кашлевому рефлеку при попаданні невеликих сторонніх тіл в гортань.

Функція голосоутворення здійснюється, коли голосові складки зна­ходяться в фонаторному (зімкнутому) положенні. Висота голосу зале­жить від частоти коливань голосових складок їхньої довжини. Сила го­лосу зв'язана з тиском повітря, що видихається і амплітудою коли­вань голосових складок.

Утворення звуку відбувається на видиху внаслідок змикання го­лосових складок. Голосові складки ритмічно коливаються завдяки го­лосовим м'язам, які скорочуються внаслідок імпульсів, що надходять з центрів головного мозку. Ритмічно скорочуючись, голо­сові складки надають повітряному струменю коливальний характер.

У гортані утворюється основний звук, мова формується в над­ставній трубі внаслідок артикуляційних рухів губ, м'якого піднебін­ня, язика, нижньої щелепи.

Тембр (забарвлення голосу) формується за рахунок призвуків, які утворюються в резонаторах.

Існують міоеластична і нейрохронаксична теорії голос оутворення.

Порушення дихальної функції гортані носить назву диспноє. По­рушення захисно-розділювальної функції гортані призводить до дис­фагії. Порушення функції голос оутворення називають дисфонією, а крайній її ступінь (втрата голосу) - афонією.

Методи дослідження гортані

В кліничній ларингології використовуються різноманітні методи до­слідження, які можна поділити на візуальні, функціональні і додаткові

Велике значення придається вивченню скарг, анамнезу, даниим пальпації. При огляді визначають зовнішній стан поверхні і конфігу­рації шиї. Після цього проводять пальпацію гортані, її хрящів (перс­неподібного і щитоподібного), визначають "хруст хрящів" гортані шля­хом зміщення її в сторони. В нормі гортань безболісна, пасивно рухо­ма вправо і вліво. Після цього пальпуються регіонарні лімфатичні вуз­ли гортані: підщелепні, глибокі шийні, задні шийні, преларингеальні, претрахеальні, паратрахеальні. а також лімфовузли в над- і підклю­чичних ямках.

Задні шийні лімфатичні вузли пальпують двома руками відразу з обох боків під заднім краєм грудинно-ключично-сосцеподібного м'я­за кінчиками пальців згори вниз спереду назад.

Преларингеальні лімфатичні вузли пальпують кінчиками паль­ців рухами згори вниз і горизонтально в ділянці бокових відділів гор­тані.

Претрахсальні лімфовузли пальпують спереду і збоку віл трахеї в надгрудинній ямці легкими рухами фаланг пальців згори вниз.

Пальпація інших вищезазначених лімфовузлів описана в розділам. які присвячені методам дослідження носа і глотки.

До візуальних методів дослідження відносяться непряма і пряма ларингоскопія і мікроларингос копія.

Непряма (дзеркальна) ларингоскопія, гіпофарингоскопія.

Метод дослідження найбільш широко використовується в повсяк­денній практиці оториноларингологів. Виконується за допомогою гор­танного дзеркала діаметром 2-3 см. Пацієнт, який досліджується, ши­роко відкриває рот і висовує язик, лікар за допомогою серветки утри­мує між великим (згори) і 3-м пальцем (знизу) язик лівою рукою, а вказівним пальцем дещо припіднімає доверху верхню губу. В праву руку беруть дзеркало, як ручку для письма, трьома першими пальця­ми, заздалегідь підігрів його дзеркальну поверхню над полум'ям спиртовки (перевіривши ступінь нагріву дотиком до шкіри тильної части­ни кисті руки). Хворий за командою лікаря протяжне вимовляє звук "Е-е-е". В той момент, коли м'яке піднебіння і язичок відсунуться дозаду і доверху, лікар ніжно прикладає до них гортанне дзеркальце під кутом 45 градусів до горизонталі. Нижній край дзеркала знаходиться біля кінчика язичка. Дихання під час дослідження по­винно бути вільним. Злегка змінюючи площину дзеркала, можна пов­ністю оглянути гортань і гортаноглотку. Передні відділи гортані (надгортанник, комісура, передня стінка гортані) відбивають­ся в верхньому відділі дзеркала: задні відділи гортані (ділянка черпа­ків, міжчерпакоподібний простір) відбиваються в нижній частині дзер­кала.

