Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение Органические нитраты

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следующим образом:

1. Расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление – снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижаются работа сердца и его потребность в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряженность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия (сужение сосудистой стенки окружающими или близлежащими тканями с нарушением или полным прекращением кровотока в сосуде ниже места компрессии) коронарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

2. Расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление – снижаются постнагрузка на сердце, работа сердца, потребность сердца в кислороде. Однако, снижение артериального давления полезно лишь до определенной степени, т.к. при снижении артериального давления уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

3. Расширяет крупные коронарные сосуды и улучшает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кислорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды, которые соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90% определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

Помимо стенокардии нитроглицерин применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

При систематическом применении нитроглицерина к нему быстро развивается привыкание.

К побочным действиям нитроглицерина относятся: гиперемия лица, шеи, ощущение жара, пульсирующая головная боль, иногда очень сильная, тахикрадия, головокружение, шум в ушах, ортостатическая гипотензия. Нельзя резко прекращать прием нитроглицерина из-за возможности развития синдрома отмены (усиление приступов стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда).

Противопоказания: шок, коллапс, артериальная гипотензия, острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, токсический отек легких, повышение внутричерепного давления (в т.ч. при геморрагическом инсульте, после недавно перенесенной травмы головы), закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, повышенная чувствительность к нитратам.

При передозировке – сосудистый коллапс, обморок.

Для купирования приступов стенокардии применяются следующие препараты нитроглицерина (сублингвально):

• капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина (содержат 0,0005 или 0,001 г. нитроглицерина)

• таблетки нитроглицерина по 0,0005 г.

• дозированный спрей (1 доза - 0,0004 г. нитроглицерина)

• 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на кусок сахара)

при сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости и оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1-2 мин и длится около 30 мин; при приеме внутрь данные препараты малоэффективны, т.к. у нитроглицерина крайне низкая биодоступность.

Кроме того, следует сказать о такой лекарственной форме нитроглицерина, как раствор для внутривенного применения (перлинганит, нитрожект). Используется только в условиях палаты интенсивного наблюдения для купирования ангинозного статуса у больных с острым инфарктом миокарда.

Для предупреждения (профилактики) приступов стенокардии применяют пролонгированные лекарственные формы нитроглицерина.

Кроме того, пролонгированные лекарственные формы нитроглицерина широко применяют при хронической сердечной недостаточности.

Таблетки или капсулы с полимерными носителями (с включением нитроглицерина в микрокапсулы, гранулы) предназначены для перорального применения. Эффект развивается постепенно и сохраняется обычно в течение нескольких часов.

По действию эти препараты в основном сходны между собой, и выбор того или другого определяется содержанием в нем нитроглицерина, некоторыми различиями в быстроте наступления и длительности эффекта, индивидуальной переносимостью.

ПРЕПАРАТЫ:

Таблетки нитрогранулонга (Таbulettae Nitrogranulongi).

Нитрогранулонг представляет собой микрогранулы, содержащие в 100 г нитроглицерина 8 г, этилцеллюлозы 24,4 г, ацетилфталатцеллюлозы 40,8 г и другие вещества до общей массы 100 г. Из микрогранул готовят таблетки, покрытые оболочкой (белого цвета), с содержанием в одной таблетке 0,0029 или 0,0052 г нитроглицерина (Таbulettае Nitrogranulongi 0,0029 еt 0,0052 оbductaе).

Наличие в таблетках нитрогранулонга полимерных соединений и покрытие оболочкой, создают условия для относительно медленного высвобождения нитроглицерина и его продленного действия. Препарат предназначен для приема внутрь.

Применяют для предупреждения приступов стенокардии. Принимают внутрь перед едой; проглатывают, не разжевывая, запивая водой. Действие развивается в течение первого часа после приема и продолжается до 6 ч и более.

В легких случаях назначают по 2 таблетки по 0,0029 г (2,9 мг) 2-3 раза в течение суток; в более тяжелых случаях - по 1-2 таблетки по 0,0052 г (5,2 мг) 2 - 3 раза в сутки (не более 2 таблеток на прием и 6 таблеток в сутки).

Максимальная разовая доза при приеме таблеток по 2,9 мг составляет 11,6 мг, т. е. 4 таблетки, суточная доза - 12 таблеток (34,8 мг).

Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для других препаратов нитроглицерина (таблетки, капсулы).

Форма выпуска: таблетки по 0,0029 и 0,0052 г (2,9 и 5,2 мг) в стеклянных банках по 50 штук. Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте при комнатной температуре.

Тринитролонг (Trinitrolong).

