ОТВЕТЫ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ БОЛЕЗНЯМ

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1

У больной острый аппендицит. Показана операция аппендэктомия в экстренном порядке, Причем в первой половине беременности можно оперировать из обычного разреза доступом по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бернея). У больной вторая половина беременности, когда лучше использовать полупоперечный разрез, производимый по кожной складке на 3-4 см выше передневерхней оси подвздошной кости. На 38-40 неделе делают поперечный разрез на 4-5 см ниже правого подреберья, идущий медиально несколько вверх. Положение больной на операционном столе предпочтительно с небольшим поворотом на левый бок. В послеоперационном периоде с целью снижения возбудимости беременной матки следует назначить миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин), витаминный комплекс. Большое значение для предупреждения выкидыша имеет психопрофилактическая подготовка больной до операции.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 2

У больного клиническая картина острого аппендицита, дизурия наблюдается при низкой локализации отростка рядом с мочевым пузырем. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой или острым циститом вполне достаточны приведенные в задаче данные.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 3

У больного имеется аппендикулярный инфильтрат. Поскольку признаки абсцедирования отсутствуют, больного следует лечить консервативно. Назначения: постельный режим, легкоусвояемое полужидкое питание, холод на живот, антибиотики. После стихания воспалительных явлений (нормализация температуры, показателей анализа крови), можно применять рассасывающую терапию: местно тепло и физиотерапевтические процедуры. Через 3-4 месяца после рассасывания инфильтрата больному рекомендуют в обязательном порядке явиться на плановую операцию аппендэктомию.

Ответ к задаче № 4

Диагноз: Прикрытая перфорация язвы желудка. До операции выставлен ошибочный диагноз, что в данном случае объясняется трудностью диагностики. Подобная диагностическая ошибка возможна: при отсутствии язвенного анамнеза, что характерно для «немой» язвы или острой язвы; при отсутствии объективных клинических признаков перфорации язвы (разлитого перитонита и свободного газа в брюшной полости), когда наличие желудочного содержимого в брюшной полости при лапоротомии является единственным признаком перфорации язвы. Во всех случаях, когда возникает необходимость дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перфоративной язвой, показана фиброгастродуоденоскопия, лапороскопия. В лечебных учреждениях, где отсутствуют условия для экстренной эндоскопии, в подобных случаях рекомендуется лапоротомия в правой подвздошной области. Обнаружив желудочное содержимое, необходимо выполнить верхнесрединную лапоротомию.

Ответ к задаче № 5

Самопроизвольно может вправиться омертвевшая часть ущемленного органа или петли кишки. Насильственное вправление может привести к разрыву ущемленного органа, вправлению содержимого грыжи вместе с ущемляющим кольцом. В подобных случаях показана экстренная лапороскопия. В лечебных учреждениях, где нет условий для лапороскопии, больной после насильственного или самопроизвольного вправления ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. При первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. В случае благополучного исхода после вправления нужно произвести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.

Ответ к задаче № 6

У больной можно предположить желчнокаменную болезнь, осложненную водянкой желчного пузыря. Показано ультразвуковое исследование, лапороскопия, при подтверждении диагноза - лапороскопическая холецистэктомия в плановом порядке.

Ответ к задаче №7

У больной острый панкреатит. Быстрое улучшение ее состояния после лечения говорит об отечной форме панкреатита. Следует продолжать консервативное лечение, которое направлено на обезболивание (блокада круглой связки печени, промедол, ненаркотические обезболивающие, спазмолитики), создание покоя железе (голод 5-7 дней, промывание желудка), подавление функции железы (гипотермия, сандостатин), дезинтоксикация (форсированный диурез путем внутривенного введения растворов электролитов, глюкозы, мочегонных, ингибиторы поджелудочной железы, гемодез), профилактика гнойных осложнений (антибиотики). После ликвидации острых явлений больная через 3-4 недели должна быть подвергнута тщательному клиническому обследованию. Необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и желчных путей, которые могут быть причиной развития острого панкреатита.

Ответ к задаче № 8

До операции можно было выполнить фиброгастродуоденоскопию, ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию, чрескожную транспеченочную холангиографию по ультразвуковым контролем. При обнаружении камня или стеноза большого дуоденального соска показана эндоскопическая сфинктеротомия.

Методы интраоперационной диагностики: осмотр и пальпация поджелудочной железы, манометрия желчных протоков и холангиография, трансдуоденальная ретроградная холангиопанкреатография.

Нередко причиной псевдоопухолевого панкреатита являются камни в области сфинктера Одди или панкреатического протока. Иногда причина кроется в рубцовом сужении сфинктера.

При наличии камней производят их удаление либо с помощью супрадуоденальной холедохотомии, либо трансдуоденальной сфинктеротомии, которая производиться и при рубцовом сужении сфинктера. После удаления камня или сфинктеротомии обязательна манометрия желчных путей. Если по каким-либо причинам осуществить сфинктеротомию или удаление камня не удается, допустима холедоходуоденостомия.

В послеоперационном периоде важным моментом является уменьшение давления в 12-перстной кишке, для чего в 12-перстную кишку через нос вводят резиновый зонд для декомпрессии. Послеоперационный период требует интенсивной терапии.