Анатомічні утворення гортані і гортаноглотки відображені у гортанному дзеркалі: корінь язика, з розташованим на ньому язиковим мигдаликом, валекули, надгортанник у вигляді пелюстки, справжні голосові складки, комісура місце, де схо­дяться ці зв'язки; над справжніми голосовими зв'язками розташовані несправжні (шлуночкові) складки, черпаки. Між справжніми і несправжніми голосовими складками розташовуються морганієві шлуночки, За межами гортані, латеральніше черпако-надгортанних складок доступні для спостереження грушоподіб­ні синуси гортаноглотки. Інколи в дзеркалі з'являється вся карти­на гортані одночасно.

В той час, як у більшості осіб непряма ларингоскопія вдається легко, у деяких зустрічаються ті або інші труднощі. Необхідно попе­редити хворого, щоб він під час ларингоскопії "не напружував горла" і дихав вільно,Значні труд­нощі виникають інколи гтри гіперестезії глотки, яка зу­стрічається при гострих і хронічних фарингітах у людей, що палять тютюн, у невропатів; бувають випад­ки. коли тільки при відкри­ванні ротової" порожнини виникає нудотний або на­віть блювотний рефлекс; частіше ие буває у дітей. Нерідко такий рефлекс бу­ває результатом самонавію­вання (аутосугестія), і якщо лікар переконає хворого, шо на нудотні рефлекси не треба звертати уваги, вони часто зникають.

Якщо хворий зробить декілька глибоких дихаль­них рухів носом або декіль­ка ковтків холодної води, то чутливість слизової обо­лонки нерідко знижується. У випадку, коли ці засоби не допомагають, необхідно робити аплікаційну анесте­зію 3% розчином дикаіну.

Нерідко у пораненого або хворого при ларинго­скопії виникають труднощі у висовуванні язика. Це бу­ває при пораненнях щелеп. язика, при глоситах, флег­монах дна порожнини рота і т.д. В таких випадках по­трібно притискати язик до дна порожнини рота шпа­телем і після нього вволи­ти гортанне дзеркало.

Пряма ларингоскопія.

У випадку, коли резульїати дзеркальної ларингоскопії не задовільняють лікаря, прово­диться пряма ларингоскопія, яка дозволяє безпосер.едньо оглянути гортань і виконува­ти маніпуляції інструментами, Для дослідження, застосову­ється ларингоскоп . У випадках, коли не виключа­ється необхідність дослідження нижніх дихальних шляхів або стравоходу, доцільно ви­користовувати трахеобронхоезофагоскоп.

І) огляд гортані у дітей молодшого віку і дорослих, якщо не вда­ється непряма ларингоскопія

2) тривалі ендоларингеальні втручання не можуть бути виконані при непрямій ларингоскопії

3) інтубація трахеї

Метрики виконання прямої ларингоскопії. Дослідження Вико­нують по можливості натше. У дорослих, як правило, застосовується місцева аплікаційна анестезія, у дітей раннього віку ларингоскопію часто проводять без анестезії. Положення хворого сидячи або лежачи на спині.

Сидяче полиження. Хворого садовлять на низький стілець, ді­тей - на коліна помічника. Маленьких дітей при будь-якому положен­ні заздалегідь, щільно завертають, в простирадло. Нижня частина ту­лубу повинна бути відсунута назад, верхня - трохи нахилена вперед: голова злегка відкинута назад. У дорослих помічник рсгулюс поло­ження голови і.тулубу хворого, стаючи за його спиною. У дітей не робить помічник, «а колінах якого знаходиться дитина. Лікар, який виконує маніпуляцію, знаходиться перед хворим.