Отечественный препарат, выпускается в виде полимерных пленок, овальной формы, содержащих 0,001 г (1 мг) нитроглицерина, окрашенных в зеленый цвет, или 0,002 г (2 мг) нитроглицерина, окрашеных с одной стороны в белый цвет, а с другой - в светло-зеленый.

Применяют в качестве пролонгированного препарата нитроглицерина как для профилактики, так и для купирования приступов стенокардии. Включение нитроглицерина в пленку из биорастворимого полимера обеспечивает быстрое наступление эффекта (через 1-2 мин) и пролонгированное действие (до 34 ч).

Препарат особенно удобен для применения у больных с частыми приступами стенокардии напряжения. Применяют пластинки тринитролонга путем аппликации на слизистую оболочку полости рта. Предварительно определяют однократную индивидуальную дозу, которая зависит от скорости рассасывания пластинки. С этой целью, на слизистую оболочку полости рта, например в области верхней десны над клыками или малыми коренными зубами, врач наклеивает полимерную пластинку - носитель - без нитроглицерина, определяет время ее полного рассасывания, затем выбирает пластинку с соответствующим количеством (0,001 или 0,002 г) нитроглицерина, обеспечивающим непрерывный и оптимальный терапевтический эффект за период полного рассасывания пластинки. Избранный вариант пластинки с соответствующей дозой нитроглицерина 0,001 г (на 1-1,5 ч рассасывания) или 0,002 г (на 2-3 ч рассасывания) в дальнейшем больной применяет самостоятельно, наклеивая ее на десну и прижимая пальцем. Выраженность и продолжительность действия неодинаковы у разных больных. Для ускорения наступления эффекта больной может языком "полизывать" пластинку. Если необходимо прекратить действие препарата, пластинку удаляют. Пластинки рекомендуется наносить на слизистую оболочку после еды.

Форма выпуска: в упаковке по 10 и 50 пластинок.

Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте вдали от огня. Разработана также лекарственная форма тринитролонга для приема внутрь в капсулах с содержанием 3,6 или 12 мг нитроглицерина в капсуле. Капсулы проглатывают, не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Принимают 3-4 раза в день. Максимальная разовая доза - 12 мг, максимальная суточная - З6 мг.

По механизму действия сходен с нитрогранулонгом.

Сустак (Sustac).

Микрокапсулированная лекарственная форма нитроглицерина пролонгированного действия в виде таблеток, содержащих по 2,6 мг нитроглицерина (сустак-мите) или 6,4 мг нитроглицерина (сустак-форте).

Таблетки содержат микрокапсулы с нитроглицерином, часть которых быстро распадается при приеме внутрь и дает эффект примерно через 10 мин, а другая - часто распадается постепенно и действует в течение нескольких часов.

Применяют для предупреждении приступов стенокардии при хронической коронарной недостаточности. Назначают внутрь; проглатывают, не разжевывая и не разламывая таблетки; запивают небольшим количеством воды.

Необходим индивидуальный подбор доз. Имеются данные, что после того как заканчивается положительный эффект от разовой дозы, может наступить "эффект последействия" с ухудшением показателей гемодинамики. Поэтому вместо 2-разового приема сустак-мите стали назначать 3 - 4 раза в сутки. В связи с недостаточной эффективностью таблеток сустак-мите в последнее время пользуются преимущественно (особенно при более тяжелых формах стенокардии) таблетками сустак-форте (по 6,4 мг нитроглицерина), индивидуально подбирая дозы и частоту приема. При применении таблеток сустака, так же как и других препаратов нитроглицерина, возможны головная боль, понижение АД (особенно в вертикальном положении), ощущение жара. Противопоказания такие же, как для нитроглицерина.

Форма выпуска: во флаконах по 25 таблеток.

Хранение: список Б. В сухом, прохладном месте.

Сустонит (Sustonit)

Таблетки, содержащие по 2,6; 6,5 или 15 мг нитроглицерина. По составу и действию близок к сустаку, но уступает последнему по активности и должен применяться в больших дозах.

Производится в Польше.

Нитронг (Nitrong).

Микрокапсулированная лекарственная форма нитроглицерина пролонгированного действия в виде таблеток, содержащих по 2,6 или 6,5 мг нитроглицерина.

Действует несколько более длительно (на 2-3 ч), чем сустак. Действие наступает в течение первого часа, максимальный эффект - через 3-4 ч.

Применяют, как и сустак, для профилактики приступов стенокардии при хронической ИБС. Назначают внутрь перед едой. Таблетку проглатывают, запивая небольшим количеством воды. Принимают обычно по 1-2 таблетки на прием 2-3 раза в сутки. Максимальная разовая доза - не более 2 таблеток по 6,5 мг или 5 таблеток по 2,6 мг; максимальная суточная доза не более 6 таблеток по 6,5 мг.

