17.2.2. Образование желчных камней

Подпеченочные желтухи нередко связаны с образованием камней с локализацией чаще все-

Глава 17 / патофизиология печени

595

го в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже -в печеночном желчном протоке (печеночный холелитиаз) и общем желчном протоке (холе-дохолитиаз). Желтуха возникает при миграции камней из желчного пузыря в желчный проток с обтурацией камнем общего желчного или пе­ченочного протока. Возможна закупорка пузыр­ного протока с появлением водянки или эмпие­мы пузыря, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного пери­тонита и образованием пузырно-кишечных и холедоходуоденального свищей. Холедохолити-аз всегда проявляется печеночной коликой и подпеченочной желтухой, и практически всегда, если он не устраняется, возникает восходящий холангит с возможным переходом в сепсис.

Чаще образуются холестериновые камни, главный составной компонент которых - холес­терин (в 50-99%). Они могут быть чистыми или смешанными (содержат около 70% холестери­на), где в различных соотношениях содержатся такие компоненты, как карбонат, фосфат, били-рубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды. По данным кристаллографии, холестерин в желчных кам­нях находится в форме моногидрата и в безвод­ной форме. Смешанные холестериново-пигмент-но-известковые камни в желчном пузыре, как правило, встречаются в большом количестве и часто отшлифовываются вследствие взаимного трения. Предрасполагают к образованию холес­териновых камней прежде всего женский пол (у женщин в возрасте до 50 лет желчные камни встречаются в два раза чаще, чем у мужчин) и ожирение, являясь фактором риска у женщин моложе 50 лет. Играет роль и характер пита­ния: несбалансированное высококалорийное, с избыточным содержанием животных жиров, бо­гатое холестерином, очищенными углеводами, с низким содержанием пищевой клетчатки. Од­нако у больных с ожирением малокалорийное питание (2100 ккал/сут и ниже) и длительные периоды голода также могут приводить к обра­зованию камней желчного пузыря. Нередко кам-необразование связывают с гиподинамией и бо­лее длительным прохождением пищи по желу­дочно-кишечному тракту. Кроме того, важными факторами риска возникновения желчных кам­ней являются гиперлипидемия с низким уров­нем липопротеидов высокой плотности и высо­ким уровнем триглицеридов, а также такие за­болевания, как сахарный диабет, гипотиреоз,

циррозы печени (до 30% пациентов имеют желч­ные камни), болезнь Крона, резекция тонкой кишки, беременность, прием некоторых лекар­ственных препаратов (эстрогены, оральные кон­трацептивы, клофибрат, октреотид - лечение акромегалии). К факторам, повышающим час­тоту камнеобразования, относится и семейная предрасположенность.

РежеР~встречаются билирубино-известковые и пигментные камни. Билирубино-известковые камни (черного цвета) состоят из билирубината кальция и содержат меньше 30% холестерина. Возникают они чаще при хроническом гемоли­зе, например при анемии - врожденной микро-сфероцитарной или серповидноклеточной, при искусственных сердечных клапанах и протезах, всех формах цирроза печени, особенно алкоголь­ном. К образованию же пигментных камней предрасполагают инфекции билиарного тракта, аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Пигментные камни, содержащие белко­вую основу, известь и примесь меди, имеют чер­но-зеленый цвет. Мягкими же коричневыми камнями являются пигментные желчные кам­ни, которые также состоят из билирубината каль­ция и, кроме того, из пальмитата и стеарата каль­ция и холестерина. Встречаются они крайне ред­ко, преимущественно во внутрипеченочных желч­ных протоках при хроническом склерозирующем холангите и билиарных инвазиях: описторхозе, клонорхозе, лямблиозе, аскаридозе и др. Край­не редко в желчном пузыре обнаруживаются камни, состоящие из карбоната кальция и фос­фора. Редко встречаются и чистые известковые камни - белые, твердые, бугристые, образующи­еся в результате воспалительных изменений и пропитывания известью клеточных обломков и белковых масс. Они, как правило, мелкие и мо­гут мигрировать в желчные протоки.

Холестерин, как известно, не растворяется в воде, однако в желчи благодаря фосфолипидам (лецитину) и желчным кислотам он сохраняет­ся в растворимом состоянии в виде макромоле-кулярных агрегатов, называемых смешанными мицеллами. Смешанные мицеллы способны удер­живать холестерин в термодинамическом ста­бильном состоянии, которое оценивается низким индексом насыщения холестерина. Рассчитыва­ется индекс из молярного соотношения холесте­рина, желчных кислот и фосфолипидов. Концен­трация холестерина в желчи, по мнению ряда авторов, не зависит от его уровня в сыворотке

596