Хворого кладуть на стіл, без подушки, ру­ки витягнуті вздовж тулуба. Голова, злегка відкинута назад, знаходить­ся оіля краю стола (не звисаючи ) утримується помічником. Лікар, який виконує маніпуляцію, знаходиться позаду голови хворого.

Техніка дослідження. Хворий утримує правою рукою, обвернутий марлевою серветкою. кінчик висунутого з роту язика. Як правило, шпатель ларингоскопа вво­диться по середній лінії. Під контро­лем зору він поволі при незначному тиску просувається вздовж кореня язика до появи язикової поверхні або краго надгортанника. Після цього кі­нець шпателя припіднімають, водно­час просувають його дорсальне (на І см) і нахиляють вниз. Внаслідок цього надгортанник наближається до кореня язика, спостерігається ділян­ка черпаків (симетричні горбики в задньому відділі входу в гортань). Лі­кар, посилюючи тиск на надгортан­ник. придавлює його до кореня язи­ка. придає шпателю прямовисний на­прямок, завдяки чому ліквідується прямий кут, утворений горизонталь­ним рівнем порожнини рота і верти­кальним положенням порожнини гортані. В полі зору встановлюється задня стінка гортані, несправжні і справжні голосові зв'язки. Звичайно гірше оглядається передня комісура. Вона стає видимою краще, якщо ру­кою з боку шиї віддавити дорсальне щитоподібний хрящ.

Пряма мікраларингоскоігія. Виконується при звичайній прямій ла­рингоскопії з використанням бінокулярного хірургічного мікроскопа,

Пряму ларингоскопію можна доповнити оптичною шляхом вве­дення через ларингоскоп оптичних ендоскопів.

Флюоресцентна мікрстарингі.іскопія виконується після введен­ня в організм флюорохромів, зокрема, флюоресцеіну натрію, який по-різному поглинається тканинами гортані- Для спостереження люмінісценціі флюоресцеіну використовують синій світофільтр. За да­ною методикою дослідження більш інтенсивно і чітко визначасться розмір, форма судин, їх атипія.

Фіброчаршіліскппія. Завдяки рухливості гнучкого кінця фіброскопа стають доступними для огляду усі відділи гортані. Маніпуляцію прово­дять під місцевою анестечією. Фібрсларингоскопія дозволяє провести прицільну біопсію та виконати єн до фотографію гортані,

Функціональні дослідження гортані. Існує ряд спеціальних мето­ді в дослідження функціонального стану гортані

Важливе місце в дослідженні гортані займає лариншстробоскія, що грунтусться на двох фізіологічних законах: затримка зображення на сітківці протягом 0.2 секунд після його зникнення і властивості зоро­вого аналізатора "зливати" окремі зображення в єдиний рухомий образ. Метод базується на огляді гортані в переривчастому освітленні, що до­зволяє бачити окремі коливання голосових складок. За допомогою ларингостробоскопії можна визначити амплітуду, рівномірність, синхрон­ність коливань голосових складок.

Рентгенодіагностика займає особливе місце серед методів до­слідження гортані, В оториноларингологічній практиці широко вико­ристовують оглядову рентгенографію, контрастування, звичайну і комп'ютерну томографію. артеріографію.

До сучасних методів дослідження відносять ультразвукове ска­нування. ядерно-магнітно-редонансне дослідження тощо.