Побочные явления и противопоказания такие же, как для сустака и других препаратов нитроглицерина. Форма выпуска: во флаконах по 50 и 100 таблеток.

Хранение: список Б.

Нитро-мак ретард (Nitrо-Мас retard).

Капсулы, содержащие микрокапсулированные гранулы с нитроглицерином. Содержание нитроглицерина в одной капсуле составляет 2,5 или 5 мг. Нитроглицерин постепенно высвобождается из капсулы и обеспечивает пролонгированный эффект (до 8-12 ч). Показания и противопоказания такие же, как для нитрогранулонга, сустака, нитронга. Форма выпуска: во флаконах по 50 капсул.

Сустабуккал (Sustаbuccal).

Защечные (буккальные) таблетки, содержащие по 0,002 или 0,005 г (2 или 5 мг) нитроглицерина. Таблетку помещают на слизистую оболочку полости рта за щекой и держат, не проглатывая, до полного рассасывания. Действие проявляется через 3-5 мин и продолжается 3-6 ч. Дозу подбирают индивидуально, обычно принимают по 1 таблетке, содержащей 2 мг, 3 раза в день. Показания и противопоказания такие же, как для других пролонгированных препаратов нитроглицерина. Форма выпуска: таблетки в упаковке по 30 штук.

Производится в Югославии.

Мазь "Нитро" 2 % (Unguentum "Nitrо" 2 %).

Мазь содержит в 1 г 20 мг нитроглицерина (для накожного применения). Мазевая основа (парафин, цетанол, оксипропилцеллюлоза, вазелин) способствует всасыванию нитроглицерина кожей. Мазь можно наносить на разные участки кожи (чаще в области сердца, предплечья и др.). Дозу подбирают индивидуально, выдавливая из тубы стерженек мази разной длины, отмериваемой прилагаемой линейкой (от 0,5 до 5 см). После нанесения мази, участок кожи накрывают непромокаемой бумагой, закрепляют повязкой. Эффект, характерный для действия нитратов, наступает обычно через 30 - 40 мин и длится около 2-5 ч. Мазь относится к препаратам нитратов пролонгированного действия и обычно назначается как дополнительное средство в сочетании с перорально применяемыми нитратами для профилактики приступов стенокардии. Дозу и частоту нанесения мази следует устанавливать индивидуально; учитывая значительные колебания во всасываемости нитроглицерина из мази у разных больных, а также у одного и того же больного в зависимости от окружающей температуры, температуры и влажности кожи и других факторов.

Форма выпуска: в тубах, содержащих по 45 г мази.

Аналогичные мази выпускаются за рубежом под названиями: "Миовин" (Муоvin), "Нитрол" (Unguentum "Nitrol"), "Нитробид" (Nitrobid) и др.

Нитродерм (Nitroderm).

Специальная трансдермальная система - пластырь, содержащий нитроглицерин (50 мг в пластыре). При нанесении на кожу обеспечивает длительное поступление нитроглицерина в кровь (до 24 г), причем наибольшая концентрация наблюдается в первые 6 ч. Применяют в качестве антиангинального средства при стабильной и нестабильной стенокардии. Наносят в виде аппликации на кожу переднебоковой поверхности грудной клетки (слева) или на кожу левого предплечья по 25-50 мг.

Оптимальные условия применения (доза, частота аппликаций) устанавливают индивидуально. Близкие по действию трансдермальные системы (пластыри, диски) выпускаются также под названием «Нитродур», «Депонит», «Нитра-диск» и др.

Существуют еще несколько препаратов органических нитратов, но с более медленным и продолжительным эффектом, чем у нитроглицерина, например,

Нитросорбид (изосорбид динитрат, изомак-ретард, изокет, изодинит и др.; выпускается в виде таблеток для перорального применения по 5, 10, 20 мг). Начало действия - через 30-50 минут, эффект длится до 4-6 часов. Данный препарат используется только для предупреждения приступов стенокардии.

Существуют и другие лекарственные формы данного препарата: растворы для внутривенного введения (изокет или изодинит для инфузий), аэрозоли для ингаляций (изокет аэрозоль, изоМак спрей), трансдермальные формы (изокет мазь) и др.

При стенокардии с брадикардией, используют производное эфедрина - оксифедрин (ильдамен, миофедрин; таблетки по 0, 016). Препарат обладает частичной агонистической активностью по отношению к бета-1-рецепторам сердца, оказывает непосредственное коронарорасширяющее действие, повышает сократительную способность миокарда без избыточного увеличения потребности в кислороде. Другой подобный препарат нонахлазин, отечественного производства, выпускается в таблетках по 0, 03 - производное фенотиазина. Препарат обладает положительным инотропным эффектом и снижает тонус коронарных артерий.