Анатомія, фізіологія, методи дослідження трахеї і головних бронхів

Анатомія, фізіологія трахеї

Трахея є продовженням гортані донизу і являє собою довгу ци­ліндричну трубку, трохи сплюснуту ззаду наперед. У дорослої лю­дини вона починається на рівні хряща, який розташований між VI і VII шийними хребцями. На рівні V грудного хребця вона ділиться на правий і лівий головні бронхи. У новонародженого трахея почи­нається на рівні С -С... і закінчується розгалуженням на головні брон­хи на рівні Т. Місце розподілу трахеї на бронхи, де вона утворює розвилку, називається біфуркацією. З внутрішньої сторони вона яв­ляє собою виступ півмісяцевої форми, шо вдасться в порожнину тра­хеї - шпора трахеї, яка є важливим орієнтиром при проведенні тра­хеобронхоскопії. Вікові особливості довжини і діаметра трахеї

Трахея складається з16-20 гіалінових хрящових півкілець. Висота хрящів 2-5 мм. товщина - біля 1 мм. Самий високий серед хрящів трахеї - перший (11-13 мм). Нижнє п і вк іл ьце знаходиться на біфуркації віддає від себе відростки для бронхів. В окремих випадках сусідні кільця трахеї можуть зростатися між собою на всьому протязі або частково. Хрящі з'єднуються кільцевидними сполучно-тканними зв'язками, які переходять в перетинчасту частину (задню стінку) трахеї. Висота кільцеподібних зв'я­зок 1.5-3 мм.

Перетинчаста частина трахеї займає приблизно одну третину всього її кола. Вона має виражені пучки. М'язо­ві волокна йдуть в поперечному напрямку по відношенню до трахеї. Така будова трахеї забезпечує її можливість переміщення в сторони, зміни розмірів свого просвіту і довжини.

Слизова оболонка трахеї є продовженням слизової оболонки гор­тані. Вона вкрита миготливим епітелієм, В підслизовому шарі знахо­диться еластична тканина і велика кількість слизових і серозних залоз, вивідні протоки яких відкриваються на поверхні слизової оболонки.

Топографія трахеї, відношення її до сусідніх органів і анатоміч­них утворень.

Трахея поступово віддаляється від передньої поверхні шиї. В місці переходу гортані в трахею вона відстає від неї на 1.5-2 см, а на рівні яремної вирізки груднини ця відстань приблизно 4 см

Розрізняють шийний і грудний відділи трахеї (межа між ними розташова на рівнв Т..-Т) . Шийний відділі складається з 6-8 кілець і зна­ходиться між перснеподібним хрящом і вирізкою фуднини. Груднин відділ відповідає відстані між вирізкою грудини і V грудним хребцем.

Шийний відділ трахеї закритий спереду грудинно-під'язиковим і груди нно-шито подібним м'язами, поверхневою і серединною фасціями шиї, а на рівні 2-4 кілець - перешийком щитоподібної залози. Ін­коли він покриває не тільки верхні відділи трахеї, але і перснеподіб­ний хрящ. Нижче від перешийка щитоподібної залози спереду трахеї знаходиться клітковинний простір, в якому знаходяться кровоносні судини, венозне сплетіння і лімфатичні вузли. В деяких випадках пірамідальний відросток щито­подібної залози простягається до вирізки щитоподібного хряща або навіть до тіла під'язикової кістки. Бокові поверхні щитоподібної за­лози прилягають до бокових стінок верхнього відділу трахеї; дозаду вони простягаються до стравоходу і дотикаються і боків судинно-нервового пучка шиї (загальна сонна артерія, блукаючий нерв. внут­рішня яремна вена

До верхніх кілець трахеї примикає нижня щитоподібна артерія (гілка підключичної артерії), яка направляється вверх з задньої по­верхні щитоподібної" залози. Приблизно на висоті переходу шийного відділу трахеї в грудний розміщені нижні щитоподібні вени (а в де­яких випадках і ліва безіменна вена). На передній поверхні трахеї, нижче перешийка щцитоподібноїз алози утворюють сплетіння, в яке впада-ють нижні гортанні вени.

До передньої поверхні трахеї прилягає тимус. Ця залоза опуска­ється по трахеї з V! по XI кільце. Нижче Х кільця і до біфуркації тра­хея дотикається до задньої поверхні дуги аорти, яка розміщена в лі­вому трахео-бронхіальному куті.

Ззаду трахея рихло зв'язана з передньою поверхнею шийної час­тини стравоходу. В заглибленні між ними розміщені -зворотні нерви, що ідуть спільно з правою і лівою нижньогортанними артеріями.

Анатомія, фізіологія головних бронхів

Правий бронх відходить від трахеї під кутом 15-20 градусів по відношенню до серединної площини, лівий - біля 45-60 градусів. Кут, утворенний двома головними бронхами, складає 60-70 градусів.

Будова стінок бронхів нагадує будову стінок трахеї. Правий го­ловний бронх є немов би її продовженням, він утворений 6-8 півкіль­цями, довжина його 2-3 см. діаметр 10-16 мм. Лівий головний бронх довжиною 4,5-5.5 см, має менший діаметр (9-14 мм) ніж правий. Ві­кові особливості довжини і діаметру бронхів надані в таблицях 4 і 5.

Слизова оболонка бронхів є продовженням слизової оболонки трахеї і складається з циліндричного миготливого епітелію, війки якого рухають слиз по напрямку до трахеї. В підепітеліальному шарі закла­дена еластична тканина, що утворює 2-3 шари. які розташовуються поздовжньо і циркулярне. Циркулярні шари спостерігаються значно частіше.

Роботами С.А-РеЙнберга встановлено, шо бронхіальне дерево володіє рухами, схожими на перистальтичні, однак перистальтики в брон­хах немає; функція гладкої мускулатури бронхів пов'язана з дихан­ням (за Цигельником). Коли людина вдихає - бронх подовжується і розширюється, а коли видихає - вкорочується і звужується.

В самоочищенні трахеї і бронхів значна роль належить миготли­вому епітелію,

І ннериіщія бронхів здійснюється за рахунок легеневих нервові сплетінь, що утворюються блукаючими і симпатичними нервами.

Методи дослідження трахеї і бронхів

Одним з основних методів дослідження трахеобронхіального дерева є трахеобронхоскопія - ендоскопічне дослідження просвіту слизової оболонки грахеї і бронхів.

В належності від шляху введення трубки розрізняють верхню пероральну, нижню трахеобронхоскопію, яка виконується через трахеотомічний отвір.

В теперішній час виконують трахеобронхоскопію за допомогою порожнистих металевих трубок (ригідну) і фібробронхоскипії,. основану на використанні гнучкого, малокаліберного бронхоскопа, в якг вмонтовані саітловод. оптична система і канал для гнучких біопсії них інструментів.

Трахеобронхоскопію виконують в сидячому або лежачому полі женні хворого. Обстежуваний може лежати на спині, животі, правому або лівому боці. Проводить місцеве (при маніпуляції в сидячому положенні) або загальне знеболення.

Існують різноманітні види тр ахео -бр о нхо езофагоскопів:

Оптичний бронхоскоп являє собою довгу трубку з системою ліній на її дистальному кінціє освітлювач з електролампочкою і об'єктні, а на проксимальному - окуляр.

Волоконний бронхоскоп має перевагу перед оптичним завдяки його гнучкості, потужному освітленню, можливістю виконувати діагностичні і лікувальні маніпуляції через біопсійний канал. Його можна вводити через тубус дихального бронхоскопа, інтубаційну трубку

Дихальний бронхоскоп складається з держака, бронхоскопічни тубусів, освітлювальної системи, приладів для штучної вентиляції легенів і допоміжних інструментів (біопсійні щипці, пульверизатор).

В залежності від поставлених задач трахеобронхоскопія може бути діагностичною і лікувильноюі.

Рентгенодіагностика. З метою визначення патологічних змін трахеобронхіального дерева широко використовують оглядову, контрастну рентгенографію, томографію, у тому числі ком'ютерну, МРТ.